李　俊，廖美榮，王旺妃，甘麗美，王珍珍

·護(hù)理園地·

大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血38例臨床觀察及護(hù)理

李俊，廖美榮，王旺妃，甘麗美，王珍珍

大腸息肉；內(nèi)鏡；遲發(fā)性出血；臨床觀察；護(hù)理

大腸息肉是常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，內(nèi)鏡下切除是目前治療大腸息肉的主要方法，臨床應(yīng)用廣泛。但出血是主要的并發(fā)癥之一，包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，術(shù)中出血可于內(nèi)鏡下止血治療，但遲發(fā)性出血比較隱匿，如果不注意觀察和及時處理，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。遲發(fā)性出血是指在術(shù)后出現(xiàn)的出血，多發(fā)生于術(shù)后1～6 d，發(fā)生率約1%左右［1］。遲發(fā)性出血具有不可預(yù)見性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克而危及生命。為了預(yù)防和減少大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后的遲發(fā)性出血的發(fā)生，本研究對38例大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床觀察及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　病例資料

2010年4月～2015年6月海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心腸鏡下切除大腸息肉3896例，其中發(fā)生遲發(fā)性出血38例，男性22例，女性16例，年齡42～84（57.8± 20.3）歲。所有患者切除后標(biāo)本均行病理檢查，證實(shí)為大腸息肉，其中單發(fā)性12例，多發(fā)性26例。出血部位、出血量及出血時間見表1。本組38例均經(jīng)腸鏡下止血治療后出血停止，無轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)患者，無因出血不止而死亡患者。

2　臨床觀察及護(hù)理

2.1不同出血部位的護(hù)理觀察本組資料中直腸出血主要表現(xiàn)為便血，并且便血量較大，發(fā)生時間較早，多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)。因此，在直腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者大便情況，有無便血及便中帶血。如出現(xiàn)便血，應(yīng)詳細(xì)記錄便血量，并及時送檢大便標(biāo)本，至少住院觀察3 d。左半結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸出血仍以便血為主要表現(xiàn)，出血發(fā)生時間仍以術(shù)后3 d內(nèi)為主，因此，對左半結(jié)腸息肉切除術(shù)患者，術(shù)后至少3 d內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無便血，及有無腹痛、腹部壓痛、腸鳴音異常等情況。橫結(jié)腸及右半結(jié)腸出血可能由于血液存留在腸腔內(nèi)時間較長，部分血液被腸黏膜吸收、氧化，如出血量較少可能不會出血便血，并且發(fā)現(xiàn)出血時間延遲。因此，對橫結(jié)腸或右半結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)延長觀察時間，我們體會患者至少觀察7 d，每次排便后應(yīng)進(jìn)行便潛血檢查。

2.2不同出血量的護(hù)理觀察本組患者的出血量從僅便潛血陽性至一次出血200 ml以上不等，其中1例一次出血量達(dá)300 ml左右，患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快，好在發(fā)現(xiàn)及時并處理妥當(dāng)，未發(fā)生失血性休克。但因出血部位不同，大腸遲發(fā)性出血量不能僅僅以顯性出血量為準(zhǔn)，我們體會應(yīng)術(shù)后每2 h檢測血壓、脈搏1次，觀察有無血壓下降、脈搏增快；檢驗(yàn)糞便常規(guī)及潛血、血常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)出血并及時治療。

2.3出血后的護(hù)理一旦出現(xiàn)出血表現(xiàn)，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師，采取相應(yīng)的治療措施。對出血量較多的，應(yīng)行急診內(nèi)鏡下止血治療，主要包括腸鏡下止血藥噴灑、電凝止血或鈦夾止血。如內(nèi)鏡下不能成功止血，及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.4術(shù)后飲食指導(dǎo)要求患者術(shù)后禁食水4 h，3 d內(nèi)進(jìn)食無渣流食，而后逐漸過渡到少渣半流食、普食；24 h內(nèi)臥床休息，1 w內(nèi)避免劇烈活動，并避免應(yīng)用抗凝藥物；保持大便通暢，如出現(xiàn)大便干燥硬結(jié)，可給予潤腸通便藥物；如再次出現(xiàn)便血或腹痛及時就診。

