高金寶，石曉云，張沉冰，牛亞娟，趙素芳，殷麗鵬

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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護(hù)理研究

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在骨科患者術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

高金寶，石曉云，張沉冰，牛亞娟，趙素芳，殷麗鵬

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的 探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在骨科患者術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于骨科住院的四肢骨折患者各200 例分別作為對(duì)照組和觀察組：對(duì)照組給予常規(guī)模式護(hù)理，觀察組給予醫(yī)護(hù)一體化模式下的快速康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理。觀察2組患者平均預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)療效、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，肺部感染、下肢靜脈血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組在出院時(shí)和出院后1個(gè)月疼痛程度評(píng)分均較入院時(shí)顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善更明顯(P<0.05)；觀察組康復(fù)療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化模式下的快速康復(fù)指導(dǎo)方式是骨科護(hù)理的一種新興模式，可以使患者信息及時(shí)得到反饋，并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量，手術(shù)安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式；快速康復(fù)外科；四肢骨折

快速康復(fù)外科理念(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥從而改善患者的預(yù)后[1-2]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式即醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，同時(shí)醫(yī)護(hù)之間保持合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作的一種可靠的合作過(guò)程[3-5]。如何將醫(yī)護(hù)一體化及快速康復(fù)外科理念有機(jī)結(jié)合起來(lái)并應(yīng)用于臨床治療中，從而發(fā)揮其更大的優(yōu)越性，是一直致力研究的問(wèn)題。本研究分別選取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于我院骨科住院的四肢骨折患者各200 例，分別給予常規(guī)模式和醫(yī)護(hù)一體化模式下的快速康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)護(hù)工作，以觀察骨折及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，旨在提供一條適合骨折恢復(fù)的新型有效模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月—2014年4月住院四肢骨折患者200 例作為對(duì)照組，2014年5月—2015年4月住院四肢骨折患者200 例作為觀察組，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為四肢骨折；年齡≥18歲；臨床資料完整，患者簽署知情同意書。排除伴有其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重感染以及肝腎功能不全者；精神疾病、無(wú)法正常配合相關(guān)操作者；陳舊骨折、病理骨折者；術(shù)后因病情危重需入住ICU或出現(xiàn)嚴(yán)重不良癥狀者。2組年齡、性別、骨折類型以及手術(shù)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院護(hù)理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組按照常規(guī)模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)工作，內(nèi)容包括醫(yī)療檢查、病情觀察、飲食、休息活動(dòng)、睡眠、心理活動(dòng)以及出院指導(dǎo)。觀察組給予醫(yī)護(hù)一體化模式下的快速康復(fù)指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

表1 2組一般資料比較

1.2.1 建立醫(yī)護(hù)一體化治療護(hù)理小組 由主管醫(yī)生、康復(fù)師以及責(zé)任護(hù)士共同構(gòu)成一個(gè)“醫(yī)護(hù)一體化”的治療護(hù)理小組。固定由同一組醫(yī)護(hù)一體化小組負(fù)責(zé)患者在整個(gè)住院期間的一切，動(dòng)態(tài)對(duì)新入院病人一般狀況和合并癥綜合評(píng)估并制定合理的治療和康復(fù)方案。對(duì)患者從入院到出院進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)而有針對(duì)性的指導(dǎo)，達(dá)到“8 h在班，24 h負(fù)責(zé)”。

1.2.2 開展醫(yī)護(hù)一體化查房 每周三小組對(duì)自己所管病房的患者進(jìn)行一次醫(yī)護(hù)一體化查房大交班，責(zé)任護(hù)士可以了解到平時(shí)沒(méi)有觀察掌握到的患者病情進(jìn)展、相關(guān)檢查及治療方案等，每周四、五護(hù)士對(duì)所管患者的一般情況向護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)，包括病史、入院后各項(xiàng)檢查指標(biāo)情況、具體用藥以及存在的護(hù)理問(wèn)題和下一步該如何解決。每周小組一起查房，進(jìn)一步討論患者的治療、護(hù)理方案，并針對(duì)不明白的地方向醫(yī)生請(qǐng)教，醫(yī)生再進(jìn)行講解。

1.2.3 實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理

1.2.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①輔助檢查。對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，以確定患者對(duì)手術(shù)的耐受情況。②心理干預(yù)。由于面對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，因此，需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，詳細(xì)講明手術(shù)的特點(diǎn)及對(duì)患者的意義，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告知手術(shù)和麻醉的方法和風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前準(zhǔn)備。給予高蛋白食物，以提高機(jī)體抵抗力，在術(shù)前教會(huì)患者術(shù)中臥位配合方法以及相關(guān)功能鍛煉的方法，鼓勵(lì)患者向成功手術(shù)后的患者交流，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和麻醉師醫(yī)師共同進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，旨在最大限度地減少麻醉的危險(xiǎn)性。

