龍偉 陸蓓亦 王晶 薛平平 劉建兵 周琴 虞斌 王慧艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院，江蘇 常州 213003)

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孕中期血清AFP、uE3和fβ-hCG水平與子癇前期的關(guān)系研究

龍偉 陸蓓亦 王晶 薛平平 劉建兵 周琴 虞斌 王慧艷*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院，江蘇 常州 213003)

目的 利用現(xiàn)有產(chǎn)前篩查資源，探討孕中期母體甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)和游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(fβ-hCG)血清水平與子癇前期發(fā)生的關(guān)系。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月期間于本院行孕中期母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查的孕婦臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)病歷資料與電話(huà)隨訪(fǎng)明確其妊娠并發(fā)癥和結(jié)局。經(jīng)排除子宮肌瘤、輸卵管囊腫等其他合并癥病例后，共186例在后期妊娠中發(fā)生子癇前期的孕婦納入研究，其中發(fā)生輕度子癇前期119例，發(fā)生重度子癇前期67例。另選擇同期行產(chǎn)前篩查經(jīng)隨訪(fǎng)確定為正常結(jié)局的孕婦，根據(jù)年齡和孕周相近原則(年齡相差1歲，孕周相差不超過(guò)1周)按1∶1隨機(jī)匹配作為病例對(duì)照，收集兩組孕婦產(chǎn)前篩查及相關(guān)的臨床資料。采用EmpowerStats統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較根據(jù)資料分布類(lèi)型分別采用t檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，子癇前期發(fā)病危險(xiǎn)因素采用條件logistic回歸模型分析。結(jié)果 與正常孕婦組相比，后期妊娠發(fā)生子癇前期的孕婦孕中期血清uE3(6.46±2.19 vs 7.13±2.30，P=0.002)顯著降低；AFP和fβ-hCG則無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。在調(diào)整年齡、孕周等其他因素后，血清uE3是子癇前期發(fā)生的保護(hù)因素(uE3：OR=0.80，95% CI：0.70～0.91，P=0.0008)，結(jié)論 發(fā)生子癇前期的孕婦在孕15～20周時(shí)血清uE3低于未發(fā)生子癇前期的孕婦，血清uE3是子癇前期的獨(dú)立保護(hù)因素。

子癇前期；甲胎蛋白；游離雌三醇；游離人絨毛膜促性腺激素β亞基

子癇前期是妊娠20周后以新發(fā)高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕R床特征的妊娠期特有疾病，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成嚴(yán)重威脅。子癇前期發(fā)病率約為2%～5%[1]，常導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡等不良預(yù)后。目前臨床上主要依靠孕產(chǎn)婦高血壓和蛋白尿等癥狀對(duì)子癇前期進(jìn)行診斷，但此時(shí)孕產(chǎn)婦通常出現(xiàn)多臟器損傷，導(dǎo)致治療困難，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。因此，尋找有效、早期的子癇前期預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要的意義。本研究通過(guò)現(xiàn)有孕中期產(chǎn)前篩查資源，分析母體甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)和游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(fβ-hCG)血清水平與孕婦發(fā)生子癇前期的的關(guān)系，為臨床上預(yù)測(cè)子癇前期提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月期間于本院行孕中期(15～20孕周)母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查的孕婦臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)、病案資料與電話(huà)隨訪(fǎng)了解并記錄孕婦的妊娠并發(fā)癥和結(jié)局。經(jīng)排除子宮肌瘤、輸卵管囊腫等其他合并癥病例及多胎妊娠病例后，共186例在后期妊娠中發(fā)生子癇前期的孕婦納入研究，其中發(fā)生輕度子癇前期119例，發(fā)生重度子癇前期67例。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)[2]。收集孕婦行產(chǎn)前篩查時(shí)的年齡、體重、孕周、分娩孕周及新生兒體重等臨床資料，并根據(jù)年齡和孕周相近原則(年齡相差1歲，孕周相差不超過(guò)1周)按1∶1比例從同期行產(chǎn)前篩查且具有妊娠結(jié)局的正常孕婦中隨機(jī)匹配，作為病例對(duì)照，收集兩組孕婦產(chǎn)前篩查及相關(guān)的臨床資料。血清AFP、uE3及fβ-hCG采用時(shí)間分辨熒光免疫測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 在20周后發(fā)生子癇前期組及未發(fā)生子癇前期對(duì)照組的一般資料見(jiàn)表1。在匹配孕婦年齡與篩查孕周后，子癇前期組的體重顯著高于對(duì)照組(P=0.006)。此外，部分與分娩有關(guān)的資料在兩組間也具有差異，在發(fā)生子癇前期的孕婦中，其分娩孕周(P=0.001)及新生兒體重(P=0.013)均低于對(duì)照組；而出現(xiàn)早產(chǎn)兒的頻率高于對(duì)照組(P=0.024)。

