張晟

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

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交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折失效的相關(guān)因素分析

張晟

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 分析并總結(jié)交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折內(nèi)固定失效的相關(guān)因素。方法 回顧性分析自2008年3月至2014年3月收治的238 例脛骨骨折采用交鎖髓內(nèi)釘治療的患者資料，根據(jù)內(nèi)固定治療結(jié)果分為兩組，其中失效組(83 例)為骨折不愈合或畸形愈合者，有效組(155 例)為骨折愈合者，從患者的骨折病情、手術(shù)操作等各個(gè)角度對(duì)比兩組的情況。結(jié)果 有效組采用經(jīng)髕韌帶旁入路、切開復(fù)位、靜力-動(dòng)力型固定、無鎖釘并發(fā)癥、應(yīng)用電磁場骨愈合刺激儀治療的比例均顯著高于失效組(P<0.05)。結(jié)論 采用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折失效與許多方面的因素有關(guān)，通過提高操作技術(shù)、應(yīng)用輔助治療等手段有望提高骨折愈合率。

脛骨骨折；交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定失效

脛骨骨折是臨床常見骨折之一，由于保守治療常常引起不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等，因此大多數(shù)采用保守治療患者的臨床效果不佳[1]。隨著微創(chuàng)外科及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及推廣，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為脛骨骨折的首選治療方法[2]。但在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘也同其他治療脛骨骨折的方法一樣，不可避免也存在一些并發(fā)癥。為了提高脛骨骨折的臨床療效，本文從多個(gè)方面綜合探討引起交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折內(nèi)固定失效的相關(guān)因素，為臨床工作者提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查對(duì)象為自2008年3月至2014年3月就診治療的238 例脛骨骨折患者，其中男性132 例，女性106 例，年齡18～58歲，均采用交鎖髓內(nèi)釘治療。排除資料不全者、老年患者，隨訪2年評(píng)估內(nèi)固定效果，根據(jù)療效不同分為失效組(83 例)及有效組(155 例)。

1.2 手術(shù)治療 結(jié)合患者情況使用跟骨牽引、石膏托外固定、脫水等對(duì)癥治療措施，拍攝左右側(cè)小腿標(biāo)準(zhǔn)全長的正位、側(cè)位X線片，準(zhǔn)確測量長度及直徑，選擇合適的髓內(nèi)釘。所有患者在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療及一期靜力固定，手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。開放型骨折應(yīng)在傷后6h內(nèi)進(jìn)行一期清創(chuàng)，粉碎型骨折伴骨質(zhì)缺損者取自體髂骨移植。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，于內(nèi)固定手術(shù)后進(jìn)行隨訪12個(gè)月，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：a)骨折臨床愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛，骨折局部無異?；顒?dòng)，下肢不扶拐能夠在平地連續(xù)步行3 min并不少于30步；b)影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)固定術(shù)后直至骨折愈合每隔4周攝正側(cè)位X線片、CT檢查，1年內(nèi)攝X線片顯示3/4骨皮質(zhì)連接愈合者為骨折愈合，X線片顯示成角畸形大于5°、旋轉(zhuǎn)畸形大于5°、平移/短縮大于5 mm者定為畸形愈合，1年內(nèi)X線片沒顯示任何骨痂形成者為不愈合。同時(shí)達(dá)到骨折臨床愈合及影像學(xué)評(píng)估骨折愈合者判為有效組，影像學(xué)評(píng)估未達(dá)到骨折愈合者無論是否達(dá)到骨折臨床愈合均判為失效組。

1.4 分析項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的基線資料，包括年齡、性別、骨折部位、骨折類型、骨折AO分型；分析對(duì)比兩組的手術(shù)入路、復(fù)位、擴(kuò)髓、固定方式、住院并發(fā)癥、鎖釘并發(fā)癥、是否應(yīng)用輔助治療等情況。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料對(duì)比 兩組入選對(duì)象的基線資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 相關(guān)項(xiàng)目對(duì)比 兩組的擴(kuò)髓方式、住院并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)入路、復(fù)位方式、固定方式、鎖釘并發(fā)癥發(fā)生率、應(yīng)用輔助治療比例方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體表現(xiàn)為有效組經(jīng)髕韌帶旁入路、切開復(fù)位、靜力-動(dòng)力型固定、無鎖定并發(fā)癥、應(yīng)用電磁場骨愈合刺激儀治療比例均顯著高于失效組(見表2)。

