徐磊，夏江

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院手足外科，安徽 蕪湖 241001）

脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷及手術(shù)治療進(jìn)展

徐磊，夏江*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院手足外科，安徽 蕪湖 241001）

目前，很多的骨科醫(yī)師開始關(guān)注脛骨平臺后側(cè)骨折。由于脛骨平臺后側(cè)骨折的特殊性和嚴(yán)重性，在分型和治療上存在很多爭議。通過傳統(tǒng)的手術(shù)方式很難實(shí)現(xiàn)理想的固定和復(fù)位。改良的后側(cè)入路是治療脛骨平臺后側(cè)骨折的理想手術(shù)入路，但仍然存在較多缺點(diǎn)。脛骨平臺后側(cè)骨折常用的內(nèi)固定方式有拉力螺釘、加壓鋼板、鎖定鋼板、T型鋼板等。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)外有關(guān)脛骨平臺后側(cè)骨折的分型、手術(shù)入路，以及內(nèi)固定方式的最新進(jìn)展。

脛骨平臺；骨折；診斷；手術(shù)治療

脛骨平臺后側(cè)骨折是累及到脛骨內(nèi)、外側(cè)髁后1/3的骨折，其損傷機(jī)制是膝關(guān)節(jié)屈曲位時受到的暴力使股骨髁對脛骨平臺造成剪切撞擊，導(dǎo)致原股脛對應(yīng)點(diǎn)偏后的脛骨髁后部冠狀劈裂骨折。當(dāng)創(chuàng)傷嚴(yán)重時，還可造成前后交叉韌帶、半月板及腘窩血管不同程度的損傷。由于膝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)顯露及骨折復(fù)位困難，治療上相當(dāng)棘手。近年來，隨著對脛骨平臺后側(cè)骨折認(rèn)識和研究的不斷深入，治療方法也在逐步改進(jìn)和完善。本文就國內(nèi)外診斷及手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折的情況進(jìn)行綜述。

1　臨床診斷

診斷脛骨平臺骨折需結(jié)合患者受傷史、查體及影像學(xué)檢查。若明確膝關(guān)節(jié)在屈曲位時受傷，需懷疑是否有脛骨平臺后側(cè)的骨折。體格檢查可以了解是開放性骨折還是閉合性骨折，是否合并有血管、神經(jīng)、韌帶的損傷及骨筋膜室綜合征。X線片是診斷骨折的首選方法，但脛骨平臺后側(cè)骨折的骨折線常位于膝關(guān)節(jié)冠狀面，尤其是脛骨后外側(cè)平臺骨折，X線正側(cè)位片容易導(dǎo)致漏診，因此有必要拍攝X線斜位片作為對照［1］，見圖1、圖2、圖3。CT掃描對于診斷脛骨平臺后側(cè)骨折具有較高的敏感性和特異性，它可以精確地診斷出細(xì)微的骨折，還可以明確骨折的類型和位置，見圖4，且對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷也有一定的參考價值，可以指導(dǎo)手術(shù)。由于脛骨平臺后側(cè)骨折常合并交叉韌帶、半月板等損傷，MRI檢查也是必須的，因?yàn)樗梢悦鞔_軟組織的損傷程度，以便于判斷是否需要手術(shù)修復(fù)以及1期還是2期手術(shù)修復(fù)。近年來，隨著螺旋CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)師通過影像學(xué)檢查便可以對脛骨平臺后側(cè)骨折做出早期診斷。

2　分型

骨折分型有助于手術(shù)方案的選擇。在脛骨平臺骨折分型中，Schatzker分型和AO/OTA分型是臨床上最常用的分型方法，但都是以X線平片為基礎(chǔ)，均未涉及脛骨平臺后側(cè)的骨折。Luo等［2］根據(jù)CT掃描圖像介紹了脛骨平臺三柱分型，該分型系統(tǒng)取脛骨平臺俯面觀，將脛骨結(jié)節(jié)標(biāo)記為A點(diǎn)，脛骨棘連線中點(diǎn)標(biāo)記為O點(diǎn)，腓骨頭前緣標(biāo)記為C點(diǎn)，B點(diǎn)為脛骨平臺內(nèi)側(cè)嵴。OA、OC、OB 3條線將脛骨平臺分為3個部分，分別為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，見圖5。三柱分型強(qiáng)調(diào)了后柱骨折對骨折分型的重要性，對選擇手術(shù)入路有重要意義。謝為寧等［3］在臨床上聯(lián)合應(yīng)用AO/OTA及三柱分型法對累及后柱的脛骨平臺骨折進(jìn)行分類，他們認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用AO/OTA及三柱分型法能較客觀地反映骨折嚴(yán)重程度，較好地指導(dǎo)治療，較準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。Chen等［4］以Schatzker分型為基礎(chǔ)，結(jié)合CT三維重建技術(shù)將脛骨平臺后髁骨折分為五型：Ⅰ型，后內(nèi)髁劈裂骨折；Ⅱ型，后外髁劈裂骨折；Ⅲ型，后外髁塌陷骨折；Ⅳ型，后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型，后內(nèi)髁劈裂及后外髁塌陷骨折。該分型雖然比較科學(xué)，但將脛骨平臺后髁骨折孤立出來，未能將脛骨平臺后髁骨折體現(xiàn)在整個脛骨平臺骨折的分型中。徐強(qiáng)等［5］根據(jù)脛骨平臺冠狀面、矢狀面影像學(xué)資料及受傷機(jī)制提出了一種新的分類方法即十字類型法，目前該方法尚未在臨床上廣泛應(yīng)用，但十字類型法涵蓋了其他分型方法中無法歸類的特殊類型骨折，可以更加具體地指導(dǎo)脛骨平臺骨折的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1　正位X線片示脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折

