陳文學(xué)，張國忠，鄭移兵，張海群，王晨曦

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科，北京 100140)

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帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折

陳文學(xué)，張國忠*，鄭移兵，張海群，王晨曦

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科，北京 100140)

目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨干粉碎性骨折的效果。方法 選取我院2010年1月至2015年1月收治的72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，隨機將所有患者分為實驗組和對照組各36 例，給予實驗組患者帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法治療，對照組患者使用鋼板內(nèi)固定法治療，比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，以及術(shù)后延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 實驗組肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為91.67%，稍高于對照組的83.33%(P>0.05)，且前者手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組住院時間、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率遠遠低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于成人肱骨干粉碎性骨折患者采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式均能取得良好的效果，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時間與術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥更具優(yōu)勢。

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；鋼板內(nèi)固定；成人肱骨干粉碎性骨折；療效分析

肱骨干粉碎性骨折是指肱骨干外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨質(zhì)碎裂成3塊以上，是臨床上較為常見的一種完全性骨折[1]?；颊叩呐R床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、異?；顒樱殴歉煞鬯樾怨钦刍颊呔植砍鲅蛇_200 mL，造成骨折處腫脹明顯，嚴重者可能造成患者休克[2]，對患者的生命安全構(gòu)成威脅。目前，對于肱骨干粉碎性骨折的治療方式主要為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要采用石膏或小夾板外固定的方法，由于粉碎性骨折是骨碎裂成3塊以上，選用石膏固定，一旦錯位，就會留下后遺癥；另一方面石膏外固定長期使用會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，無法彎曲，嚴重影響患者的日常生活。因此，臨床上多建議患者進行手術(shù)治療，目前主要的手術(shù)方式多采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定。本實驗特選取我院72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，觀察比較帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式的效果，旨在為臨床治療成人肱骨干粉碎性骨折選擇最佳手術(shù)方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年1月收治的72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，隨機將所有患者分為實驗組(36 例)及對照組(36 例)。實驗組：男24 例，女12 例；年齡24～48歲，平均年齡(35.14±1.23)歲；受傷原因：車禍19 例，砸傷11 例，其他6 例。對照組男22 例，女14 例；年齡23～46歲，平均年齡(35.24±1.28)歲；受傷原因：車禍21 例，砸傷8 例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：a)年齡大于等于20歲；b)經(jīng)影像學(xué)檢查，符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中肱骨干粉碎性骨折的診斷標準；c)受傷時間在近2周內(nèi)；d)自愿簽訂知情同意書，配合治療。排除標準：a)年齡大于60歲；b)開放性骨折；c)伴有局部缺血性疾病；d)合并有其他部位骨折；e)伴有嚴重的心腦血管疾病，無法實施麻醉、手術(shù)；f)伴有全身慢性疾病。

1.2 方法 所有患者入院后行常規(guī)檢查，術(shù)前10h禁食，術(shù)前2h靜脈滴注抗生素。a)對照組患者采用鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式進行治療。給予患者全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)墊高，進行常規(guī)消毒，并貼皮膚保護膜。以骨折斷端為中心，中段、上段骨折用前外側(cè)入路、下段骨折用后入路，根據(jù)鋼板長度和骨折線確定切口長度，做上臂縱切口。逐層切開皮膚，直至顯露骨折端，清除血塊和嵌入軟組織，并根據(jù)鋼板長度剝離骨膜[4]。螺釘固定主要骨折塊，骨折復(fù)位，中段及上端骨折鋼板放置在前內(nèi)側(cè)，下段骨折鋼板放置在后側(cè)，放置引流管，最后逐層縫合切口。b)實驗組患者采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方式進行治療，具體操作如下：術(shù)前根據(jù)患者的實際情況選擇合適的髓內(nèi)釘，行全身麻醉，患者取仰臥位頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，行常規(guī)消毒鋪無菌巾貼皮膚保護膜，以折端為中心，取肱骨前外側(cè)小切口進入，逐層切開皮膚、皮下組織，直至顯露骨折端，清除血塊或壞死軟組織，行骨折復(fù)位。于肩峰中點前方縱行切開皮膚，劈開部分三角肌、岡上肌，骨錐穿刺經(jīng)過肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、直達髓腔，探入導(dǎo)針并沿導(dǎo)針擴髓，期間保持骨折復(fù)位成功狀態(tài)，直至插入髓內(nèi)釘，遠端2枚鎖釘固定[5]。安裝打拔器回敲遠折端，C型臂透視骨折對位對線好，近端2 枚鎖釘固定并安裝尾帽，最后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標與評定指標 對所有患者術(shù)后隨訪10個月，采用Neer評定標準[6]對患者的肩關(guān)節(jié)功能進行評分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越強，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，小于70分為差；觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，以及術(shù)后延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分的比較 對兩組患者進行肩關(guān)節(jié)功能評分，結(jié)果顯示：實驗組與對照組的優(yōu)良率分別為91.67%、83.33%，實驗組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分的比較

