王猛+孫國(guó)志

【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術(shù)治療腹部閉合傷小腸破裂患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 58例腹部閉合傷小腸破裂患者， 均實(shí)施腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療， 觀察治療效果。結(jié)果 58例均獲明確診斷， 56例腹腔鏡手術(shù)成功， 2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。所有患者均痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)治療腹部閉合傷小腸破裂具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全可靠、診斷率高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) ；小腸破裂；診治分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.021

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value by laparoscopy in the treatment of abdominal closed injury and small intestine rupture. Methods A total of 58 patients with small intestine rupture received laparoscopic treatment， and their curative effects were observed. Results All the 58 cases had confirmed diagnosis. Among them， there were 56 cases with successful laparoscopic surgery and 2 cases with transferred laparotomy. All patients were healed and discharged. Conclusion Laparoscopy in treating abdominal closed injury and small intestine rupture shows advantages of small trauma， slight pain， creditable safety， high diagnosis rate and short hospital stay time. This method is worth promoting.

【Key words】 Laparoscopic surgery； Small intestine rupture； Analysis of diagnosis and treatment

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展， 工農(nóng)業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)也得到了較快的發(fā)展， 閉合性腹部損傷的發(fā)病也日益增多。小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間， 故閉合性小腸破裂的病例并不少見(jiàn)。小腸損傷后可在早期就出現(xiàn)明顯的腹膜炎， 故診斷一般并不困難。但少數(shù)患者臨床表現(xiàn)具有一定的隱匿性， 早期診斷和治療比較困難， 有的甚至死亡。腹腔鏡以其寬闊的視野、微小的創(chuàng)傷、快速的康復(fù)， 能在明確診斷的同時(shí)完成治療， 使患者免受開(kāi)腹之痛， 備受外科醫(yī)生的青睞[1]。本文探討腹腔鏡技術(shù)治療腹部閉合傷小腸破裂患者的臨床應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組58例患者均為2008年12月～2015年12月期間病例， 其中男46例（79.3%）， 女12例（20.7%）， 年齡17～61歲， 平均年齡39歲。致傷原因：車禍38例（65.5%）， 打架16例（27.6%）， 其他損傷4例（6.9%）。受傷到就診時(shí)間45 min～24 h， 平均間隔6 h。查體患者均有腹肌緊張、腹部壓痛， 伴有不同程度的反跳痛。術(shù)前患者均常規(guī)行腹部平片或腹部CT等檢查。腹部平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體， 腹部CT檢查提示腸系膜水腫或腹腔游離氣體影。所有患者均血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 無(wú)休克表現(xiàn)， 予以行腹腔鏡探查手術(shù)。

1. 2 治療方法 術(shù)前置胃管、尿管， 術(shù)中抽空胃內(nèi)積氣。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。患者均取仰臥位。臍上緣或下緣做1 cm弧形切口。置入10 mm trocar， 建立氣腹。人工氣腹壓力13～15 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。再根據(jù)患者腹部壓痛部位建立2～3個(gè)操作孔， 依次變換觀察角度， 探查腹腔內(nèi)損傷情況。沖洗、吸引管吸除腹腔內(nèi)積血、血凝塊或污染物。從屈氏韌帶開(kāi)始， 用2把無(wú)損傷鉗逐段提起小腸， 每次觀察10～15 cm腸管及相應(yīng)腸系膜， 向遠(yuǎn)端一直探查至回盲部。注意腸系膜血腫即使不大也應(yīng)充分檢查， 避免遺漏小的腸破裂。小腸破裂的手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主， 一般采用間斷橫向縫合即可， 可避免修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。如合并有肝脾或胰腺損傷、結(jié)直腸破裂的患者， 可根據(jù)情況選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。此組病例中單純小腸破裂患者中40例行小腸修補(bǔ)術(shù)， 16例行小腸及小腸系膜修補(bǔ)術(shù)， 2例患者小腸多處破裂且裂口較大， 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行小腸部分切除吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組58例患者全部獲得明確診斷， 其中2例（3.45%）患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 其余56例（96.55%）患者均于腹腔鏡下明確診斷并完成手術(shù)。全組均痊愈出院， 無(wú)死亡及術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間30～89 min， 平均手術(shù)時(shí)間50 min；住院時(shí)間4～10 d， 平均住院5.6 d。

