■ 沈玉強(qiáng)季 婧居 斌朱晨曦倪 榮

基于WEB架構(gòu)的基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)研發(fā)

■ 沈玉強(qiáng)①季 婧②居 斌①朱晨曦①倪 榮①

中西醫(yī)協(xié)同 WEB架構(gòu) 基層診療服務(wù) 基層診療信息系統(tǒng)

分析浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開展的常規(guī)診療服務(wù)，以期提出一種基于信息化實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)協(xié)同的創(chuàng)新服務(wù)模式。通過實(shí)地調(diào)研和需求分析，設(shè)計(jì)中西醫(yī)協(xié)同業(yè)務(wù)流程，研發(fā)了基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)，并且在浙江省部分縣區(qū)開展了試點(diǎn)應(yīng)用?；鶎又形麽t(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中西醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同，提升了患者滿意度和基層醫(yī)生診療服務(wù)能力，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

中西醫(yī)結(jié)合治療疾病主要是辨病與辨證相結(jié)合,將中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮兩者各自的特長(zhǎng)，產(chǎn)生協(xié)同優(yōu)勢(shì)[1-2]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是中醫(yī)和西醫(yī)協(xié)同發(fā)展結(jié)合最緊密的單位，以居民健康為中心，尊重中醫(yī)藥傳統(tǒng)理念，提升基層醫(yī)生診療服務(wù)能力，建立加快中醫(yī)藥健康信息服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展為目標(biāo)，研發(fā)基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)。

本系統(tǒng)基于WEB架構(gòu)部署于省級(jí)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，通過全省衛(wèi)生虛擬專網(wǎng)遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)接入，主要滿足包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)生聯(lián)網(wǎng)使用。

1 技術(shù)實(shí)現(xiàn)方式

1.1 分層設(shè)計(jì)

基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)采用基于Java技術(shù)的開源框架，Web層采用Spring MVC，業(yè)務(wù)層采用Spring，持久層采用Mybatis[3],前端采用Html5+Css3+Jquery相結(jié)合的技術(shù)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)采用MySQL5.6。與其他相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通采用基于HTTP協(xié)議的Service方式實(shí)現(xiàn)，為保證數(shù)據(jù)交互的安全性，參數(shù)傳遞采用數(shù)字簽名方式。為避免基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)業(yè)務(wù)量大時(shí)產(chǎn)生擁堵現(xiàn)象，對(duì)于交互數(shù)據(jù)按照實(shí)時(shí)性要求作區(qū)分處理，如門診電子病歷數(shù)據(jù)回傳其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)采用夜間異步方式。

1.2 架構(gòu)設(shè)計(jì)

Web層采用Nginx/Apache做請(qǐng)求分發(fā)，采用群集和負(fù)載均衡策略將請(qǐng)求分?jǐn)偟礁鱐omcat節(jié)點(diǎn)服務(wù)器，由Tomcat節(jié)點(diǎn)負(fù)責(zé)處理請(qǐng)求，按照千萬級(jí)PV來設(shè)計(jì)，需要5臺(tái)以上Tomcat服務(wù)器做集群處理。

為提高Web服務(wù)訪問性能，將Web中所使用到的圖片（舌象圖像和脈象圖像等）和PDF業(yè)務(wù)（檢查檢驗(yàn)報(bào)告和影像圖像等）與文本業(yè)務(wù)剝離，建立專門的圖片服務(wù)器，采用Nginx+FastDFS方式[4]。

某電廠工程（2×600MW）超臨界機(jī)組，是由上海鍋爐廠引進(jìn)美國(guó)CE公司的技術(shù)設(shè)計(jì)生產(chǎn)的，型號(hào)為SG1913/25.4-M955。鍋爐為超臨界變壓運(yùn)行螺旋管圈燃煤直流爐、單爐膛、一次中間再熱、采用四角切圓燃燒方式、平衡通風(fēng)、固態(tài)排渣、全鋼懸吊結(jié)構(gòu)。該爐型具有參數(shù)高、效率高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)。

