楊福成，張向敏，張朝陽，劉丁瑋，肖仕輝，楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，廣西 來賓 546100)

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PFNA與加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

楊福成，張向敏，張朝陽，劉丁瑋，肖仕輝，楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，廣西 來賓 546100)

目的 探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 自2012年6月至2014年8月，對73 例高齡股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA和加長柄人工股骨頭置換治療，PFNA組45 例，關(guān)節(jié)置換組28 例。對比分析兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下床負(fù)重時間、術(shù)后1年Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較。結(jié)果 72 例患者獲隨訪12～38個月，平均22.3個月。PFNA組較關(guān)節(jié)置換組術(shù)中失血量少，并且術(shù)后引流量少，但術(shù)后下床負(fù)重時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法，但是人工股骨頭置換對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定性骨折，估計采用內(nèi)固定不牢固，合并相關(guān)內(nèi)科疾病不宜長期臥床的患者，不失為一種有效的治療方式，其術(shù)后可以早期下床進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，從而減少相關(guān)臥床并發(fā)癥。

高齡；股骨粗隆間骨折；髓內(nèi)釘；人工股骨頭置換

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年患者，是臨床上常見的髖部骨折，隨著人口社會老齡化，骨質(zhì)疏松患者明顯增多，其骨折的發(fā)病率明顯上升。如采用非手術(shù)治療，長期臥床極易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等臥床并發(fā)癥。目前多主張對有條件的患者積極采取手術(shù)治療，有多種內(nèi)固定方式在臨床中廣泛應(yīng)用并取得較好療效，但是否采取人工髖關(guān)節(jié)置換尚存在爭議。2012年6月至2014年8月我 院分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者73 例，對比分析兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共73 例，男43 例，女30 例；年齡70～97歲，平均79.3歲。摔傷61 例，交通傷12 例；均為閉合性骨折。按手術(shù)方式不同分為PFNA組和關(guān)節(jié)置換組：a)PFNA組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡小于75歲；年齡雖然大于75歲但術(shù)前一般情況較好的患者；骨折分型提示穩(wěn)定性好的患者；骨折雖為不穩(wěn)定但采用內(nèi)固定治療后仍然可以達(dá)到穩(wěn)定效果的患者；輕度骨質(zhì)疏松患者；排除上述情況中非手術(shù)治療患者。共45 例，男29 例，女16 例；年齡70～92歲，平均年齡78.9歲。骨折按Evans分型，Ⅱ型12 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型11型，V型6 例。Singh分級Ⅲ級28 例，Ⅳ級17 例；合并糖尿病10 例，高血壓12 例，心臟病3 例，肺部疾病11 例。b)關(guān)節(jié)置換組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡大于75歲；患者一般情況較差術(shù)后不適宜長期臥床；骨折分型為不穩(wěn)定性骨折估計采用內(nèi)固定治療后仍可能不穩(wěn)定的患者；重度骨質(zhì)疏松的患者；排除上述情況中非手術(shù)治療患者。共28 例，男17 例，女11 例；75～97歲，平均82.3歲。骨折按Evans分型，Ⅲ型11 例，Ⅳ型15 例，V型2 例。其中Singh分級Ⅱ級12 例，Ⅲ級16 例；合并糖尿病5 例，高血壓12 例，心臟病2 例，肺部疾病5 例，腦梗塞后遺癥2 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后患肢常規(guī)采用皮牽引制動并完善相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，對于合并相關(guān)內(nèi)科疾病的患者請相關(guān)科室會診并積極治療。術(shù)前綜合評估患者身體狀況，控制血壓小于160/90 mmHg，餐后2h血糖小于10.0 mmoL/L，對于術(shù)前貧血患者，術(shù)前予輸血糾正使血紅蛋白達(dá)90 g/L以上，但并不要求其血紅蛋白完全達(dá)正常水平，一旦患者全身情況允許就盡快安排行手術(shù)治療，一般入院后3～5d手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者身體情況進(jìn)行全面評估后采用硬膜外麻醉或全身麻醉。a)PFNA組：仰臥位，骨科牽引床行患肢內(nèi)收、內(nèi)旋牽引。骨折復(fù)位情況在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，待透視后如骨折復(fù)位良好，常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂點上方切開5cm皮膚切口并置入導(dǎo)針，利用擴(kuò)髓器近端逐級擴(kuò)髓，待擴(kuò)髓合適后沿導(dǎo)針置入長度及直徑合適的PFNA主釘，然后向股骨頸方向置入1枚導(dǎo)針，在透視監(jiān)視下調(diào)整其方向及位置，測量導(dǎo)針置入長度，選取合適螺旋刀片，置入螺旋刀片至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm左右，透視位置滿意后鎖定。在股骨遠(yuǎn)端切開2cm皮膚置入遠(yuǎn)端鎖釘，近端置入尾帽，放置引流，逐層縫合切口。b)關(guān)節(jié)置換組：常規(guī)采用后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊后行股骨頸截骨，取出股骨頭，與肌肉相連骨塊予以保留，從小號髓腔銼逐級擴(kuò)髓，選擇加長股骨柄置入，其前傾角為10°～15°。然后以股骨柄假體為髓腔內(nèi)支柱，分別將大小粗隆間骨折端復(fù)位，采用鋼絲張力帶固定，對于股骨矩缺損較多患者使用骨水泥重建，選擇合適頸長人工雙動股骨頭，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性，沖洗創(chuàng)面、留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松、抗凝治療，同時治療合并的內(nèi)科疾病，術(shù)后引流管48h內(nèi)拔除。PFNA組：麻醉過后鼓勵患者床上進(jìn)行股四頭肌力量的訓(xùn)練，并積極進(jìn)行踝泵鍛煉，1周后扶拐下床非負(fù)重活動，術(shù)后定期復(fù)查X線片，并根據(jù)患者骨折愈合情況行患肢負(fù)重活動。關(guān)節(jié)置換組：麻醉過后鼓勵患者床上進(jìn)行股四頭肌力量的訓(xùn)練，并積極進(jìn)行踝泵鍛煉，復(fù)查X線片示假體位置好，3d后可坐在床邊功能鍛煉，術(shù)后5d后根據(jù)患者全身情況在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開始扶助行器下床進(jìn)行部分負(fù)重或完全負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后有72 例獲得隨訪，12～38個月，平均22.3個月。術(shù)口均一期愈合。PFNA組術(shù)后1 例出現(xiàn)內(nèi)固定松動，但患者拒絕進(jìn)一步治療，最終死于內(nèi)科疾病加重；1 例肺部感染；1 例尿路感染。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后出現(xiàn)1 例腦梗塞；1 例尿路感染，無切口感染、假體松動、脫位、假體周圍骨折并發(fā)癥。本組研究表明PFNA組較關(guān)節(jié)置換組術(shù)中失血量少，術(shù)后引流量少，但對比關(guān)節(jié)置換組術(shù)后下床負(fù)重時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)置換組出血量及術(shù)后引流量較多考慮與術(shù)中需完全暴露骨折端及術(shù)中擴(kuò)髓有關(guān)，而PFNA術(shù)中不需完全暴露骨折端，兩組手術(shù)時間及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 PFNA與關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)對比±s)

