氯沙坦鉀氫氯噻嗪誘導的泛發(fā)性大皰性固定性藥疹1例及文獻復習

何莉莉，劉晶晶，邱偉，李秉煦，李智銘

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325015）

·病 例 分 析·

氯沙坦鉀氫氯噻嗪誘導的泛發(fā)性大皰性固定性藥疹1例及文獻復習

何莉莉，劉晶晶，邱偉，李秉煦，李智銘

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325015）

目的：探討泛發(fā)性大皰性固定性藥疹（WB-FDE）的臨床特點，提高對該病的認識。方法：對我院收住的1例氯沙坦鉀氫氯噻嗪片誘導的WB-FDE患者的臨床資料進行分析，結(jié)合文獻復習，為該病的診斷及治療提供思路。結(jié)果：根據(jù)該患者有境界清楚的類圓形紅斑和泛發(fā)的水皰，無明顯黏膜受累，無明顯全身癥狀，既往類似疾病史，預后良好等特點，本例診斷WB-FDE較明確。氯沙坦鉀氫氯噻嗪片的Naranjo評分8分，屬于“很可能”過敏藥物。結(jié)論：臨床醫(yī)師應提高對WB-FDE的認識，早期診斷，早期治療，提高患者生存率，改善預后。

氯沙坦氫氯噻嗪；固定性藥疹；泛發(fā)性；大皰性

固定性藥疹（fixed drug eruptions，F(xiàn)DE）很常見，因每次用藥后皮疹在同一部位重復出現(xiàn)而得名。但泛發(fā)性大皰性固定性藥疹（widespread bullous fixed drug eruption，WB-FDE）非常少見，是重型藥疹的一種，一旦誤診不但延誤治療，而且會加重甚至危及生命。迅速發(fā)現(xiàn)藥疹是停用致病藥物、降低病死率的必要前提。目前國內(nèi)關(guān)于WB-FDE的資料非常少，因此，我們有必要對WB-FDE進行系統(tǒng)的學習和了解。

1 臨床資料

患者，女，81歲，玉環(huán)人，家庭主婦。因“全身多發(fā)紅斑水皰伴疼痛3 d”于2015年7月17日來我院就診。3 d前患者因血壓波動而服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片后出現(xiàn)面部輕微瘙癢伴針刺樣不適感，數(shù)小時后出現(xiàn)全身多發(fā)紅斑，后逐漸出現(xiàn)大皰，伴明顯疼痛。既往有類似疾病史，5年前曾因雙下肢浮腫、血壓波動服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片后出現(xiàn)全身多發(fā)類圓形紅斑水皰，當時診斷為“藥疹”，治療后遺留面部色素沉著。高血壓病史20余年，長期服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓控制可。甲狀腺功能減退癥10余年，長期服用優(yōu)甲樂，控制不詳。否認其他疾病史，否認其他過敏史。

查體：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)無明顯異常。皮膚?？撇轶w：面部、軀干、四肢、會陰部可見多發(fā)類圓形的大小不一的暗紅色斑片，部分紅斑基礎上可見鴿蛋至鵝蛋大小的松弛性和緊張性大皰，皰液澄清，尼氏征陰性，部分皰壁破潰可見糜爛面，未見明顯膿液，未見口唇潰瘍糜爛。面部可見暗紅色的色素沉著。見圖1。

輔助檢查：白細胞為9.06×109/L，中性粒細胞為62.2%，嗜酸性粒細胞為1.9%。C-反應蛋白為17.7 mg/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶為56 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為55 U/L。出院時復查上述指標均恢復正常。尿糞常規(guī)、腎功能、心肌酶譜、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素、乙肝二對半、凝血功能、甲狀腺5項、B型鈉尿肽、HIVAb+RPR+Anti-HCV（IgG）+梅毒TPPA等均未見異常。該患者拒絕活檢、激發(fā)試驗和斑貼試驗。

診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往史、輔助檢查結(jié)果，本病例診斷為“WB-FDE”，考慮為氯沙坦鉀氫氯噻嗪片引起的。

治療：停用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，并宣教避免再服用該藥。予甲潑尼龍針每日40 mg靜脈滴注，依巴斯汀片每日10 mg口服，依沙吖啶溶液濕敷和地奈德軟膏外用，并輔以補鈣、補鉀、護胃等對癥支持治療。治療1周后患者全身紅斑顏色變暗變淡，水皰全部干涸消退，疼痛緩解。此后激素逐漸減量并停用。目前仍在密切隨訪中，未再服用過氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，無再發(fā)皮疹。

圖1 面部、腹部、四肢可見多發(fā)類圓形紫紅色或淡紅色水腫性紅斑，紅斑基礎上可見大皰（或因大皰破潰后遺留的皰皮緊貼著皮膚以及糜爛面），面部和手部可見明顯暗褐色色素沉著

2 討論

FDE很常見，因每次用藥后皮疹在同一部位重復出現(xiàn)而得名。藥疹中FDE大約占10%～33.3%[1-3]。FDE患者中常見致敏藥物分別為非甾體消炎藥（為16.0%～71.1%）、抗菌藥（為15.8%～65.0%）、中藥（為5.3%）、化療藥（為7.9%）、別嘌呤醇（為10.5%）、抗癲癇藥（為16.0%～30.0%）、造影劑（為5.3%）[1-2]。 FDE的發(fā)病機制目前尚不明確，有研究[2，4-5]表明FDE可能是細胞介導的遲發(fā)型藥物超敏反應：與表皮內(nèi)的CD8+T細胞的浸潤度和活化度相關(guān)。藥疹具有一定的遺傳易感性，有研究[5]表明FDE的發(fā)生與HLA-B22基因有關(guān)。