3 討論

腹部損傷分為開(kāi)放性損傷與閉合性損傷。腹部閉合性損傷早期診斷是否存在實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血還是腹部空腔臟器破漏是決定治療措施的關(guān)鍵。實(shí)質(zhì)性臟器損傷多以失血為表現(xiàn)。空腔臟器損傷的表現(xiàn)多以腹膜炎、感染為主。有的患者兩種損傷并存。腹部閉合傷小腸破裂患者早期表現(xiàn)可以不明顯， 隨時(shí)間推移， 可出現(xiàn)腹痛、腹脹等。而且， 僅少數(shù)患者有氣腹， 部分患者可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。診斷具有一定難度。

腹腔鏡具有多角度和廣角度的觀察能力， 能直接觀察到大部分腹腔臟器損傷的程度和部位， 及時(shí)明確判斷， 這是CT、B超等影像學(xué)檢查所不能比擬的。對(duì)于一些不能明確診斷的患者， 腹腔鏡早期手術(shù)探查尤為重要。主要表現(xiàn)在：①早期明確診斷， 可避免可能發(fā)生的延誤診治， 明確患者是否需要手術(shù)治療。②如患者需要手術(shù)治療， 腹腔鏡下完成手術(shù)操作最好。如不能行腹腔鏡手術(shù)， 則可根據(jù)腹腔病變部位確定手術(shù)切口， 避免手術(shù)切口選擇的盲目性。③直視下全面探查整個(gè)腹腔， 明確診斷， 實(shí)施正確的治療措施， 避免誤診誤治， 具有創(chuàng)傷小、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。④與開(kāi)腹手術(shù)相比， 腹腔鏡手術(shù)患者腸道功能恢復(fù)更快， 術(shù)后疼痛更輕， 并發(fā)癥更少[2]。

但腹腔鏡手術(shù)具有一定的局限性。腹腔鏡雖然是直視下全面探查腹腔， 但只能觀察到腹腔臟器表面的損傷情況， 在沒(méi)有術(shù)者精細(xì)觸覺(jué)的情況及不同于開(kāi)腹手術(shù)的觀察角度下， 易遺漏腹膜間位或后位器官、部分被覆蓋的腹內(nèi)臟器損傷。同時(shí)由于手術(shù)者腹腔鏡個(gè)人技術(shù)及器械原因等存在一定的局限性， 不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)。應(yīng)該根據(jù)手術(shù)者的技術(shù)水平及患者的具體病情掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。凡腹腔鏡下手術(shù)操作無(wú)法完成或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)， 應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。使患者得到安全、有效的手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹只是手術(shù)方式由首選向次選的轉(zhuǎn)變， 并非手術(shù)治療的失敗。本組2例患者小腸多處破裂且裂口較大， 腹腔鏡處理困難， 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行小腸部分切除吻合術(shù)， 避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中探查有以下情況時(shí)， 應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸管嚴(yán)重挫傷， 血運(yùn)障礙者；⑤腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者[3， 4]。

總之， 腹腔鏡技術(shù)治療腹部閉合傷小腸破裂具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全可靠、診斷率高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于臨床診斷困難的腹部閉合性損傷可達(dá)到診斷與治療的雙重目的， 對(duì)于腹腔鏡下不能完成診治的患者， 也可給中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指明方向。

參考文獻(xiàn)

[1] 寇炳岳， 顧學(xué)昌， 孫立巍， 等.腹腔鏡在腹部外傷診治中的應(yīng)用體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2011， 14（12）：981-983.

[2] 司紅軍.腹腔鏡技術(shù)治療創(chuàng)傷性小腸破裂的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志， 2014， 19（7）：534-536.

[3] 陳孝平， 汪建平. 外科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：341.

[4] 史佩東， 陳躍宇， 郭潤(rùn)生.腹腔鏡技術(shù)在腹部閉合傷中的應(yīng)用價(jià)值.中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 12（6）：864-865.

[收稿日期：2016-08-19]