以家庭為中心的HPM隨訪教育方案對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的影響

韋燕芬 陳敏茹 譚少梅

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·臨床研究·

以家庭為中心的HPM隨訪教育方案對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的影響

韋燕芬 陳敏茹 譚少梅

目的：探討以家庭為中心的健康促進(jìn)模式(HPM)隨訪教育方案對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響。方法：將129例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機分為對照組64例和觀察組65例，觀察組實施以家庭為中心的HPM隨訪教育方案，對照組實施常規(guī)隨訪教育，觀察期為6個月，比較兩組患者干預(yù)前后的健康生活方式(HPLP評分)、髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)及日常生活活動能力(FIM評分)的變化情況。結(jié)果：觀察組在干預(yù)后健康促進(jìn)生活方式各因子分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組在出院后第1，3，6個月的Harris評分及FIM評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：以家庭為中心的HPM隨訪教育方案能有效提高全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的健康促進(jìn)生活方式，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；健康促進(jìn)模式；健康教育

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療髖關(guān)節(jié)病變的有效骨科治療手段，目前全球每年約有50萬例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且呈逐年上升趨勢[1]。該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后合理的功能及關(guān)節(jié)保護(hù)鍛煉是影響手術(shù)效果的重要因素[2]，而我國社區(qū)康復(fù)管理體系尚未完善，大部分患者在術(shù)后1～2周返回家庭中進(jìn)行康復(fù)治療[3]，需強化術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的的執(zhí)行力。加強對患者的家庭醫(yī)療護(hù)理支持，提高其對疾病的認(rèn)知程度，落實正確的功能鍛煉，對促進(jìn)THR術(shù)后患者功能恢復(fù)具有重要意義。健康促進(jìn)模式(HPM)由美國護(hù)理學(xué)家Pender在1982年提出，該模式通過對患者健康行為原因進(jìn)行分析以指導(dǎo)健康教育，能清晰了解患者的健康行為原因，為糾正患者的不良行為提供有效策略[4]。本研究以HPM為方法依據(jù)，建立以家庭為中心的隨訪教育方案，以引導(dǎo)患者建立健康生活方式，改善患者術(shù)后效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年3月在我院骨科住院的THR患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)首次接受THR手術(shù)[5]。(2)年齡在18周歲以上。(3)患者及家屬認(rèn)知、理解及溝通能力良好。(4)知情同意本次研究調(diào)查。(5)長期居住于本市。排除合并心、肺、腎等方面的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥的患者。共計納入130例患者，將患者隨機等分為觀察組與對照組，其中對照組1例患者在隨訪期間因意外死亡而退出本研究，最終觀察組65例，對照組64例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、入院診斷、手術(shù)方式和住院時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在出院前由主管護(hù)師與患者及家屬進(jìn)行交流訪談，并對患者常規(guī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)知識、進(jìn)食營養(yǎng)、功能鍛煉方法、髖關(guān)節(jié)保護(hù)要求、預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識與技能的健康宣教，并派發(fā)髖關(guān)節(jié)術(shù)后健康教育手冊，交代出院后隨訪和復(fù)診的相關(guān)事項，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者的家庭康復(fù)情況，患者在第1，3，6個月回院復(fù)診。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 實施為期6個月的以家庭為中心的HPM隨訪教育方案進(jìn)行干預(yù)，HPM概念圖[6]見圖1，其中以下劃線標(biāo)注的影響因素為本研究干預(yù)的主要方面。

