王華，薛建武，顧常文，潘開(kāi)睿

(寧夏銀川國(guó)龍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750001)

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手術(shù)治療Hoffa骨折的療效觀察

王華，薛建武，顧常文，潘開(kāi)睿

(寧夏銀川國(guó)龍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750001)

目的 探討手術(shù)治療Hoffa骨折的方法及療效。方法 對(duì)2010年8月至2014年2月收治的16 例Hoffa骨折進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)髁骨折10 例，外髁骨折6 例。按Letenneur分型，I型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例。開(kāi)放性骨折1 例，閉合性骨折15 例。根據(jù)骨折類型、受累側(cè)別選擇手術(shù)入路，螺釘固定7 例，螺釘及側(cè)方支持鋼板固定5 例，螺釘及抗滑鋼板固定4 例。結(jié)果 16 例隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均18個(gè)月，3～4個(gè)月骨折均獲骨性愈合，平均3.5個(gè)月。其中1 例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°，無(wú)感染、骨折延遲愈合、骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)良14 髁，可1 髁，差1 髁。結(jié)論 早期切開(kāi)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是治療Hoffa骨折成功的關(guān)鍵。但要根據(jù)骨折類型及骨折塊大小選擇內(nèi)固定及切口，可靠固定，可早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

股骨骨折；骨折固定；Hoffa骨折；冠狀面骨折

股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折稱為Hoffa骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。1904年，Hoffa首次描述了股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的外髁冠狀面骨折，故命名Hoffa。這種骨折在臨床上比較少見(jiàn)，有關(guān)文獻(xiàn)與病例報(bào)道均較少。Hoffa骨折常常由高能量損傷所致，多見(jiàn)于青壯年，多合并有股骨遠(yuǎn)端、交叉韌帶及鄰近部位的損傷。Hoffa骨折的診斷與治療均有特殊之處，其手術(shù)入路及內(nèi)固定方法仍存在爭(zhēng)議。并且病情隱匿且常伴多發(fā)性損傷，容易漏診，治療較為棘手，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。回顧性分析寧夏銀川國(guó)龍醫(yī)院自2010年8月至2014年2月采用不同內(nèi)固定方法治療的16 例Hoffa骨折，探討其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16 例，男11 例，女5 例；年齡20～68歲，平均38歲。致傷原因：高處墜落傷6 例，交通傷8 例，跌傷2 例。內(nèi)髁骨折10 例，外髁骨折6 例，無(wú)雙髁同時(shí)骨折患者。按照Letenneur分型，I型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例。開(kāi)放性骨折1 例，閉合性骨折15 例。合并同側(cè)股骨中段及轉(zhuǎn)子間骨折1 例，髕骨骨折2 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1 例，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折2 例，半月板損傷2 例，脛骨平臺(tái)骨折2 例，顱腦損傷1 例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位。手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)骨折類型、受累側(cè)別而定。膝前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路10 例(Ⅰ型6 例，Ⅲ型4 例)：根據(jù)受累側(cè)別的不同沿遠(yuǎn)端股直肌與股外、內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)行暴露，屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨推向?qū)?cè)，暴露股骨髁關(guān)節(jié)面和骨折線，屈曲膝關(guān)節(jié)配合手法進(jìn)行復(fù)位，在髕旁股骨髁髕面外側(cè)垂直骨折線用2～3 枚克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后由前向后置人2枚直徑6.5 mm的拉力螺釘。對(duì)于骨折塊較大的Ⅰ型骨折可選用1 枚支持鋼板固定骨折。膝后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路6 例(Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例)：外側(cè)髁自股外側(cè)肌后側(cè)間隙或自髂脛束與股二頭肌間隙進(jìn)行暴露，內(nèi)側(cè)髁從股內(nèi)側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入。術(shù)中注意保護(hù)側(cè)副韌帶、腓腸肌、腘肌腱的完整性。暴露股骨髁關(guān)節(jié)面和骨折線，伸直膝關(guān)節(jié)配合手法復(fù)位，本組Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例。骨折由于骨折塊小或粉碎，采取自后向前垂直骨折線用2～4枚克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后由后向前置入2枚直徑6.5 mm的拉力螺釘。后側(cè)放置1枚3.5 mm 6孔鎖定加壓鋼板固定骨折。

