王玨，鄭海燕，楊方濤

（樂清市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325600）

托烷司瓊對老年髖關節(jié)置換術患者術后譫妄的影響

王玨，鄭海燕，楊方濤

（樂清市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325600）

目的：觀察托烷司瓊對老年髖關節(jié)置換術患者術后譫妄發(fā)生發(fā)展的影響。方法：擇期行髖關節(jié)置換術老年患者（年齡≥60歲）212例，根據給藥情況將患者隨機分為托烷司瓊組108例和對照組104例。2組均采用全身麻醉，托烷司瓊組患者術后5 d內每天靜脈注射1次托烷司瓊5 mg，對照組為靜脈注射0.9%氯化鈉溶液。采用意識模糊評估法（CAM）評估2組患者譫妄發(fā)生率。譫妄發(fā)生后，則分別給予常規(guī)護理干預和藥物治療，3 d內觀察其療效。結果：托烷司瓊組患者譫妄發(fā)生率為5.6%（6例），明顯低于對照組的14.4%（15例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經常規(guī)護理干預和治療后，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對照組15名譫妄患者治愈4例（占26.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：托烷司瓊能明顯降低老年髖關節(jié)置換術患者術后譫妄的發(fā)生率，并能提高術后譫妄常規(guī)治療的效果。

托烷司瓊；術后譫妄；髖關節(jié)置換術

隨著中國社會老齡化速度的加快，接受髖關節(jié)置換術治療的老年患者日益增多。國內有報道老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生率為23.33%[1]。老年患者術后譫妄常引起多種并發(fā)癥，導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、術后功能恢復差且具有更高的術后死亡率，嚴重影響了患者晚年的生活質量，加重家庭及社會的經濟負擔。本研究探討托烷司瓊在老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的影響，為臨床上老年患者術后譫妄的預防和治療提供理論和實踐參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選取我院2014年2月至2015年4月期間初次需行髖關節(jié)置換術患者212例，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級I～I I級，年齡≥60歲，按入院順序，并根據給藥情況將患者隨機分為托烷司瓊組108例和對照組104例。病例納入標準：合并內科疾病者術前適當治療，具備手術指征擬行初次髖關節(jié)置換手術的病例。病例排除標準：有神經精神疾病史者，如腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥等；術前認知障礙者；嚴重聽覺和視覺損壞者；目前使用鎮(zhèn)定劑或抗抑郁藥者；酒精或藥物濫用史者；有托烷司瓊禁忌證者；術中出現(xiàn)過心跳驟停和心肺復蘇等嚴重不良反應者；嚴重多發(fā)傷者。

1.2 髖關節(jié)置換術及麻醉方法 手術均由高年資經驗豐富的醫(yī)師主刀，采用全身麻醉，麻醉誘導采用丙泊酚0.7～1.2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg，氣管插管后呼吸頻率為11次/min，潮氣量為7～9 mL/kg。麻醉維持：術中連續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚110 μg/（kg·min），非連續(xù)靜脈推注維庫溴胺0.04 mg/kg。術中監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心輸出量、每搏輸出量變異度、中心靜脈壓、輸液量、出血量、輸血量、尿量。手術結束前靜脈注射地塞米松5 mg+氟哌利多1.25 mg預防惡心嘔吐。縫合皮膚時連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 給藥方法及觀察指標 術后當天至術后5 d內，托烷司瓊組患者每天靜脈注射1次托烷司瓊5 mg， 對照組為靜脈注射0.9%氯化鈉溶液。術后當天至術后5 d內用意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）評估患者意識、認知、定向、思維、精神運動等方面的變化。期間若有患者發(fā)生譫妄，則給予常規(guī)護理干預（減輕環(huán)境噪音，保證照明，保證睡眠等）及常規(guī)抗精神病藥物氟哌啶醇，靜脈注射，每次2.5 mg，每天2次，3 d內觀察其療效。

1.4 譫妄診斷標準 參照美國精神病學協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》（第4版）制定的CAM的診斷標準：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者特征①、②存在，加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。數(shù)據采用±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、身高、體質量等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 術后譫妄的發(fā)生情況 經全髖關節(jié)置換術后，托烷司瓊組患者發(fā)生譫妄6例（占5.6%），明顯低于對照組15例（占14.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后當天，對照組有2例患者發(fā)生譫妄，而托烷司瓊組沒有患者發(fā)生譫妄。托烷司瓊組譫妄的發(fā)生多在術后1～3 d，而對照組多發(fā)生在術后當天至術后第2天，見表2。

表2 2組患者術后譫妄的發(fā)生情況（n）

2.3 治療情況 經常規(guī)護理干預和常規(guī)抗精神病藥物氟哌啶醇治療后，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對照組15名譫妄患者僅治愈4例（占26.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組譫妄患者治愈情況（n）