1.2.3.2 術(shù)后護(hù)理 ①環(huán)境護(hù)理。盡可能為患者提供一個(gè)舒適的醫(yī)療環(huán)境，除了如溫度、噪聲、光線、干凈等客觀環(huán)境，也包括語(yǔ)言、態(tài)度以及情緒等主觀舒適度，減少對(duì)患者的精神刺激。②病情監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員要按時(shí)測(cè)量患者的血壓、心率，提高病情監(jiān)測(cè)的效果，患者的吸氧、疼痛護(hù)理、飲食、排便以及上下肢被動(dòng)活動(dòng)環(huán)等常規(guī)護(hù)理均在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行，任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有疏忽都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理失敗。③傷口情況。對(duì)于術(shù)后傷口內(nèi)放置的引流管，需觀察記錄引流物的性質(zhì)、量、顏色，對(duì)于切口的觀察，用碘伏棉球消毒患者患處，如果傷口有分泌物需用生理鹽水清洗后消毒，然后覆蓋無(wú)菌紗布，根據(jù)創(chuàng)面情況決定換藥次數(shù)，保持敷料干燥，一般每3天換藥1次。④疼痛護(hù)理。疼痛評(píng)分<4分患者給予安慰治療，分散患者的注意力；若疼痛難以忍受(即評(píng)分>5分)，可使用藥物治療。⑤預(yù)防壓瘡。經(jīng)常幫助患者翻身，盡量使用側(cè)臥位，定時(shí)清掃患者床單，保證干燥、整潔。⑥預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后行留置導(dǎo)尿定時(shí)開放，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日常規(guī)消毒尿道口 2 次，注意固定尿管，防止其彎曲受壓，患者離床活動(dòng)時(shí)尿袋必須低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起逆行感染。選擇患者能感覺(jué)到尿脹時(shí)拔除尿管，拔管后則立即排尿，避免膀胱過(guò)度充盈延緩自行排尿功能的恢復(fù)。

1.2.3.3 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后康復(fù)醫(yī)師講述功能鍛煉的必要性，床邊指導(dǎo)鼓勵(lì)早期功能鍛煉，結(jié)合個(gè)人恢復(fù)情況針對(duì)性制定訓(xùn)練方案，早期在關(guān)節(jié)不活動(dòng)的情況下，主動(dòng)地使肌肉收縮和舒張以鍛煉肌肉，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔的原則。 出院后，康復(fù)師需根據(jù)四肢骨折康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)結(jié)合個(gè)人具體情況制定家庭康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士承擔(dān)起電話隨訪及微信群的管理工作，微信提醒患者出院1個(gè)月后復(fù)查，可以通過(guò)微信讓患者留言提出問(wèn)題；提醒患者通過(guò)全面的肌肉關(guān)節(jié)鍛煉，逐步恢復(fù)肢體功能，根據(jù)患者的能力逐漸從被動(dòng)活動(dòng)、助力活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)到抗阻活動(dòng)。囑患者必須使用拐杖至無(wú)疼痛及跛行時(shí)，避免重體力活動(dòng)以及參加需要大范圍劇烈活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、骨折預(yù)后不良等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者平均預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)療效、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后康復(fù)療效和疼痛程度于術(shù)后1個(gè)月觀察。使用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表[6]評(píng)估術(shù)后康復(fù)療效，包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知6類18項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分有7級(jí)滿分7分，共計(jì)126分；計(jì)算出功能改善指數(shù)(FII)[FII=(入院FIM分<72的患者所占百分比+出院FIM分>71的患者所占百分比)-(入院FIM分>71的患者所占百分比+出院FIM分<72的患者所占百分比)×2]，所得數(shù)值越大，療效越好。采用數(shù)字評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估疼痛情況，0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。

2 結(jié) 果

2.1 2組預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間以及住院時(shí)間比較±s)

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組肺部感染、下肢靜脈血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 2組疼痛程度評(píng)分比較 2組患者在出院時(shí)和出院后1個(gè)月疼痛程度評(píng)分均較入院時(shí)顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善程度更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛程度評(píng)分比較±s，分)

2.4 2組術(shù)后康復(fù)療效比較 觀察組康復(fù)療效0.43±0.1,對(duì)照組0.27±0.10，觀察組康復(fù)療效優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，四肢骨折的發(fā)病率也在逐年增加，給患者和家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[8]；四肢骨折常伴隨肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)組織以及相關(guān)血管和神經(jīng)的損傷，直接導(dǎo)致局部肌肉攣縮、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙以及由循環(huán)障礙導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，病死率達(dá)25%且和年齡呈正相關(guān)[9]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理易引發(fā)如肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系感染以及關(guān)節(jié)功能性障礙等各種并發(fā)癥，不利于治療和康復(fù)[10]。

醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)體系的具體實(shí)施方案為每天查房中護(hù)理專家、管床醫(yī)生、康復(fù)理療師、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)共同參與，商討患者的病情、治療、護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)，以及患者出院后延伸服務(wù)中需注意的相關(guān)問(wèn)題，切實(shí)落實(shí)好每例患者的延伸服務(wù)工作[11]。此模式目前已成為美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)可并推薦的護(hù)理工作模式，該模式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療伴發(fā)病，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥[12]。本研究證實(shí)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)后觀察組預(yù)約等待時(shí)間、異常結(jié)果反饋時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，肺部感染、下肢靜脈血栓、心衰、呼衰并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，疼痛程度輕于對(duì)照組，骨折康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。提示醫(yī)護(hù)一體化模式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療伴發(fā)病，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)；可以對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防和檢測(cè)，克服了傳統(tǒng)治療模式只注重骨折的單一治療方式缺陷；且醫(yī)護(hù)一體化模式不僅僅以順利完成手術(shù)、減少并發(fā)癥為目標(biāo)，而是更加注重患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式下的快速康復(fù)指導(dǎo)方式是骨科護(hù)理的一種新興模式，使患者信息及時(shí)得到反饋，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是，本研究為回顧性非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，只對(duì)患者住院期間的指標(biāo)進(jìn)行了比較分析，而不包含長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行更深入、全面的研究。

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石家莊市科技局課題(161460813)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.039

R473.6

B

1008-8849(2016)31-3520-03

2016-01-11