3 討 論

脛骨骨折多為高能量、暴力損傷所致，常伴有軟組織損傷，可發(fā)生于脛骨近端、中端及遠(yuǎn)端，復(fù)雜的脛骨骨折常為多段骨折，臨床上屬于較難處理的脛骨骨折類型。對(duì)于單處脛骨骨折的治療，采用髓內(nèi)釘固定治療被公認(rèn)為脛骨骨折臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，從表2的數(shù)據(jù)可以看出，切開復(fù)位的治愈率明顯高于閉合穿針。例如，在失效組中，切開復(fù)位的治愈率為61.4%，而閉合穿針的治愈率為38.6%。而在有效組中，切開復(fù)位的治愈率為為78.1%，而閉合穿針的治愈率為21.9%。在手術(shù)入路的部位來看，經(jīng)髕韌帶旁入路的治愈效果良好，治愈率比較高。例如，在失效組中，經(jīng)髕韌帶旁入路的治愈率為41.0%，而其他手術(shù)入路的治愈率為59.0%。在有效組中，經(jīng)髕韌帶旁入路的治愈率為78.1%，而其他手術(shù)入路的治愈率僅為21.9%。

表1 兩組脛骨骨折患者基線資料對(duì)比

表2 兩組脛骨骨折患者的各項(xiàng)相關(guān)項(xiàng)目對(duì)比(例/%)

隨著骨折生物力學(xué)的不斷發(fā)展，各種帶鎖、自鎖髓內(nèi)釘均符合脛骨生物力學(xué)的要求，達(dá)到防止旋轉(zhuǎn)、短縮的目的，從而利于骨折愈合[4]。交鎖髓內(nèi)釘具有許多優(yōu)點(diǎn)，如切口小、對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小、對(duì)軟組織破壞較小等，固定后可允許鄰近關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，其獨(dú)特的微動(dòng)刺激作用能夠誘導(dǎo)局部骨痂形成。我科室治療脛骨骨折的主要方法是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)，然而，該技術(shù)也存在一些不足之處，仍需要不斷改善。

目前國內(nèi)外常用的交鎖髓內(nèi)釘是一種靜力交鎖釘，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮能力，可以控制骨折端的旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，但由于上、下鎖釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定作用，限制了骨折端的縱向壓力，造成應(yīng)力遮擋，可發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連、鎖釘移位及斷裂等情況[5]。脛骨骨折愈合情況往往受到諸多方面因素的影響，術(shù)后骨折不愈合與技術(shù)性因素、骨折端血運(yùn)情況、患者的身體技能低下、術(shù)后康復(fù)鍛煉不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。而脛骨骨折內(nèi)固定失效也有一些特定的因素，例如內(nèi)固定物選用不當(dāng)、骨折未獲得解剖復(fù)位、術(shù)后未及時(shí)將靜力固定改為動(dòng)力固定而致帶鎖髓內(nèi)釘斷裂、負(fù)重過早等問題[6]。脛骨骨折內(nèi)固定失效并骨折不愈合一般需要再次手術(shù)治療，極大地增加了患者的痛苦，臨床工作者仍在不懈努力地探索能夠有效提高脛骨骨折愈合率的方法，了解引起脛骨骨折治療失效的原因，將有助于避免一些不利于骨折愈合的因素。