1.3 術(shù)后處理 側(cè)方支持鋼板或滑鋼板固定及螺釘固定后穩(wěn)定者，無(wú)需石膏托固定，術(shù)后無(wú)痛下即行CPM功能鍛煉，配合股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。螺釘固定后相對(duì)穩(wěn)定者術(shù)后卡盤支具伸直位固定4～6周，固定期間指導(dǎo)患者功能鍛煉，4～6周去除卡盤支具患肢于CPM上行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，間歇期行主動(dòng)活動(dòng)，但避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。根據(jù)骨折愈合情況拄雙拐不負(fù)重功能鍛煉，8～10周后逐漸增加負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié) 果

16 例隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均18個(gè)月，3～4個(gè)月骨折均獲骨性愈合，平均3.5個(gè)月。2 例出現(xiàn)輕微移位伴膝關(guān)節(jié)疼痛，其中1 例因疼痛不能堅(jiān)持功能鍛煉，術(shù)后隨訪其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°。無(wú)感染、骨折延遲愈合、骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Letenneur等[1]的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良14 髁，可1 髁，差1 髁(見(jiàn)表1)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)制尚不明確 有關(guān)Hoffa骨折高能量或低能量損傷、直接暴力或垂直切力的損傷機(jī)制均有報(bào)道。膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時(shí)，來(lái)自脛骨上端的軸向沖擊力作用于股骨髁的后方，同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，可能是Hoffa骨折的主要損傷機(jī)制。Hoffa骨折外髁多見(jiàn)，可能與股骨機(jī)械軸外翻有關(guān)系[2]。

表1 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估結(jié)果

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨內(nèi)后髁骨折

圖2術(shù)前CT重建示左股骨內(nèi)后髁骨折，對(duì)位良好 圖3術(shù)前MRI示內(nèi)后髁骨折，膝關(guān)節(jié)腔大量積液

圖4 螺釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折固定穩(wěn)定

圖5 術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨外髁骨折，移位明顯

圖6 術(shù)前CT重建示右股骨外髁骨折，骨折移位，可見(jiàn)碎骨塊

圖7 螺釘加抗滑鋼板固定術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位好，固定穩(wěn)定

3.2 手術(shù)治療 Hoffa骨折由于骨折線呈冠狀位，與暴力方向和下肢長(zhǎng)軸一致，骨折斷端存在較大的剪切力，因此骨折端極不穩(wěn)定，容易再移位；同時(shí)由于腓腸肌附著于股骨遠(yuǎn)端后方，腓腸肌的收縮和足踝活動(dòng)也易使骨折再移位，而且長(zhǎng)期制動(dòng)容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬[3-4]。因此，對(duì)于Hoffa骨折無(wú)論移位與否，目前均主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療[5]。由于Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位至關(guān)重要，因此，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍為治療Hoffa的主要方法[5]。