圖1 健康促進(jìn)模式概念流程圖

1.2.2.1 籌備階段 (1)建立以家庭為中心的THR術(shù)后健康管理小組，成員包括2名骨科主治醫(yī)師、2名康復(fù)理療師、1名護(hù)士長和2名主管護(hù)師，護(hù)士長和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)健康教育內(nèi)容的制定和安排，主管護(hù)師和康復(fù)治療師負(fù)責(zé)健康指導(dǎo)和隨訪工作。(2)編制“基于HPM的THR術(shù)后患者評估表”。筆者依據(jù)《健康促進(jìn)模式指南(2011年版)》[7]，結(jié)合THR術(shù)后的康復(fù)要求進(jìn)行編制，經(jīng)5名骨科相關(guān)專家審閱后進(jìn)行校正，用于評估患者健康促進(jìn)行為及產(chǎn)生的原因。(3)根據(jù)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范(2012版)》[8]及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)編寫“髖關(guān)節(jié)手術(shù)和健康促進(jìn)生活方式”健康教育資料，主要包括生活方式與THR康復(fù)的關(guān)系，影響髖關(guān)節(jié)功能的不良生活方式，如何進(jìn)行健康的生活鍛煉方式(包括運動、鍛煉、心理等方面)。(4)搭建家庭支持微信平臺，包括建立家屬、患者微信群和建立骨科微信公眾號，微信群為醫(yī)護(hù)人員與家屬、患者日常溝通的交流工具，定期推送預(yù)先制定的健康教育內(nèi)容。

1.2.2.2 評估和實施階段 (1)住院期間以“HPM評估表”對THR術(shù)后患者進(jìn)行評估，分析術(shù)后康復(fù)知識的掌握情況及可能導(dǎo)致不健康行為的因素，如工作情況、作息時間、日?；顒?、功能鍛煉等方面，與患者及其親屬進(jìn)行詳細(xì)交流，讓患者明確自身行為存在的問題，然后針對各個條目的健康促進(jìn)行為擬出具體的改變策略，與患者共同制定可行的健康促進(jìn)計劃；出院前由主管護(hù)師和康復(fù)治療師根據(jù)調(diào)查的情況對患者進(jìn)行針對性康復(fù)知識宣教。(2)向在家康復(fù)患者通過微信定期推送《髖關(guān)節(jié)手術(shù)和健康促進(jìn)生活方式》健康教育內(nèi)容，推送的形式包括視頻、圖文、有聲動畫等，內(nèi)容長度約為20～30 min，患者通過自行學(xué)習(xí)認(rèn)識到選擇健康促進(jìn)生活方式的必要性和好處；同時在微信群內(nèi)定期根據(jù)患者和家屬所提出的問題進(jìn)行一對一解答，幫助患者及家屬樹立正確的健康意識，激發(fā)其轉(zhuǎn)變并堅持健康生活方式的意愿。(3)建立良好家庭支持環(huán)境。研究人員定期通過微信與患者及親屬進(jìn)行溝通和交流，要求患者家屬參與到患者健康促進(jìn)行為改變的陪同和督導(dǎo)中去，通過親屬的角度了解患者的健康促進(jìn)行為，適時給予相應(yīng)的鼓勵和心理支持；在“病友之家”板塊定期圖文展示康復(fù)患者的真實案例，通過樹立健康促進(jìn)行為榜樣以提高患者進(jìn)行自我改變的興趣和信心。(4)定期反饋家庭康復(fù)THR患者的實際情況。通過醫(yī)護(hù)人員與家屬、患者共同探討更為有效的健康促進(jìn)生活方式。鼓勵患者通過“微日記”的形式記錄每日完成情況，進(jìn)行自我監(jiān)督，對各階段未實現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行分析，對每階段未完成的任務(wù)與患者共同商定其下一步的健康促進(jìn)計劃。