圖2　側(cè)位X線片骨折顯影不明顯

圖3　斜位X線片示脛骨平臺后外側(cè)可疑骨折

圖4　CT示脛骨平臺后外側(cè)骨折

圖5　脛骨平臺骨折三柱分型示意圖

3　手術(shù)入路

脛骨平臺后側(cè)有較多血管和神經(jīng)，解剖形態(tài)相對復(fù)雜，給手術(shù)帶來一定困難，因此目前對其手術(shù)入路的選擇還存在較大爭議。

3.1前側(cè)入路前側(cè)入路主要包括前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路。由于脛骨平臺后側(cè)骨折的骨折線位于后側(cè)，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路不能很好地暴露骨折端［6］。經(jīng)前外側(cè)手術(shù)入路時，由于腓骨近端的阻擋，有損傷腓總神經(jīng)的可能，有時甚至需要行腓骨頭截骨來暴露骨折端。Yu等［7］報(bào)道通過膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路、腓骨小頭部分或完全截骨治療82例脛骨平臺外側(cè)或后外側(cè)骨折，隨訪取得良好結(jié)果，這種手術(shù)方式雖然可以充分暴露骨折部位，但腓骨小頭截骨改變了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無法確定。Nusselt等［8］采用前外側(cè)切口及前內(nèi)側(cè)開窗撬拔復(fù)位及外側(cè)支撐鋼板固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折，該方法創(chuàng)傷較小，但由于股骨髁及半月板的阻擋，不能充分暴露骨折端，術(shù)者不能在直視下進(jìn)行復(fù)位，影響臨床判斷及手術(shù)治療效果。Sasson等［9］采用前外側(cè)入路治療11例脛骨平臺后外側(cè)骨折，并將腓骨干移植，經(jīng)前外側(cè)開窗，用移植的腓骨干行撬撥復(fù)位，采用排釘技術(shù)固定，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重感染各1例，其余均獲得良好的臨床療效。經(jīng)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路暴露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折端時，手術(shù)剝離范圍較大，易引起內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷以及影響到骨折塊的血供，同時暴露的手術(shù)范圍有限，不利于骨折復(fù)位及內(nèi)固定。此外脛骨平臺關(guān)節(jié)面形狀不規(guī)則，通過透視不能準(zhǔn)確判斷其關(guān)節(jié)面是否平整［10］。盡管前側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折在臨床取得了一定的療效，但由于上述缺點(diǎn)，該入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折在臨床上已較少應(yīng)用，可聯(lián)合后側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折。

3.2后側(cè)入路后側(cè)入路包括后正中、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路，是治療脛骨平臺后側(cè)骨折的經(jīng)典入路，具有復(fù)位固定效果好及對周圍組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但各種手術(shù)入路也是各有利弊。

膝關(guān)節(jié)后正中入路創(chuàng)傷較大，需要廣泛解剖神經(jīng)血管束，容易出現(xiàn)血管及神經(jīng)的損傷。DeBoeck等［11］在1995年采用膝關(guān)節(jié)后正中“S”入路治療7例脛骨平臺后內(nèi)側(cè)襞裂骨折，經(jīng)1～10年（平均6.8年）隨訪，沒有出現(xiàn)皮膚感覺缺失、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，患者滿意率為100%，但是他們?yōu)榱吮┞妒中g(shù)視野，切斷了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，影響術(shù)后早期的功能恢復(fù)鍛煉。Bhattacharyya等［12］采用后正中“S”入路治療脛骨平臺后髁骨折，取得良好效果，他們認(rèn)為后正中入路顯露清晰，可同時對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)髁進(jìn)行復(fù)位和固定，但易殘留膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。Muhm等［13］采用后正中入路治療22例脛骨平臺后側(cè)剪力骨折及11例后交叉韌帶撕脫骨折，手術(shù)效果良好，并發(fā)癥少。上述膝關(guān)節(jié)后正中入路對周圍軟組織損傷較大，不利于皮膚愈合，且術(shù)中需要游離并保護(hù)血管及神經(jīng)，操作繁瑣，故臨床上較少采用。