為了降低數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的負(fù)載，數(shù)據(jù)緩存服務(wù)器采用MemCache，數(shù)據(jù)查詢的時(shí)候根據(jù)hash算法將需要緩存的數(shù)據(jù)對(duì)象均勻地分配到各MemCache節(jié)點(diǎn)服務(wù)器。根據(jù)預(yù)算的訪問量，需要5臺(tái)以上節(jié)點(diǎn)服務(wù)器。

數(shù)據(jù)存儲(chǔ)采用MySQL5.6，為了分?jǐn)倲?shù)據(jù)庫服務(wù)器讀寫壓力，根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)將庫垂直劃分成兩部分，一部分是輔助開處方使用的支撐知識(shí)庫、另一部分是患者的門診電子病歷庫，考慮電子病歷存儲(chǔ)量比較大，需要進(jìn)一步做水平分片處理。后期對(duì)門診電子病歷、處方和上傳醫(yī)案等進(jìn)行深度統(tǒng)計(jì)、分析和計(jì)算等有較高要求時(shí)，采用Hadoop生態(tài)系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)。系統(tǒng)架構(gòu)部署詳見圖1。

2 系統(tǒng)功能模塊

2.1 智能輔助開方模塊

智能輔助開方模塊是本系統(tǒng)的重要核心，基于已經(jīng)建立的中西醫(yī)知識(shí)庫模塊，支持開具中草藥、適宜技術(shù)和西藥/中成藥處方?；鶎俞t(yī)生采集患者“望、聞、問、切”四診、西醫(yī)診

療和檢驗(yàn)檢查異常結(jié)果等信息，按照診療流程依次錄入，系統(tǒng)提供人工和智能輔助診斷功能。同時(shí)，通過“病證法方”和“理法方藥”數(shù)學(xué)模型進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，推薦相關(guān)建議處方，由基層醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇最佳處方，再根據(jù)患者兼癥情況進(jìn)行臨證加減功能，調(diào)整計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成的處方明細(xì)、劑量和說明等信息，最終確定所需的最佳處方[5]。

智能輔助開方模塊可以幫助基層醫(yī)生有效提升門診工作效率和診療水平?；鶎俞t(yī)生診斷病情時(shí)，碰到疑難雜癥，可以利用辨證論治系統(tǒng)進(jìn)行輔助分析?；鶎俞t(yī)生開具處方時(shí)，可以獲得藥物配伍禁忌和醫(yī)保政策規(guī)范用藥等實(shí)時(shí)提醒。

2.2 門診電子病歷模塊

門診電子病歷模塊通過將標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化和語義化的中醫(yī)和西醫(yī)部分相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“以病人為中心”的臨床病歷信息整合，以提供疾病診斷、治療和生成完整病歷資料，大量高質(zhì)量門診電子病歷數(shù)據(jù)的積累將用于臨床和科研。為方便基層醫(yī)生書寫電子病歷，本模塊內(nèi)置有門診電子病歷生成器，并提供了中西醫(yī)各科近千個(gè)標(biāo)準(zhǔn)詞條的主訴和體征用語庫[6]?；鶎俞t(yī)生可以對(duì)個(gè)人常用病歷進(jìn)行管理，根據(jù)病種自行定義相應(yīng)可用的門診病歷模板。

門診電子病歷模塊充分體現(xiàn)了中西醫(yī)協(xié)同治療疾病的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，包括西醫(yī)器械檢查和中醫(yī)四診記錄。主要是西醫(yī)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和中醫(yī)的四診、辨證論治、理法方藥、中醫(yī)預(yù)防保健、適宜技術(shù)等相關(guān)內(nèi)容。全人全程中西醫(yī)結(jié)合門診電子病歷的采集、存儲(chǔ)和利用，為中西醫(yī)協(xié)同治療、中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)傳承和中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.3 知識(shí)庫模塊