1.3 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。采取自制的一般資料調(diào)查表，包括患者的性別、年齡、文化程度、入院診斷、手術(shù)方式和住院時間等內(nèi)容。(2)健康促進(jìn)生活方式問卷(HPLP)。量表包含營養(yǎng)、運動、健康責(zé)任、壓力應(yīng)對、人際間影響和自我實現(xiàn)6個方面，48個條目，得分越高，則表明患者的健康促進(jìn)行為越好，量表的信效度較好[9]，本次研究克倫巴赫α系數(shù)為0.912。(3)髖關(guān)節(jié)功能評估評估。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[10]進(jìn)行評估，量表包括日?；顒庸δ堋⑻弁闯潭?、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形和活動范圍7個方面，得分越高則患者的髖關(guān)節(jié)活動功能越好，本次調(diào)查該量表的克倫巴赫α系數(shù)為0.846，信效度較高。(4)基礎(chǔ)日常生活活動能力評估。應(yīng)用功能獨立性測量量表(FIM)進(jìn)行評估，量表包括括約肌控制能力、自我照顧能力、運動能力、轉(zhuǎn)移能力、語言交流能力和社會認(rèn)知能力6個方面，得分越高，表明患者的康復(fù)治療效果越好[11]，本研究中克倫巴赫α系數(shù)為0.875，信效度較高。

1.4 資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問卷調(diào)查，在調(diào)查前采用一致性的語言向患者表述本次研究的目的，均要求患者現(xiàn)場填寫，其中一般資料在出院前進(jìn)行收集，HPLP在出院前和干預(yù)6個月進(jìn)行填寫，Harris髖關(guān)節(jié)功能和FIM評分在出院前和出院后1，3，6個月復(fù)診時進(jìn)行統(tǒng)一收集。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HPLP得分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP得分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能及FIM評分比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能及FIM評分比較(分，

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是一個漫長復(fù)雜的過程，徐詩雄等[12]對THR康復(fù)影響因素進(jìn)行調(diào)查后結(jié)果顯示，疾病、手術(shù)效果、患者的體質(zhì)和康復(fù)鍛煉的配合程度是影響康復(fù)效果的重要因素。進(jìn)行康復(fù)鍛煉的目的是增強患者的體力和肌力，提高髖關(guān)節(jié)移動度以及自我活動能力。臨床制定康復(fù)鍛煉方案應(yīng)就個體的特點進(jìn)行分析，以制定全面和針對性的鍛煉方案，同時實施過程要循序漸進(jìn)，注意過程把控，才能確保鍛煉的有效性[13]。由于患者對疾病的認(rèn)知水平與其鍛煉依從性和康復(fù)效果呈正相關(guān)，通過提供相關(guān)知識的護(hù)理指導(dǎo)可以顯著改善臨床結(jié)局[14]。國外護(hù)理學(xué)家通過在社區(qū)實施功能鍛煉指導(dǎo)，有效促進(jìn)了THR患者的康復(fù)效果[15]，但由于國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對較晚，且人力資源、康復(fù)設(shè)施等方面相對欠缺，THR術(shù)后出院患者主要以家庭休養(yǎng)為主，所以基于家庭的院外醫(yī)療支持顯得格外重要。目前國內(nèi)關(guān)于THR術(shù)后患者的院外支持主要以門診復(fù)查指導(dǎo)、電話隨訪和家庭訪視，但由于THR患者普遍年齡較大，而上述幾種支持形式均不能提供全程、具體以及針對性的有效護(hù)理指導(dǎo)[16]。