3　討論

本組的遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.98%，與國內(nèi)報(bào)道相似［1］。盡管這種遲發(fā)性出血的發(fā)生率不是很高，但一旦出血，將會影響患者的預(yù)后，增加患者住院時間及費(fèi)用。研究指出，高齡、合并高血壓、盲腸升結(jié)腸息肉、結(jié)腸息肉、術(shù)中出血、追加鎮(zhèn)靜藥物和合并腸憩室病是內(nèi)鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，另外，息肉的大小也與遲發(fā)性出血相關(guān)，息肉越大，發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)越高［3-4］。還有報(bào)道指出，術(shù)前長期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物者，遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增高［5］。因此，認(rèn)識大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，并且給予預(yù)防性干預(yù)措施，如術(shù)前停用抗凝藥、術(shù)中徹底止血、手術(shù)創(chuàng)面術(shù)應(yīng)用鈦夾夾閉出血動脈等措施，有助于預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生［6-7］。

本組資料顯示，大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血主要表現(xiàn)為便血，因此，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的大便情況，并監(jiān)測血壓、脈搏等，以早期發(fā)現(xiàn)出血并及時處置。本組患者遲發(fā)性出血可發(fā)生于術(shù)后2 h～7 d，因此，應(yīng)適當(dāng)延長患者臨床觀察時間，如患者出院后，仍應(yīng)告知注意觀察有無便血發(fā)生，如出現(xiàn)便血及時就診。腸鏡下止血是重要治療方法，不僅可明確出血部位，還可及時進(jìn)行止血治療，本組所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療成功。對遲發(fā)性出血患者的護(hù)理主要包括飲食管理、臥床休息及保持大便通暢。此外，在內(nèi)鏡下止血治療后，仍應(yīng)密切觀察有無再次出血或活動性出血。

［1］黃麗韞，毛華，金少琴，等.大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（8）:809-812.

［2］陳喜志，王運(yùn)紅，甘偉平.結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）:3781-3784.

［3］Gimeno-Garcia AZ，de Ganzo ZA，Sosa AJ，et al.Incidence and predictors of postpolypectomy bleeding in colorectal polyps larger than 10 mm［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24（5）:520-526.

［4］Moon HS，Park SW，Kim DH，et al.Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage:a 10-year single-center case-control study［J］.Ann Coloproctol，2014，30（4）:182-185.

［5］呂龍，黃春，李俊杰.雙聯(lián)抗血小板藥物對老年大腸息肉高頻電切術(shù)后遲發(fā)性出血的影響［J］.中國醫(yī)師雜志，2015，17（2）: 239-242.

［6］阮暉，徐小瓊.內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除應(yīng)用鈦夾預(yù)防遲發(fā)性出血臨床觀察［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（11）:1287-1288.

［7］Parikh ND，Zanocco K，Keswani RN，et al.A cost-efficacy decision analysis of prophylactic clip placement after endoscopic removal of large polyps［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11（10）:1319-1324.

R 473.5/619.1

A

1004-0188（2016）08-0945-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.044

570102?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心（李俊，廖美榮，王旺妃，王珍珍）；中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心（甘麗美）

表138例大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血基本情況

出血部位 n ＜50 50～100 100～200 ＞200便中帶血（例）便血量（ml）出血時間僅便潛血陽性（例） 24 h內(nèi) 1～3 d 4～7 d直腸 12 5 3 2 1 1 0 6 4 2乙狀結(jié)腸 6 2 2 1 0 1 0 3 2 1降結(jié)腸 4 3 1 0 0 0 0 2 2 0橫結(jié)腸 6 2 3 1 0 0 0 1 2 3升結(jié)腸 6 1 3 1 0 0 1 1 4 1回盲部 4 1 0 1 0 0 2 0 2 2合計(jì) 38 14 12 6 1 2 3 13 16 9

綜述所述，大腸息肉內(nèi)鏡下切除后，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無便血及便血量，如出現(xiàn)便血，應(yīng)及時行腸鏡檢查并行內(nèi)鏡下止血治療。術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)并囑患者臥床休息、保持大便通暢，以減少和預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生。

（2016-01-20）