3.2.1 螺釘固定 查閱有關(guān)Hoffa骨折文獻(xiàn)，大多數(shù)報(bào)道均采用螺釘固定，并且推薦至少使用2枚螺釘垂直骨折線進(jìn)行固定，對(duì)于需要經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面者進(jìn)行埋頭處理[6]。然而對(duì)于螺釘?shù)姆N類、直徑和方向存在諸多爭(zhēng)議。Hak等[7]對(duì)螺釘?shù)慕M合方式進(jìn)行了研究，結(jié)果表明2枚6.5 mm螺釘固定最可靠，至少使用2枚3.5 mm螺釘才能達(dá)到1枚6.5 mm螺釘?shù)膹?qiáng)度，主張采用6.5 mm螺釘固定。但Westmoreland等[8]研究指出，與大直徑相比，3.5 mm螺釘具有相同的抗拔出力和抗剪切力，且可以允許更多的螺釘固定，對(duì)軟骨損傷較輕，因此推薦使用3.5 mm螺釘固定。Jarit等[9]對(duì)螺釘固定的方向進(jìn)行了研究，結(jié)果得出后前向固定較前向后固定更可靠。以上均為基于生物力學(xué)研究得出的結(jié)論。然而，我們認(rèn)為，在臨床實(shí)際應(yīng)用中既要考慮螺釘?shù)纳锪W(xué)特點(diǎn)，更需注重骨折的類型、骨折線的位置、骨折塊的大小以及骨折塊是否粉碎。Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折由于骨折塊較大，且骨折塊上有較多軟組織附著，從前方暴露比較簡(jiǎn)單，而且螺釘從前向后固定，后方骨折塊具有較多的骨質(zhì)，螺釘可以獲得穩(wěn)定的把持力。對(duì)于Letenneur型骨折和Ⅰ型、Ⅲ型骨折塊粉碎者，由于骨折塊較小，且較小的骨折塊多位于后方，從前方暴露及固定均較困難，同時(shí)從前向后固定的螺釘對(duì)后方較小的骨塊把持力較弱，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效而導(dǎo)致骨折端移位。有學(xué)者主張Letenneur Ⅱ型和Ⅰ型、Ⅲ型骨折塊粉碎者采取后向前固定以便獲得滿意的復(fù)位和固定。由后向前固定的螺釘多采用松質(zhì)骨螺釘，由于需要進(jìn)行埋頭處理，對(duì)股骨后髁關(guān)節(jié)面軟骨損傷較大，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們推薦對(duì)于Letenneur Ⅱ型和Ⅰ型、Ⅲ型骨折塊粉碎者采取2～4枚不同直徑拉力螺釘自后向前固定。

3.2.2 抗滑鋼板或支持鋼板固定 Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，骨折線與應(yīng)力方向一致，斷端剪力大，骨折塊易移位。雖然松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但是在功能鍛煉強(qiáng)度和負(fù)重時(shí)間選擇上需慎重，部分患者需輔以伸直位外固定，不能早期功能鍛煉?？够摪寤騻?cè)方支持鋼板固定通過(guò)多枚螺釘加強(qiáng)固定，并通過(guò)鋼板從側(cè)方或后方支撐對(duì)抗剪力，盡可能從鋼板穿越骨折面擰入螺釘固定，保證骨折塊上至少2～3枚螺釘，必要時(shí)聯(lián)合矢狀面上垂直骨折面的螺釘固定。本組應(yīng)用9 例，固定牢固，術(shù)后無(wú)需石膏固定，可早期功能鍛煉及拄拐活動(dòng)，療效滿意，Letenneur功能評(píng)估均為優(yōu)良。適用于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折塊較大的Hoffa骨折，手術(shù)切口選擇前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)，在顯露骨折端時(shí)盡可能少破壞骨折塊的血供，否則易導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合[10]。

綜上所述，Hoffa骨折一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)固定，手術(shù)切口的選擇及螺釘固定的方向應(yīng)根據(jù)骨折類型和骨折塊大小而定，同期處理膝關(guān)節(jié)合并損傷。對(duì)于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折塊較大的Hoffa骨折，一般選擇前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，以前后方向擰入螺釘固定并同時(shí)用抗滑鋼板或支持鋼板固定；對(duì)于Letenneur Ⅱ型以及Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折塊粉碎的Hoffa骨折，由于骨折塊位于后方且較小，前方暴露較困難及螺釘固定抓持骨質(zhì)少，易導(dǎo)致骨折塊再移位，一般選擇后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口。以支持鋼板或抗滑鋼板聯(lián)合螺釘穿越骨折面固定效果最好，固定更牢固，有利于早期功能鍛煉及負(fù)重，促進(jìn)骨愈合，減少并發(fā)癥。

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2015-12-07

王華(1982- )，男，主治醫(yī)師，寧夏銀川國(guó)龍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，750001。