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)部署

知識(shí)庫模塊主要為系統(tǒng)運(yùn)行和智能輔助開方提供支撐。根據(jù)建立的中草藥庫、適宜技術(shù)庫、西藥庫、中成藥庫、處方庫、疾病庫、癥狀庫、證型庫和醫(yī)案庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行析取、轉(zhuǎn)換、清洗和綜合后形成數(shù)據(jù)倉庫[7]。在此基礎(chǔ)上建立模型庫和知識(shí)庫，進(jìn)一步進(jìn)行OLAP和數(shù)據(jù)挖掘，通過插件工具形式在系統(tǒng)運(yùn)行和智能輔助開方時(shí)提供實(shí)時(shí)的支撐服務(wù)。比如根據(jù)患者的癥狀主訴提取關(guān)鍵詞并推薦幾張中醫(yī)處方，再根據(jù)基層醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)把握選擇其中最符合患者的處方。

2.4 體質(zhì)辨識(shí)與中醫(yī)干預(yù)模塊

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》（ZYYXH/T157-2009）標(biāo)準(zhǔn)[8]，基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)開發(fā)了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與中醫(yī)干預(yù)模塊。該模塊根據(jù)量表設(shè)計(jì)原理，以問詢錄入的方式采集居民健康信息，通過對(duì)9種體質(zhì)分值的分析結(jié)果來判斷其體質(zhì)類型，并可根據(jù)辨識(shí)結(jié)果給出中醫(yī)干預(yù)或保健建議。該模塊具有操作簡(jiǎn)便、報(bào)告科學(xué)、檢測(cè)方便、方案詳實(shí)等特點(diǎn)。

2.5 在線繼續(xù)教育模塊

基層醫(yī)生在線繼續(xù)教育模塊為基層醫(yī)師特別是中醫(yī)醫(yī)生提供文字、圖片和視頻等多種類型的教育資源，包括中醫(yī)理論講解、病癥診斷教學(xué)、適宜技術(shù)培訓(xùn)等，使得優(yōu)秀而稀缺的資深中醫(yī)師資源發(fā)揮出最大的價(jià)值及作用。在線繼續(xù)教育模塊提供相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，基層醫(yī)生可以查閱各種疾病的診療常規(guī)、草藥信息、檢驗(yàn)指標(biāo)等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)?；鶎俞t(yī)生通過在線繼續(xù)教育模塊的學(xué)習(xí)，能提高臨床實(shí)踐技能、掌握規(guī)范的常用中醫(yī)藥治療方法和技能。同時(shí)，系統(tǒng)能夠記錄基層醫(yī)生的在線繼續(xù)教育學(xué)習(xí)情況，如學(xué)習(xí)課程、學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)進(jìn)度和作業(yè)進(jìn)展等，最終通過基層醫(yī)生的在線繼續(xù)教育總結(jié)報(bào)告和學(xué)習(xí)總體狀態(tài)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

2.6 系統(tǒng)維護(hù)模塊

為方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理員、基層醫(yī)師更便捷地使用基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)，系統(tǒng)維護(hù)模塊

提供了豐富的維護(hù)選項(xiàng)，包括醫(yī)生權(quán)限維護(hù)、發(fā)藥藥房維護(hù)、適宜技術(shù)項(xiàng)目維護(hù)、門診病歷模板維護(hù)、門診病歷書寫向?qū)ЬS護(hù)、藥品組套維護(hù)、項(xiàng)目組套維護(hù)、給藥途徑維護(hù)和項(xiàng)目關(guān)聯(lián)維護(hù)等操作選項(xiàng)。

在系統(tǒng)安全層面，基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)采取了從硬件運(yùn)維到軟件多級(jí)安全管理方式。服務(wù)器已配置安全防火墻，數(shù)據(jù)庫采取高級(jí)加密措施，用戶層采取HTTPS安全登錄模式，從多方位保障從底層數(shù)據(jù)到用戶數(shù)據(jù)的安全性。

3 應(yīng)用總結(jié)

