王雪冬，李永剛，金京國，楊 力，趙 丹

(河北省秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

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小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者肢體運(yùn)動和認(rèn)知功能的影響

王雪冬，李永剛，金京國，楊 力，趙 丹

(河北省秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

目的 探討小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者肢體運(yùn)動和認(rèn)知功能的影響。方法選擇64例硬膜下積液患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組32例，對照組給予顱骨鉆孔引流術(shù)治療，觀察組給予小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)治療，比較2組臨床癥狀改善時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較隨訪3個月后2組肢體運(yùn)動、認(rèn)知功能和格拉斯哥昏迷評分(GCS)。結(jié)果 觀察組肌力改善、意識恢復(fù)、惡心嘔吐緩解、頭痛消失及積液消失時間均低于對照組(P均<0.05)； 治療3個月后，觀察組Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 小骨窗開顱聯(lián)合帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)促進(jìn)了患者早期恢復(fù)，改善了近期肢體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能及意識狀態(tài)，且減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。

硬膜下積液；小骨窗開顱；帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)；認(rèn)知功能；運(yùn)動功能

硬膜下積液是臨床中的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率8%～15%，多是由于顱腦損傷后各種因素造成的腦脊液在硬腦膜間隙下積蓄，又被稱為硬膜下水瘤[1]。根據(jù)病理分型，硬膜下積液可分為演變型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和消退型四大類。對于消退型，患者一般沒有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀，隨保守治療積液會被逐漸吸收減少；對于進(jìn)展型，患者具有輕度失語、偏癱、肌力下降、肢體運(yùn)動功能障礙、認(rèn)知功能障礙、意識障礙等表現(xiàn)，多需要手術(shù)治療，以緩解患者病情改善預(yù)后[2]。早期多行顱骨鉆孔引流術(shù)治療硬膜下積液，具有技術(shù)要求低、操作簡便、對患者創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，療效欠佳，對患者預(yù)后造成一定影響[3]。本研究分析了小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者肢體運(yùn)動和認(rèn)知功能的影響，旨在為改善患者預(yù)后提供臨床依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2013年8月—2015年8月收治的64例硬膜下積液患者作為研究對象，均經(jīng)腦CT、MRI檢查證實。入選標(biāo)準(zhǔn)：①保守治療無效者；②均為外傷性硬膜下積液；③積液量在40 mL以上；④均符合符合手術(shù)指征；⑤伴有不同程度認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動功能障礙及肢體肌力下降；⑥積液引起昏迷或顱內(nèi)壓增高；⑦格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全者；②因感染或者手術(shù)等其他原因造成的硬膜下積液患者；③依從性較差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組32例，其中男23例，女9例；年齡54～72(59.2±4.6)歲；受傷原因：

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高處墜落傷8例，跌打傷5例，車禍傷19例；受傷部位：單側(cè)14例，雙側(cè)18例。對照組32例，其中男24例，女8例；年齡52～71(58.7±4.1)歲；受傷原因：高處墜落傷7例，跌打傷3例，車禍傷22例；受傷部位：單側(cè)15例，雙側(cè)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 麻醉方式為全身麻醉，對于單側(cè)積液患者于側(cè)顳部取長約5 cm切口，對于雙側(cè)積液患者則選取積液較多的一側(cè)顳部取長約5 cm切口，分離患者顳肌肌瓣并備用，行顱骨鉆孔取直徑為2.5～3.0 cm的骨窗，懸吊硬膜，防止在硬膜剝離時引起血腫發(fā)生，取電凝刀對腦膜中動脈進(jìn)行電凝，于硬腦膜處取“十”字形切口，將積液緩慢釋放，以對患者進(jìn)行減壓；取0.9%氯化鈉注射液對硬膜下腔進(jìn)行沖洗直至變得清亮，取顳肌肌瓣剪成3 cm×4 cm的帶蒂肌瓣，止血完全后覆蓋于患者的腦表面，將硬腦膜覆蓋于帶蒂肌瓣上方，并與周邊組織緊密縫合，在縫合時要注意硬腦膜如果處于肌瓣的上部則要與顳肌筋膜縫合，硬腦膜、骨窗周圍骨膜要與肌瓣蒂部縫合，以防止咀嚼時肌瓣對大腦表面造成損傷；仔細(xì)檢查有無腦脊液滲漏，無滲漏后對帶蒂骨瓣進(jìn)行復(fù)位固定，關(guān)閉顱腔。術(shù)后常規(guī)引流1～3 d，并根據(jù)患者情況補(bǔ)充液體3 000～4 000 mL，禁止使用脫水劑。

1.2.2 對照組 采用全身麻醉，通過腦CT對積液進(jìn)行定位，選取積液最為豐富的位置為中心，要避開中央前后回、外側(cè)裂等部位，取3～4 cm縱向切口，全層切開頭皮后，于切口中央處行顱骨鉆孔，取電灼刀對硬膜進(jìn)行電灼后，取“十”字形切口將硬膜切開并懸吊，積液流出后取16號2根引流管置入硬膜下進(jìn)行引流，分別沿著額葉和頂枕方向，取0.9%氯化鈉注射液對硬膜下腔進(jìn)行沖洗直至變得清亮；置管深度要與積液邊緣相距大約2 cm距離，引流管前段可保留多開孔，以便于引流。術(shù)后常規(guī)引流3～5 d，根據(jù)患者情況補(bǔ)充液體1 500～2 000 mL，以促進(jìn)大腦膨出，并禁止使用脫水劑。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者頭痛消失、意識恢復(fù)等臨床癥狀改善時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；隨訪3個月，比較2組患者的肢體運(yùn)動、認(rèn)知功能和格拉斯哥昏迷評分(GCS)及復(fù)發(fā)情況，采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表評價患者肢體運(yùn)動功能改善情況，總分為100分，得分越高表示患者肢體運(yùn)動恢復(fù)越好[4]；采用簡易智能量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者認(rèn)知功能改善情況，MMSE、MoCA越高表示患者認(rèn)知能力越高[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床癥狀改善時間比較 觀察組肌力改善、意識恢復(fù)、惡心嘔吐緩解、頭痛消失及積液消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀改善時間比較±s，d)