手術(shù)入路及進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)顯然會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，經(jīng)髕韌帶入路方便手術(shù)操作，不破壞髕韌帶兩側(cè)的營養(yǎng)血管，但可能會(huì)增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率，采用經(jīng)髕韌帶旁入路，控制主釘頂端位置不超過脛骨平臺(tái)6.0 mm且不超過脛骨粗隆2.6 mm，則可降低膝前區(qū)疼痛發(fā)生率[7]。靜力交鎖固定改為動(dòng)力型固定符合骨生長的Wolff定律，有利于骨折愈合，但在實(shí)際中應(yīng)考慮多方面的綜合情況：脛骨中端骨折相對(duì)比較穩(wěn)定，短縮趨勢小，動(dòng)力型交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端不加螺釘交鎖，相對(duì)來說更有利于骨折端的緊密接觸乃至加壓，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，選擇靜力型交鎖髓內(nèi)釘更有利于維持位置，同時(shí)也更有利于限制骨折的進(jìn)一步縮短、移位，如果存在骨質(zhì)缺損應(yīng)植骨修復(fù)。為了減少鎖釘并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)選擇較粗大的釘做為內(nèi)固定，術(shù)后不宜過早負(fù)重，4～6周后扶拐下地行走。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療成人脛骨干骨折時(shí)骨折不愈合率升高[8]；由于擴(kuò)髓對(duì)脛骨骨折愈合多方面的影響尚未得到闡明，目前關(guān)于髓內(nèi)釘治療脛骨骨折是否需要擴(kuò)髓仍然存在較大爭議。切開復(fù)位廣泛剝離骨膜從而破壞了骨折處血供，閉合復(fù)位穿釘雖然能夠減少對(duì)骨折處周圍血供及皮膚軟組織的破壞，但具體應(yīng)用時(shí)不可一概而論；采取有限切開、牽引順勢復(fù)位的方式，在恢復(fù)力線和復(fù)位方面具有顯著優(yōu)勢[9]。

從本次調(diào)查的結(jié)果來看，能夠提高脛骨骨折患者采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果的保護(hù)性因素包括：手術(shù)入路采用經(jīng)髕韌帶旁入路、解剖復(fù)位采用切開復(fù)位方式、術(shù)后固定方式采用靜力-動(dòng)力型固定、減少術(shù)后鎖釘并發(fā)癥的發(fā)生率、應(yīng)用電磁場骨刺激儀輔助治療。本文得出的結(jié)論可為交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折提供一定的參考價(jià)值，但本次調(diào)查仍然存在許多不足，如病例數(shù)太少、考慮的因素少、缺乏對(duì)患者的長期隨訪等，需要在以后的臨床工作中繼續(xù)探索研究，以達(dá)到提高脛骨骨折愈合率、提高患者生活質(zhì)量的目的。

[1]Nawaf CB，Kelly DM，Warner WC Jr，etal.Fat embolism syndrome in an adolescent before surgical treatment of an isolated closed tibial shaft fracture[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ).2012，41(12)：565-568.

[2]Busse Jw，Morton E，Laccherri C，etal.Current management of tibial shaft fractures：a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons[J].Acta Orthop，2008，79(5)：689-694.

[3]陳剛，錢明權(quán)，朱國興，等.經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘及切開復(fù)位鋼板置入修復(fù)脛骨中下段骨折：生物穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究，2014，18(44)：7151-7156.

[4]張建華.脛骨骨折兩種髓內(nèi)釘固定的療效比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，18(1)：131-132.

[5]李志強(qiáng)，王忠仁，逢健飛，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的并發(fā)癥分析及對(duì)策[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(4)：282-284.

[6]羅宇，譚家昌，徐鴻育.交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效15例療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(2)：179-181.

[7]李廷棟，蔣贊利.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(30)：3702-3703.

[8]王磊，陳根元，王鳳鳳，等.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2012，16(17)：3130-3133.

[9]Im GI，Tae SK.Distal metaphyseal fractures of tivia：a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation[J].J Trauma，2005，59(5)：1219-1223.

1008-5572(2016)11-1044-03

R683.42

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2015-06-10

張晟(1978- )，男，主治醫(yī)師，北京大學(xué)深圳醫(yī)院，518000。