圖1 術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折 圖2 PFNA術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好 圖3 術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折

圖4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示假體位置良好

3 討 論

老年患者股骨粗隆間骨折多為間接暴力引起，由于老年患者骨質(zhì)大量流失，多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折多表現(xiàn)為嚴(yán)重粉碎性骨折，故股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折在老年人中最為常見，約占髖部骨折的31%～51%[1]。高齡患者不同程度合并心血管、肺部疾病、糖尿病等相關(guān)內(nèi)科疾病，給治療帶來極大挑戰(zhàn)。雖然保守治療在避免手術(shù)帶來創(chuàng)傷的同時，也能治愈股骨粗隆間骨折，但長期臥床并發(fā)癥較多且致殘率及病死率較高，有文獻(xiàn)報道高齡股骨粗隆間骨折死亡率高達(dá)15%～20%[2]，所以目前采取積極手術(shù)治療是骨科醫(yī)師共識。術(shù)前綜合患者年齡及骨折類型、骨質(zhì)疏松情況選擇合適的手術(shù)方式，積極治療患者合并內(nèi)科疾病，使患者能更好耐受手術(shù)麻醉，選擇創(chuàng)傷少、骨折復(fù)位好、內(nèi)固定牢靠手術(shù)方式，術(shù)后患者能夠早期下床活動及功能鍛煉，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。股骨粗隆間骨折為囊內(nèi)骨折，骨折端血運豐富，骨折不愈合率低，目前臨床上對于股骨粗隆間骨折治療方法選擇主要以內(nèi)固定主。內(nèi)固定系統(tǒng)主要有髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，前者主要包括動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板等，后者以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、PFNA為代表。DHS具有動力加壓作用，可以較好的維持股骨的頸干角增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，利于骨折愈合[3]，其一度成為股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有較好療效，但是對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有較高的失敗率，有文獻(xiàn)報道高達(dá)30%～50%[4]。對于不穩(wěn)定粗隆間骨折髓內(nèi)固定較髓外固定更具有優(yōu)勢[5]。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有以下特點：a)髓內(nèi)固定，符合股骨近端生物力學(xué)特點，術(shù)后可早期下床活動；b)PFNA頂端6°的外翻更加符合股骨近端解剖弧度，能使主釘順利的插入；c)遠(yuǎn)端的可屈性設(shè)計，可以減少因局部的應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨干應(yīng)力骨折發(fā)生率；d)一個螺旋刀片完成成角穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)；e)螺旋刀片是擊入而非旋入，其螺旋刀片末端比較寬大可以相應(yīng)的增加其接觸面積，在置入過程中可以充分壓縮周圍骨質(zhì)，并與周圍骨質(zhì)緊密粘合，可以很好的提高其鉚合能力；f)螺旋刀片自動鎖定，在鎖定的過程中對周圍骨質(zhì)起到加壓作用，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松患者，可以起到一個更好的把持力作用，間接的增強(qiáng)了穩(wěn)定性，從而可以有效起到防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形作用。PFNA作為一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其適應(yīng)證基本上對于各類型粗隆間骨折患者均適用，特別是對于那些患有骨質(zhì)疏松的老年患者，PFNA也同樣可以取得較好的療效，幾乎是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的最佳選擇[6]。但是對于股骨大小粗隆均有骨折，后內(nèi)側(cè)壁缺乏有效支撐，明顯骨質(zhì)疏松患者，螺旋刀片鎖定過程骨折端存在分離移位從而導(dǎo)致螺旋刀片固定能力存在相對不足，最終可能使內(nèi)固定物早期穩(wěn)定能力有所降低，術(shù)后可能存在內(nèi)固定松動、移位、骨折不愈合等相關(guān)并發(fā)癥。本組1 例股骨大小粗隆均有骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動。PFNA雖然在臨床中取得較好臨床效果，但其內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥也引起骨科醫(yī)師重視。Simmermacher等[7]報道了與植入物有關(guān)的并發(fā)癥，包括旋轉(zhuǎn)刀片突入到髖臼窩內(nèi)、股骨干骨折等。