后內(nèi)側(cè)入路相對后外側(cè)手術(shù)入路簡單，暴露骨折端的過程中遇到的血管神經(jīng)少，不容易傷及腘窩處的神經(jīng)、血管。后外側(cè)入路由于腓骨頭的阻擋，手術(shù)視野相對受限，并且有損傷腓總神經(jīng)的可能。李成等［14］采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)“S”形入路治療10例脛骨平臺后側(cè)骨折，取得良好效果，他們認(rèn)為對于脛骨平臺后側(cè)骨折，采用后外側(cè)經(jīng)腓骨小頭切除或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療可以充分暴露脛骨平臺后側(cè)骨折部位，骨折復(fù)位及內(nèi)固定放置方便。但須注意的是在切除腓骨小頭時應(yīng)盡可能保持外側(cè)結(jié)構(gòu)完整性，并防止損傷腓總神經(jīng)。Chen等［15］采用后側(cè)入路倒“L”型切口治療21例脛骨平臺后側(cè)骨折，經(jīng)12～24個月（平均16.2個月）隨訪，沒有出現(xiàn)切口感染、血管與神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動斷裂、骨折不愈合、膝內(nèi)翻、O型腿等并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限，1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均在治療后改善。Liu等［16］認(rèn)為，對于單純的脛骨平臺后外側(cè)骨折須采用改良的后外側(cè)手術(shù)入路，他們垂直作一個7～8 cm切口，該切口距腓骨頭內(nèi)側(cè)緣平均1.5 cm，無須剝離腓總神經(jīng)，取得良好臨床效果。丁惠鋒等［17］通過對6例新鮮成人尸體膝關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)倒“L”入路治療脛骨平臺后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外側(cè)倒“L”形入路對外側(cè)窗可更好地暴露，便于復(fù)位和內(nèi)固定。后側(cè)倒“L”型入路起自膝關(guān)節(jié)后外側(cè)皮膚褶皺處，沿其橫行向內(nèi)側(cè)延伸，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處彎向遠(yuǎn)端，該入路是對后側(cè)“S”形入路的改良，具有對軟組織的剝離范圍小，不易損傷神經(jīng)血管，骨折端暴露明顯，內(nèi)固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。

4　內(nèi)固定

內(nèi)固定的選擇對于手術(shù)成功與否十分關(guān)鍵。由于脛骨近端后側(cè)解剖形態(tài)欠規(guī)則，與干骺端移行區(qū)彎度較大，缺乏準(zhǔn)確的解剖學(xué)描述和解剖測量方法，臨床上尚無符合該解剖特點(diǎn)的內(nèi)固定物。國內(nèi)外眾多學(xué)者進(jìn)行了針對脛骨平臺后側(cè)的解剖測量和內(nèi)固定物設(shè)計(jì)，并未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。林松慶等［18］在脛骨平臺后側(cè)應(yīng)用支撐螺釘、鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁骨折，鎖定鋼板讓螺釘、鋼板、骨折遠(yuǎn)近端連為一體，提供脛骨后髁骨折端穩(wěn)定的支撐，取得滿意效果。Zeng等［19］通過體外模擬脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，從而比較前后方向拉力螺釘、前外側(cè)鎖定鋼板、前內(nèi)側(cè)有限接觸自動加壓鋼板和后內(nèi)側(cè)“T”形支撐鋼板四種不同的內(nèi)固定方式，結(jié)果顯示后內(nèi)側(cè)“T”形支撐鋼板固定脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折承受的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最差。劉健等［20］認(rèn)為術(shù)中選擇適當(dāng)長度的螺釘行雙皮質(zhì)固定螺釘是有效固定的關(guān)鍵。

綜上所述，脛骨平臺后側(cè)骨折是一種相對少見的平臺骨折，臨床上治療較為困難。術(shù)前完善相關(guān)影像檢查，包括X線平片、CT及MRI，采用后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)入路，實(shí)施從后向前的固定，以實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，同時重視半月板及韌帶損傷的同期修復(fù)，術(shù)后早期功能鍛煉，才能達(dá)到最好的臨床療效。

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（吳迪編輯）

Progress of the Diagnosis and Treatment of Posterior Tibial Plateau Fractures

XU Lei，XIA Jiang*
（Department of Hand or Foot Surgery，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

The posterior tibial plateau fracture is drawing increasing attention from orthopedists in recent years.Due to the particularity and severity of posterior tibial plateau fracture，there is still controversy in its classification and treatment.It is very difficult to achieve the ideal reduction and fixation by conventional techniques and approaches.The modified posterior approach is favorable for posterior tibial plateau fracture，but disadvantages remain.The commonly used inner fixations to treat posterior tibial plateau fracture are lag-screws，compressing plate，locking plate and T-shaped plate.This paper summarizes the classification，approaches and internal fixations of posterior tibial plateau fractures.

tibial plateau；fracture；diagnosis；operative approach

R687.3

A

1008-2344（2016）06-0494-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.023

夏江（1982—），男（漢），主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科及足踝外科.E-mail：vatxia@163.com

2016-04-18