3 討論

術后譫妄的發(fā)病機制尚不明確，迄今為止也沒有發(fā)現(xiàn)術后譫妄的獨立發(fā)病因素，但已知的易感因素包括高齡、術前認識障礙、睡眠剝奪、低氧或缺氧、新陳代謝異常、酒精史及藥物濫用等[2]。術后譫妄的相關發(fā)病學說有細胞代謝學說、應激反應假說及神經遞質學說等。細胞代謝學說主要闡述的是體內某些毒素可損害腦細胞之間的信息交換能力從而導致譫妄。應激反應假說認為手術創(chuàng)傷致使患者體內應激激素急性變化而導致譫妄。神經遞質學說則從腦內遞質系統(tǒng)功能紊亂的角度去解釋術后譫妄的發(fā)病機制，該學說認為腦內膽堿能系統(tǒng)功能下降，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸的過多釋放，以及血清素和γ-氨基丁酸的過多或過少都可引起術后譫妄[2]。有趣的是，嚴重的血清素綜合征的癥狀之一就是譫妄[3]。而血清素綜合征本身是一種體內血清素明顯高于正常水平的嚴重藥物反應，這就暗示著腦內過高的血清素水平可能與譫妄密切相關。事實上，臨床研究和動物實驗均顯示血清素能夠影響學習能力、短期記憶和長期記憶等認知過程[4]，而動物實驗中采用選擇性的5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑則能防止認知受損[5]。國外也有文獻[6-9]報道5-HT3受體拮抗劑對阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥和睡眠呼吸中止癥具有一定的治療意義。 此外，Bayindir等[10]報道5-HT3受體拮抗劑能夠減輕冠狀動脈旁路移植手術的術后譫妄。

托烷司瓊是一種常用的5-HT3受體拮抗劑，本研究探討托烷司瓊在老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的作用。研究結果顯示，托烷司瓊組患者發(fā)生譫妄為6例（占5.6%），明顯低于對照組15例（占14.4%）。托烷司瓊組譫妄的發(fā)生多在術后1～3 d， 而對照組多發(fā)生在術后當天至術后2 d，說明托烷司瓊對術后譫妄發(fā)生具有一定的延緩作用。譫妄發(fā)生后，采用每次2.5 mg，每天2次的氟哌啶醇進行靜脈注射治療3 d，21例譫妄患者未見發(fā)生明顯的錐體外系不良反應，僅有5例出現(xiàn)口干、嗜睡和便秘癥狀，但都自行緩解。經過治療，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對照組15名譫妄患者僅治愈4例（占26.7%），說明托烷司瓊能提高術后譫妄常規(guī)治療的效果。而未治愈的12例患者年齡均大于75歲，且都表現(xiàn)出長期嚴重的認知損害。

綜上所述，托烷司瓊能夠明顯降低老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生率，并且能提高老年髖關節(jié)置換術后譫妄常規(guī)治療的效果。本研究僅探討托烷司瓊在老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的作用，對預防和治療術后譫妄具有一定的參考意義。但本研究方法比較單一，且譫妄病因復雜以及手術中多種因素變化系數(shù)大，故有待進一步系統(tǒng)性的深入研究。

[1] 張承華, 麻偉青, 楊云麗, 等. 高齡患者髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J]. 臨床麻醉學雜志, 2011, 27(5): 455-457.

[2] MALDONADO J R. Pathoetiological model of delirium： a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment[J]. Crit Care Clin, 2008, 24(4)： 789-856.

[3] KITAMURA S, KAWANO T, KAMINAGA S, et al. Effects of fentanyl on serotonin syndrome-like behaviors in rats[J]. J Anesth, 2016, 30(1)： 178-182.

[4] MENESES A. Do serotonin (1-7) receptors modulate short and long-term memory?[J]. Neurobiol Learn Mem, 2007, 87 (4)： 561-572.

[5] DIEZ-ARIZA M, REDONDO C, GARCIA-ALLOZA M, et al. Flumazenil and tacrine increase the effectiveness of ondansetron on scopolamine-induced impairment of spatial learning in rats [J]. Psychopharmacology (Berl), 2003, 169(1)：35-41.

[6] SOLTANI F, SAYYAH M, FEIZY F, et al. A double-blind, placebo-controlled pilot study of ondansetron for patients with obsessive-compulsive disorder[J]. Hum Psychopharmacol, 2010, 25(6)： 509-513.

[7] KIM E J, BAEK J H, SHIN D J, et al. Correlation of sleep disturbance and cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease[J]. J Mov Disord, 2014, 7(1)： 13-18.

[8] CHAUDHRY I B, HUSAIN N, DRAKE R, et al. Add-on clinical effects of simvastatin and ondansetron in patients with schizophrenia stabilized on antipsychotic treatment： pilot study[J]. Ther Adv Psychopharmacol, 2014, 4(3)： 110-116.

[9] MASON M, WELSH E J, SMITH I. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5)： CD003002.

[10] BAYINDIR O, AKPINAR B, CAN E, et al. The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy delirium[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14(3)： 288-292.

（本文編輯：趙翠翠）

Effects of tropisetron on postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation

WANG Jue, ZHENG Haiyan, YANG Fangtao. Department of Anesthesiology, Yueqing People’s Hospital, Wenzhou, 325600

Objective: To observe the effect of tropisetron on the incidence and development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation. Methods: According to drug application, 212 elderly patients (age≥60 years) undergoing hip replacement operation were randomly divided into tropisetron group (108 cases) and control group (104 cases). General anesthesia were applied in both groups. In tropisetron group, 5 mg tropisetron was administered intravenously each day for 5 postoperative days. Control group was given saline solution instead of tropisetron. The rate of postoperative delirium in each group was evaluated by confusion assessment method (CAM). Routine nursing intervention and drug treatment was given to delirium patients in each group, and the curative effect was observed in three days. Results: Incidence of delirium in tropisetron group was 5.6% (6 cases), significantly less than control group 14.4% (15 cases). After routine nursing intervention and drug treatment, 5 (83.3%) of the 6 delirium patients in tropisetron group were cured, but only 4 (14.4%) of the 15 delirium patients in control group were cured. Conclusion: Tropisetron can apparently reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation and improve the curative effect of conventional treatment of postoperative delirium.

tropisetron； postoperative delirium； hip replacement operation

R614

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.012

2016-01-20

王玨（1980-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師。