2.2 兩組患者治療數(shù)據(jù)的比較 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，結(jié)果顯示：實驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組患者住院時間、骨折愈合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 比較兩組患者延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后各個并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥總發(fā)生率實驗組遠遠低于對照組(P<0.05，見表3)。

2.4 典型病例 a)鋼板內(nèi)固定患者，男，38歲，高處墜落傷導(dǎo)致肱骨干中段骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者，男，41歲，高處墜落傷導(dǎo)致肱骨干中段骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

圖1 術(shù)前X線片示肱骨干中段骨折 圖2 術(shù)后1個月X線片示骨折對位對線良好，可見少量骨痂生長，內(nèi)固定鋼板及螺釘未見松動

圖3 術(shù)前X線片示肱骨干中段骨折 圖4 術(shù)后即刻X線片示骨折對位及對線良好，髓內(nèi)釘及兩端螺釘未見明顯松動

3 討 論

肱骨干粉碎性骨折是肱骨干骨折中較為嚴重的情況，臨床上常見的骨折原因有外傷暴力因素：直接暴力(打擊傷、擠壓傷)，傳導(dǎo)暴力(跌倒時地面反擊暴力向上傳導(dǎo))，旋轉(zhuǎn)暴力；骨質(zhì)疏松因素：隨著機體的老化，骨新陳代謝功能會明顯減弱，骨骼中的鈣質(zhì)漸漸流失，易導(dǎo)致肱骨干粉碎性骨折。而對于肱骨干粉碎性骨折臨床上采用非手術(shù)治療效果較差，且治療較為繁瑣，因此，手術(shù)治療成為肱骨干粉碎性骨折的主要治療方法。大量的臨床資料顯示[7-8]，手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)的保守治療，多數(shù)成人肱骨干粉碎性骨折患者愿意接受手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療方式較為常見的是帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定兩種方式。近幾年，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在治療肱骨干粉碎性骨折上應(yīng)用廣泛，但是兩種手術(shù)的綜合治療效果優(yōu)劣尚未有統(tǒng)一意見，因此，比較兩種手術(shù)治療方式的效果在臨床應(yīng)用上具有重要作用。

鋼板內(nèi)固定能夠很好的控制肱骨干旋轉(zhuǎn)、長度、成角等力學(xué)軸位，有實驗證實[9]，鋼板內(nèi)固定的抗彎性明顯大于帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，能夠有效的降低肩關(guān)節(jié)的損傷。對于肱骨干粉碎性骨折鎖定鋼板的應(yīng)用可以有效的降低骨折端骨膜的破壞程度，有利于骨折愈合，相對于肱骨干粉碎性骨折操作簡單，技術(shù)較為成熟。但是，鋼板內(nèi)固定術(shù)中切口較大，軟組織剝離程度較大，增加了術(shù)后感染的可能性，且對于橈神經(jīng)的損傷較大，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[10]。有研究表明[11]，鋼板內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，治療效果不佳，對肩關(guān)節(jié)功能的影響較大。在本實驗的研究中，對照組采用鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)病率顯著高于實驗組，但是在肩關(guān)節(jié)功能評分與實驗組比較無顯著差異，與相關(guān)研究的結(jié)論存在一定的差別。

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折方式多為閉合復(fù)位，可以很好的保護骨折局部的運血，但是對于粉碎性骨折，閉合復(fù)位無疑是增加了手術(shù)的難度，對神經(jīng)血管可能造成損傷[12]。但同時，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用有限小切口復(fù)位固定，切口小，對軟組織損傷小，從另一方面降低了神經(jīng)血管功能損傷的可能性，切開復(fù)位時軟組織剝離較少，無需露出橈神經(jīng)，減少了橈神經(jīng)的損傷機會，降低了術(shù)后橈神經(jīng)麻痹的發(fā)病率。研究表明[13-14]，采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中實驗組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，與相關(guān)研究所得的結(jié)論一致。另有研究指出[15]，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折療效顯著，且手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，減輕了患者的痛苦同時降低了手術(shù)風險。本研究結(jié)果中，實驗組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量低于對照組，實驗組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高達91.67%，療效顯著，與相關(guān)研究的結(jié)論一致。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式治療肱骨干粉碎性骨折效果顯著，兩種方式都存在優(yōu)點，但同時又有不足之處。在手術(shù)時間與術(shù)中出血量方面帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定更具有優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，在臨床應(yīng)用上建議采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式治療成人肱骨干粉碎性骨折。

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2016-01-21

陳文學(xué)(1976- )，男，主任醫(yī)師，北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科，100140。

*本文通訊作者：張國忠