表1 研究對(duì)象一般資料的比較

2.2 研究對(duì)象的孕中期篩查標(biāo)志物血清水平分析 孕中期血清篩查標(biāo)志物的血清含量見(jiàn)表2。AFP和fβ-hCG在兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，而發(fā)生子癇前期的孕婦血清uE3含量低于對(duì)照組(P<0.05)，且輕度及重度子癇前期uE3均低于對(duì)照組(P<0.05)。在輕度子癇前期及重度子癇前期兩組間，AFP、uE3及fβ-hCG無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。

表2 孕中期血清篩查標(biāo)志物的比較

注：a：與對(duì)照相比，P<0.05。

2.3 子癇前期潛在危險(xiǎn)因素的單因素及多因素回歸分析 為觀察與孕婦發(fā)生子癇前期的獨(dú)立因素，我們對(duì)孕婦年齡、篩查孕周、體重、血清AFP、uE3及fβ-hCG進(jìn)行單因素及多因素回歸分析。單因素回歸分析結(jié)果顯示，體重(OR=1.03，95% CI：1.01～1.06，P=0.0089)、uE3(OR=0.82，95% CI：0.73～0.92，P=0.0010)與子癇前期的發(fā)生有關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表3。將孕婦體重、AFP、uE3和fβ-hCG作為自變量納入回歸方程，在調(diào)整孕婦年齡和篩查孕周后，孕婦體重是子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.04，95% CI：1.01～1.07，P=0.0008)；血清uE3是子癇前期發(fā)生的保護(hù)因素，提示uE3升高發(fā)生子癇

前期的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.80，95% CI：0.70～0.91，P=0.0032)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 發(fā)生子癇前期潛在危險(xiǎn)因素的單因素回歸分析

表4 孕中期產(chǎn)前篩查血清學(xué)指標(biāo)與發(fā)生子癇前期的多因素回歸分析

注：*：模型I：調(diào)整年齡、篩查孕周。

3 討論

子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要有炎癥免疫反應(yīng)失衡、胎盤(pán)缺血缺氧、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，胎盤(pán)的缺血缺氧、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷能引起多種血清標(biāo)志物的改變，包括一些與炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子[4]、血管內(nèi)皮因子和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子[5]，其中部分因子在子癇前期癥狀發(fā)生前其血清含量就已發(fā)生變化，這使得子癇前期的早期預(yù)測(cè)得以實(shí)現(xiàn)成為可能，有關(guān)預(yù)測(cè)子癇前期的研究也備受關(guān)注[6]。最近在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體sFlt-1與胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(PlGF)的比值≤38時(shí)陰性預(yù)測(cè)價(jià)值可達(dá)99.3%[7]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者相關(guān)研究顯示β-hCG與PIGF比值用于預(yù)測(cè)重度子癇前期的AUC可達(dá)0.914[8]。這些研究均顯示血清標(biāo)志物應(yīng)用于預(yù)測(cè)子癇前期的巨大潛力。

如能利用現(xiàn)有的孕中期母體血清篩查資源，在唐氏篩查的基礎(chǔ)上對(duì)子癇前期進(jìn)行篩查，不失為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的篩查方法。為此我們回顧了近兩年有關(guān)子癇前期患者孕中期篩查血清標(biāo)志物等資料，結(jié)果顯示在最終發(fā)展為子癇前期的患者中血清uE3要低于正常生理妊娠的孕婦。進(jìn)一步條件logistic回歸分析中提示uE3是子癇前期的獨(dú)立保護(hù)因素。