2.2 2組治療前后Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS評分比較 治療3個月后，觀察組Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS評分比較，分)

2.3 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 治療后3個月，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

硬膜下積液多見于中老年患者，隨著年齡增大，患者腦組織順應(yīng)性會逐漸降低，代償能力減弱，顱腦受到撞擊時，自身調(diào)節(jié)能力難以達(dá)到相應(yīng)要求，且患者脈絡(luò)叢對于腦脊液的吸收能力也降低[6]。目前硬膜下積液形成機(jī)制尚未完全清楚，臨床相關(guān)研究提出4個觀點(diǎn)，主要是血腦屏障破壞、顱內(nèi)壓平衡失調(diào)、高滲透壓、蛛網(wǎng)膜單向活瓣，其中大多數(shù)學(xué)者傾向于蛛網(wǎng)膜單向活瓣，主要原因為外傷造成側(cè)裂，視交叉區(qū)域被撕裂，大腦表面蛛網(wǎng)膜引起單向活瓣發(fā)生，此時腦脊液會隨著大腦搏動逐漸進(jìn)入至硬膜下腔，且無法回流，硬膜下腔與腦脊液循環(huán)不連通，進(jìn)入硬膜下腔之后無法被吸收，隨著腦脊液蓄積導(dǎo)致積液的發(fā)生[7-8]。

對于硬膜下積液患者，如果不及時給予針對性治療，尤其是進(jìn)展型患者腦損傷會不斷加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱甚至死亡，嚴(yán)重影響了患者生命健康。目前，臨床中針對硬膜下積液主要包括手術(shù)治療與保守治療，對于積液量較少患者可先給予藥物等綜合保守治療措施，而且硬膜下積液具有一定自愈性，部分患者經(jīng)保守治療可取得滿意臨床療效。在進(jìn)行保守治療時要遵循加快積液吸收、改善大腦循環(huán)的原則，同時根據(jù)患者病情可給予高壓氧治療，以促進(jìn)患者盡快恢復(fù)[9-10]。經(jīng)保守治療無效者需及時轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，早期多采取鉆孔引流術(shù)治療，但該術(shù)式無法有效解決患者腦脊液單向活瓣的問題，而且部分患者年齡偏大，增加了術(shù)后腦復(fù)張的難度，導(dǎo)致臨床療效欠佳[11]。因此，探尋高效、簡便的手術(shù)方式已經(jīng)成為臨床重點(diǎn)研究課題。

近幾年，隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展與完善，硬膜下積液的治療方案越來越多。本研究分析了小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者臨床預(yù)后和近期肢體運(yùn)動和認(rèn)知功能的影響，并與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)做了對照分析。本研究中，觀察組肌力改善、意識恢復(fù)、惡心嘔吐緩解、頭痛消失及積液消失時間均低于對照組，表明小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)治療可明顯縮短硬膜下積液患者的臨床癥狀改善時間，促進(jìn)了積液吸收，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[12]。經(jīng)過3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS評分均顯著高于對照組，表明小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)治療可明顯改善患者的近期肢體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能及意識狀態(tài)，主要原因可能為開窗后顳肌覆蓋于患者腦組織表面，使得萎縮部位血液供應(yīng)得到明顯增加，改善了患者大腦缺氧缺血的癥狀，從而有利于肢體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能及意識狀態(tài)的恢復(fù)[13]。同時，觀察組觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，表明小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療可有效減少硬膜下積液患者術(shù)后復(fù)發(fā)。主要原因為取帶蒂顳肌進(jìn)行填塞后可增加腦損傷部位的血液供應(yīng)，硬膜下滲出、血液、殘留的積液等能夠被緩慢吸收，且填塞后有效避免了組織粘連引起的囊腔與腦池間的阻塞，從而有效減少了積液復(fù)發(fā)[14]。術(shù)后2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組并無一例慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣的發(fā)生，主要原因為帶蒂顳肌瓣填塞能夠減少腦膨起不足、顱腦內(nèi)部氣體蓄積等的發(fā)生，從而避免了慢性硬膜下血腫出現(xiàn)。不過2組各有1例積液增加，與大腦組織過度電灼拉伸造成損傷有關(guān)，使得術(shù)后早期滲液量增加[15]。

綜上所述，小骨窗開顱聯(lián)合帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)促進(jìn)了患者早期恢復(fù)，改善了近期肢體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能及意識狀態(tài)，且減少了術(shù)后復(fù)發(fā)，有利于改善患者近期預(yù)后，值得臨床重視。但本研究樣本量偏少，在隨后的研究可擴(kuò)大樣本量，延長隨訪觀察時間，進(jìn)一步證實小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療對硬膜下積液患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

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[收稿日期] 2016-03-25

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.036

R651.1

B

1008-8849(2016)31-3513-03

2016-05-11