FDE的典型皮損為圓形或類圓形界限清楚的水腫性暗紫紅色斑疹，常為單個或多個。嚴重者紅斑上可出現(xiàn)水皰或大皰。部分變異型也可表現(xiàn)為蜂窩織炎樣、濕疹樣、銀屑病樣、蕁麻疹樣、外陰炎樣皮損[5]。通常是無癥狀的，也可自覺輕度瘙癢或燒灼感、疼痛感[2，4]。系統(tǒng)癥狀無或輕微。停藥1周左右紅斑可消退并遺留持久的炎癥后色素沉著，具有特征性，往往需數(shù)月或數(shù)年才能消退。初次用藥一般0.5～24 h內(nèi)發(fā)生皮損[5]；如再次用藥，常于數(shù)分鐘或數(shù)小時后在原發(fā)處出現(xiàn)類似皮損。隨著FDE復發(fā)次數(shù)增加，最終會加重演變?yōu)閃B-FDE。FDE患者的皮疹可出現(xiàn)在身體的任何部位，好發(fā)于上肢（為47.7%）、下肢（為29.9%）、面部（為24.6%）、腹部（為17.9%）、胸部（為17.2%）、背部（為16.4%）、臀部（為13.4%）、會陰部（為13.4%）、頸部（為5.2%）和口腔（為1.5%）[1]。

WB-FDE為重型FDE，占FDE患者的1.5%[1]。目前無明確定義，各種文獻中記載也不統(tǒng)一。Lee等[2]支持以下定義：WB-FDE為具有大皰的典型或無色素沉著的FDE，且大皰至少累及以下3個部位，頭頸部、胸腹部、背部、上肢、下肢和會陰部。Lipowicz等[6]提出如下診斷標準，符合2條為疑似病例，符合3條為確診病例：①類似疾病史；②少于2處黏膜受累，無典型靶形皮損；③界限清楚的大皰和糜爛面；④皮損至少累及2個部位（部位按照體表面積九分法來分）。與FDE相比，WB-FDE患者的肢端軀干 （為88.9%）、黏膜（為66.7%）更易受累，往往有類似疾病史（為66.7%），系統(tǒng)癥狀常伴隨如發(fā)熱（為39.0%）等[2]。WB-FDE的診斷主要基于臨床表現(xiàn)，對于疑難病例可借助病理活檢予以鑒別。WB-FDE與史蒂夫約翰遜綜合癥或中毒性表皮壞死松解癥臨床上有時候易混淆[2]，需注意。WB-FDE的病理主要表現(xiàn)為基底細胞液化，表皮角質(zhì)細胞壞死，色素失禁，血管周圍的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞或組織細胞浸潤[5]。

明確診斷后還需確定病因[4]：激發(fā)試驗是明確 致敏藥物的金標準，但需注意有可能會使藥疹復發(fā)或病情加重；還可在原發(fā)部位做斑貼試驗，但存在一定假陰性結(jié)果可能。臨床上有同時服用多種藥物以及交叉過敏和多價過敏等情況存在，均使得發(fā)現(xiàn)致敏藥物的難度加大。多種可疑藥物時可借助Naranjo評分表來確定哪種藥物是最可疑的[5]。臨床上醫(yī)者一定要告知患者可疑過敏藥物，并向其宣教避免接觸該類藥物。

治療上需盡早停用可疑致敏藥物。及時撤藥后予積極治療預后一般都較好。對于輕型FDE，一般選用抗組胺藥、維生素C、葡萄糖酸鈣和局部外用皮質(zhì)激素、保濕劑即有效。有研究[1]表明FDE患者中，40.3%患者無需任何治療，11.2%患者需系統(tǒng)性使用激素治療，3.1%患者需要住院治療。而對于重型FDE如WB-FDE，最好住院治療，可系統(tǒng)應用皮質(zhì)激素，加強支持治療，如溫暖舒適清潔的環(huán)境，糾正電解質(zhì)紊亂及維持體液酸堿平衡，營養(yǎng)支持，預防感染。有研究[6]表明WB-FDE患者平均住院日為17 d，40.0%需入住監(jiān)護或燒傷病房；WB-FDE病死率高達22.0%，病死率與受累面積、年齡、伴隨疾病的嚴重度有關(guān)。

本例中患者，有境界清楚的類圓形紅斑和泛發(fā)的水皰（頭頸部、胸腹部、上肢、下肢和會陰部均有累及），無明顯黏膜受累，無明顯全身癥狀，既往有類似的病史，停用致敏藥物后恢復迅速，未服用該藥物后無再發(fā)，基于這些臨床特點，本患者診斷WB-FDE較明確。本患者，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片的Naranjo評分8分，屬于“很可能”過敏藥物。各文獻中未見有關(guān)于氯沙坦鉀氫氯噻嗪片引起的WB-FDE的記載。目前關(guān)于WB-FDE的相關(guān)研究數(shù)據(jù)資料較少，樣本量小而缺乏統(tǒng)計學意義，有待大樣本數(shù)據(jù)研究來明確。

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（本文編輯：吳昔昔）

R758.2

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.017

2015-11-30

何莉莉（1988-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。