對于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者如采用內(nèi)固定治療，存在內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥，骨折愈合之前仍需較長時間臥床，不利于預(yù)防長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，所以有學(xué)者建議對于高齡不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者采用人工股骨頭置換治療[8]。但是對于股骨粗隆間骨折是否一期行人工髖關(guān)節(jié)置換存在一定的爭議，因為多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)為對于股骨粗隆間骨折患者采用內(nèi)固定治療術(shù)后可以取得良好效果，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只作為內(nèi)固定方法以外的一種有效替代，或者內(nèi)固定失效后的一種補(bǔ)救手段而非主要方式。但是也有學(xué)者[9-10]通過對比研究內(nèi)固定與人工股骨頭置換兩種手術(shù)方式治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面差異無顯著意義，但下床時間及術(shù)后并發(fā)癥方面，后者更具有優(yōu)勢，故高齡合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折患者選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后負(fù)重活動早、并發(fā)癥發(fā)生率低，功能恢復(fù)滿意，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。但是股骨粗隆間骨折較股骨頸行人工股骨頭置換術(shù)有一定難度：a)股骨粗隆間骨折位置較股骨頸低，且多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，所以在行關(guān)節(jié)置換過程中一些參考標(biāo)志破壞，對假體安裝不利；b)股骨大小粗隆及股骨矩重建后仍有部分空隙，可能出現(xiàn)骨水泥的滲漏，從而影響骨折愈合并影響假體穩(wěn)定性；c)高齡患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，容易發(fā)生假體松動，后期假體翻修難度加大。股骨大小粗隆重建特別是股骨矩重建是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。股骨大小粗隆重建采用鋼絲捆扎固定，而對于股骨矩缺損較多患者采用骨水泥填充。本組關(guān)節(jié)置換患者均采用帶領(lǐng)加長柄股骨假體，由于股骨粗隆及股骨矩破壞，雖然采用鋼絲固定及骨水泥重建股骨大小粗隆及股骨矩，但由于骨折近端應(yīng)力大影響假體穩(wěn)定性，而采用帶領(lǐng)加長柄股骨假體可以防止假體下沉，同樣也可以起到維持股骨長度以及遠(yuǎn)端固定作用，并可以增加假體柄與骨髓腔接觸面積從而將股骨近端應(yīng)力分散增強(qiáng)假體穩(wěn)定性，結(jié)合骨水泥即刻凝固作用，允許患者術(shù)后就可以早期進(jìn)行下床活動及負(fù)重功能鍛煉，從而可以減少長期臥床并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在假體松動及感染等相關(guān)并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。對于年齡大于75歲，骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折估計內(nèi)固定不牢靠，合并內(nèi)科疾病不宜長期臥床高齡患者可以采用人工股骨頭置換方式治療。

對于高齡股骨粗隆間骨折其治療方案選擇應(yīng)進(jìn)行多方面綜合分析，不僅要結(jié)合患者年齡、身體情況還必須結(jié)合骨折類型、骨質(zhì)疏松情況等多方面因素選擇合理治療方案才能取得較好近遠(yuǎn)期療效，提高患者生活質(zhì)量。兩種手術(shù)方式均是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法，但對于那些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，尤其是合并大粗隆及小粗隆粉碎性不穩(wěn)定性骨折，估計內(nèi)固定術(shù)后不牢靠，合并相關(guān)內(nèi)科疾病不長期臥床的高齡患者，人工股骨頭置換不失為一種有效治療方式，可以避免內(nèi)固定松動及二次手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后患者身體條件允許情況下可以早期下床負(fù)重功能鍛煉，從而可以明顯減少長期臥床并發(fā)癥。

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1008-5572(2016)11-1031-04

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2015-12-11

楊福成(1983- )，男，主治醫(yī)師，廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，546100。