健康促進(jìn)模式是一種以期望水平和認(rèn)知理論為基礎(chǔ)的行為干預(yù)理論，認(rèn)知和社會支持是影響患者健康促進(jìn)行為的主要因素，臨床醫(yī)護(hù)人員可通過全面評估分析影響患者健康行為的因素，引導(dǎo)患者認(rèn)識自身行為存在的問題，提供充分的知識教育，為患者的行為改變提供有效策略。根據(jù)THR的術(shù)后康復(fù)特點，本研究應(yīng)用HPM對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉行為進(jìn)行分析，制定了以家庭為中心的隨訪教育方案，從根本上促進(jìn)了患者的健康生活方式、Harris髖關(guān)節(jié)功能和日常活動評分，促進(jìn)患者康復(fù)，分析原因如下：(1)干預(yù)前應(yīng)用HPM評估表對THR患者健康行為的危險和積極因素進(jìn)行個體化的評估，并與患者溝通互動，共同制訂改善健康促進(jìn)行為的策略，可有效提高策略的針對性[17]，提升患者的執(zhí)行力；另外通過出院前由專業(yè)人員進(jìn)行認(rèn)知教育，可有利于提高TPR患者的認(rèn)知水平和養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。(2)實施多形式的健康教育，鞏固患者在家庭康復(fù)期間的知識能力。通過微信訂閱號以視頻、圖文、有聲小動畫等形式持續(xù)推送髖關(guān)節(jié)手術(shù)和健康促進(jìn)生活方式健康教育內(nèi)容，可鞏固患者對特定行為的認(rèn)知程度，提高患者對疾病健康促進(jìn)生活方式的認(rèn)知程度，確保自我照顧行為和遵醫(yī)行為的有效性[18]。(3)調(diào)動與患者相關(guān)的社會關(guān)系，提供必要的心理支持。本研究基于微信的群組交流功能，成功搭建護(hù)士、患者和家屬的三方一體交流平臺，患者可以在家庭康復(fù)期間獲得來自親屬、病友以及醫(yī)護(hù)人員的全方面支持，能改善患者周圍的人際和情景影響，有利于患者建立正確的健康意識，堅定健康促進(jìn)行為，引導(dǎo)患者從正面對抗疾病，逐步增強患者對于康復(fù)的信心，減少關(guān)于疾病的疑慮和負(fù)性情緒[19]。(4)通過實時回訪和微日記等形式真實反饋THR患者在家庭的恢復(fù)情況和對健康促進(jìn)策略的適應(yīng)程度，可及時優(yōu)化患者對健康促進(jìn)生活方式的自我選擇。(5)專業(yè)康復(fù)鍛煉團隊全程督促管理，確保健康促進(jìn)行為落到實處。本研究所構(gòu)建的專業(yè)團隊由醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)治療師所組成，通過多形式的隨訪手段可以全程把握患者的康復(fù)進(jìn)展情況，并根據(jù)患者的實際情況提供針對性的解決策略，提高其健康行為依從性。此外，隨著時間的推移，患者對疾病的了解程度以及身體健康情況也有所改善[20]，所以對照組患者在營養(yǎng)、運動這些生活方式方面也有所提高。

綜上所述，以家庭為中心的HPM隨訪教育方案能按照THR患者的特點進(jìn)行個性化護(hù)理，通過整合各方醫(yī)療資源，可提升醫(yī)護(hù)人員與家庭患者的聯(lián)系和健康管理，促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的健康促進(jìn)生活方式，改善髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯 崔蘭英)

Study on the influence of family-centered HPM follow-up visit education scheme on total hip replacement postoperative patients

WEI Yan-fen,CHEN Min-ru,TAN Shao-mei(Nanhai district Fourth People’s Hospital of Foshan,Foshan 528211)

Objective:To discuss the influence of family-centered health promotion model (HPM) follow-up visit education scheme on the rehabilitation efficacy of total hip replacement (THR) postoperative patients.Methods:Selected 129 THR postoperative patients and they were divided into control group and observation group randomly according to their admission numbers.Observation group adopted the family-centered HPM follow-up visit education scheme, while control group adopted the routine follow-up education.After six months, the change sof healthy lifestyle (HPLP score), hip function (Harries score) and daily living and action capacity (FIM score) before and after intervention of the patients of two groups were compared.Results:Various factors of health promotion lifestyle of observation group after intervention were evidently improved and better than those of control group (P<0.05). Harris scores and FIM scores of the patients of observation group in the 1st, 3rd and 6th months after discharged from hospital were also higher than those of control group (P<0.05). Conclusion:Family-centered HPM follow-up visit education scheme could effectively improve the health promotion lifestyle of THR postoperative patients, and improve the hip function and daily living capacity of the patients. Therefore, the scheme was worthy of being promoted in clinic.

Hip replacement;Health promotion model;Health education

528000 佛山市 廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院骨科

韋燕芬:女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長

2016-06-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.003