基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)以中西醫(yī)結(jié)合門診電子病歷為中心，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立門診病歷庫，為基層醫(yī)生提供高效的電子病歷和電子處方管理平臺(tái)，并為以后的病歷統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析提供有效的手段，對(duì)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理和基層醫(yī)生的醫(yī)療水平作用重大。支持身份證號(hào)碼為主索引，為患者建立起連續(xù)的就醫(yī)資料，提高對(duì)患者的診療與服務(wù)水平，從而提高患者的忠誠(chéng)度。電子處方單符合衛(wèi)生部最新標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)后，智能辨證論治能夠通過大數(shù)據(jù)分析，自動(dòng)化地提供診治指導(dǎo)信息，對(duì)病情從辨證、診病、辨證要素等多個(gè)角度進(jìn)行分析診斷和治療處理[9]，融匯中醫(yī)診斷治療基本的、常規(guī)的知識(shí)內(nèi)容，充分體現(xiàn)了辨證論治的特色，能提出常見證治、按病證治、成藥治療等多種診療方案供基層醫(yī)生選擇，內(nèi)容規(guī)范?；鶎俞t(yī)生可以方便地獲取患者既往的就診記錄、既往病史、用藥記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、當(dāng)前病情發(fā)展情況、各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，據(jù)此下達(dá)處方和各種檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)，記錄患者病情及發(fā)展變化情況，在診斷時(shí)遇到疑難雜癥利用本系統(tǒng)進(jìn)行輔助分析甚至開展雙向轉(zhuǎn)診。

目前，基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)已經(jīng)在浙江省開展試點(diǎn)應(yīng)用，提供基層醫(yī)生輔助開方達(dá)4000多次，上傳中醫(yī)處方達(dá)2600多張，獲得基層醫(yī)生的普遍好評(píng)。基層醫(yī)生也提出了一些新的需求和改進(jìn)要求，正在逐步完善和改進(jìn)過程中。下一步將提升人機(jī)交互界面，探索與省級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)和省級(jí)預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)集成，實(shí)現(xiàn)與其他業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共建共享[10]。利用新型信息技術(shù)完善基層中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的便民應(yīng)用、智慧結(jié)算和大數(shù)據(jù)分析等功能，并在全省逐步推廣普及。

[1] 劉克林.辨證與辨病相結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的基本思路[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,30(4):320-321.

[2] 王高玲,馮雅.社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)職能重構(gòu)及評(píng)價(jià)的思考——基于健康服務(wù)的視角[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2014,15(4):252-255.

[3] 徐雯,高建華.基于Spring MVC及MyBatis的Web應(yīng)用框架研究[J].微型電腦應(yīng)用，2012,28(7):1-10.

[4] 張文盛,鄧漢華.基于MongoDB構(gòu)建高性能網(wǎng)站技術(shù)研究[J].吉林師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,34(1):123-127.

[5] 倪榮,沈玉強(qiáng),江濤.基層中西醫(yī)協(xié)同門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)院，2015,19(3):33-35.

[6] 張強(qiáng),趙磊,李剛.門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014,9(7):41-43.

[7] 丁祥武,黃忠睿.使用微軟商務(wù)智能平臺(tái)構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)倉庫[J].計(jì)算機(jī)應(yīng)用與軟件，2013,30(11):238-242.

[8] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)體質(zhì)分類與評(píng)定[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009.

[9] 張惠敏,羅輝,劉兆蘭.辨證論治臨床療效評(píng)價(jià)方法探討[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,30(6):1-4.

[10] 李偉強(qiáng).“跨域”區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)可行性分析[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013,8(8):45-47.

Research and development of the TCM and western medical care cooperative system based on WEB framework

/ SHEN Yuqiang, JI Jing, JU Bin, ZHU Chenxi, NI Rong// Chinese Hospitals. -2016,20(4):58-60

collaboration of TCM and Western Medicine, WEB framework, primary healthcare, primary healthcare information system

Based on the analysis of the routine primary healthcare in Zhejiang Province, an innovative information technology based service mode combined which can promote TCM and western medicine coordinate development is expected to be proposed. Through field research and demand analysis, an integrated TCM and western medicine collaborative business processes and system has been developed. By pilot application, it shows that the mode can help TCM and western medicine coordinated development, improve patient's satisfaction and medical staff's capacity, have got good social effect and economic effect.

2015-11-26](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

2015年浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ005）

①浙江省衛(wèi)生信息中心，310006 浙江省杭州市慶春路216號(hào)

②浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，310005 浙江省杭州市莫干山路219號(hào)

倪 榮：浙江省衛(wèi)生信息中心主任，副研究員

E-mail：nirong1209@126.com