孕早期及孕中期uE3水平的降低是一些不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因子[9]。有研究顯示孕中期uE3含量降低的孕婦人群中，更容易出現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期，且妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率也高于uE3含量正常的孕婦[10]。大量研究表明，雌激素水平的降低，促進(jìn)了子癇前期的發(fā)生，而子癇前期孕婦血壓的增高，全身小血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不足，使胎兒胎盤(pán)單位雌激素合成能力下降，進(jìn)一步降低了uE3水平[11]。本研究中觀察到，子癇前期患者炎癥反應(yīng)呈過(guò)度激活狀態(tài)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加較正常妊娠高，中性粒細(xì)胞過(guò)度活化，而活化的中性粒細(xì)胞能合成活性氧自由基(ROS)，如超氧離子(O2-)，通過(guò)抑制NO活性和減少前列環(huán)素的合成間接收縮血管或直接使血管平滑肌收縮[12]，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是子癇前期的主要病理變化，是多器官損傷的病理基礎(chǔ)，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損可表現(xiàn)為NOS減少，導(dǎo)致NO合成減少。而雌激素可抑制炎癥反應(yīng)，舒張血管，清除氧自由基，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。雌激素通過(guò)抑制細(xì)胞色素C的合成及caspase 9/caspase 3活性而延遲中性粒細(xì)胞的凋亡[13]，但并不激活中性粒細(xì)胞，這可能是妊娠期間正常孕婦體內(nèi)白細(xì)胞雖然較非妊娠期增高，但并沒(méi)有引起過(guò)度炎癥免疫反應(yīng)而發(fā)生排斥胚胎或胎兒的原因之一，同時(shí)保護(hù)母體免受感染；雌激素能激活NOS，增加NO釋放，NO進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致cGMP生成減少?gòu)亩鹧芷交〉氖鎻垼鸬绞鎻堁艿淖饔肹14]；雌激素還可以減少過(guò)氧化物的產(chǎn)生，并增加過(guò)氧化物歧化酶和細(xì)胞外超氧化物歧化酶的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，增加對(duì)氧自由基的清除，起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[15]。

可能是由于對(duì)照組按條件匹配導(dǎo)致樣本量相對(duì)過(guò)少等原因?qū)е?，本研究中未觀察到在子癇前期與正常組間AFP和fβ-hCG有差異，但也有不少研究報(bào)道其與子癇前期有關(guān)。在妊娠期，來(lái)源于胎兒肝細(xì)胞AFP可少量通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體。有報(bào)道顯示在孕11～13和19～24周時(shí)，在最終發(fā)展成子癇前期的孕婦中血清AFP較正常孕婦有所升高[16]。fβ-hCG與子癇前期關(guān)系的似乎隨孕周變化。有研究認(rèn)為在發(fā)展為子癇前期的孕婦中孕中期(16～20周)fβ-hCG升高，其中位數(shù)校正值用于預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦子癇前期的敏感度和特異度可達(dá)88.5%和92.0%[17]，而在孕9～13+6周時(shí)fβ-hCG水平低的孕婦更容易發(fā)生早發(fā)型子癇前期[18]。這可能是由于fβ-hCG水平本身隨孕周變化而變化有關(guān)。

雖然大部分唐氏篩查血清標(biāo)志物在發(fā)展成為子癇前期孕婦和正常生理妊娠孕婦中差異顯著，但因其敏感性、特異性不高，無(wú)論早期還是孕中期唐氏篩查指標(biāo)，單獨(dú)用于子癇前期的篩查，其價(jià)值有限[19]。臨床醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合其他血清標(biāo)志物或結(jié)合子癇前期的高危因素，如孕婦年齡、體重指數(shù)增高、糖尿病、血壓升高[20]，提高子癇前期的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這對(duì)于子癇前期的早期篩查、及時(shí)診治及改善預(yù)后均有重要的臨床意義。

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編輯：宋文穎

Objective By analyze the available data of second-trimester(gestational age between 15 and 20 weeks) maternal serum prenatal screening, to evaluate the relationship between preeclampsia and serum markers, alpha-fetoprotein(AFP), unconjugated estriol(uE3), and free beta-human chorionic gonadotropin (fβ-hCG). Method Retrospective analysis the data of pregnant women who had been evaluated with second-trimester maternal serum prenatal screening performed at Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital from 2014 through 2015. 186 pregnant women were diagnosed with preeclampsia after 20 weeks of gestation, included 119 mild cases and 67 severe cases. The cases combine with hysteromyoma, cystic salpinx were exclude in the study. Each case with preeclampsia was matched one control participant by computerized algorithm as the ratio 1∶1. The control participants were produced from the healthy pregnant women who received maternal serum prenatal screening at the same period.The clinical data, include maternal age, weight, gestational age at enrollment, gestational age at delivery and infant’s birth weight were recorded and compared, and the independent relationship between preeclampsia and serum maker were estimatedby multiple regression analyses with an adjustment for potential confounders. Results The serum level of uE3 in preeclampsia patients was lower than in controls, while there was no difference in AFP and fβ-hCG. After adjusted potential confounders, preeclampsia was associated with uE3 with the OR= 0.80(95%CI: 0.70～0.91,P=0.0008).Conclusions In 15～20 gestational weeks, the serum level of uE3 was reduce in pregnant women who later develop into preeclampsia, uE3 was an independent protective factor for preeclampsia.

preeclampsia；alpha-fetoprotein；unconjugated estriol；beta-human chorionic gonadotropin

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.03.008

R714.25

A

2016-06-25)

*通訊作者：王慧艷，E-mail：1429249854@qq.com