護(hù)理文書質(zhì)控新模式的應(yīng)用效果

陳惠冰 劉 娜 吳曉霞

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·護(hù)理管理·

護(hù)理文書質(zhì)控新模式的應(yīng)用效果

陳惠冰 劉 娜 吳曉霞

目的：探討護(hù)理文書質(zhì)控新模式的應(yīng)用效果。方法：從2013年7月開始，我院構(gòu)建扁平化的、廣泛化的質(zhì)控人員網(wǎng)絡(luò)，充分運(yùn)用電子信息系統(tǒng)，建立“實(shí)時質(zhì)控-重點(diǎn)抽查-終末質(zhì)控”的全程信息化的高效質(zhì)控新模式，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書質(zhì)控各步驟，包括問題提出、反饋、修改、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)均由質(zhì)控信息系統(tǒng)來完成。結(jié)果：實(shí)施新模式后，終末質(zhì)控問題明顯減少，與原來模式的數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺項(xiàng)、醫(yī)護(hù)不一致、護(hù)理記錄跟蹤不到位、辨證施護(hù)不對癥等4個問題得到較好解決。結(jié)論：質(zhì)控新模式運(yùn)用，能大大節(jié)省人力，節(jié)約時間，提高質(zhì)控效率，值得各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

護(hù)理文書；質(zhì)控模式；建立；應(yīng)用

護(hù)理文書的質(zhì)量直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平。目前，大多數(shù)醫(yī)院仍通過查看紙質(zhì)病歷、手工統(tǒng)計(jì)等進(jìn)行質(zhì)控，存在人力不足、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)隨意、漏檢、抽查結(jié)果不完整且不能客觀反映病歷整體質(zhì)量等問題[1]。為了使電子病歷不斷完善，加強(qiáng)電子病歷形成過程的實(shí)時監(jiān)控和督導(dǎo)已勢在必行[2]。在新的環(huán)境下，必須加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的控制手段，調(diào)整質(zhì)控模式。我院2013年7月起全面啟動扁平化、廣泛化、信息化護(hù)理文書質(zhì)控新模式，收到顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院為三級甲等中醫(yī)院及全國示范中醫(yī)院，共有28個病區(qū)，2012年7月～2013年6月共有出院病人50 123例，隨機(jī)抽查護(hù)理出院病歷30 081份進(jìn)行終末質(zhì)控；2013年7月～2014年6月共有出院病人61 401例，抽查護(hù)理出院病歷共36 848份進(jìn)行終末質(zhì)控。

1.2 方法

1.2.1 尋找原模式中存在的問題 具體為：(1)質(zhì)控員工作量過大。由于原模式中每個病區(qū)只設(shè)置2～4名質(zhì)控員，質(zhì)控員每天需完成所有出院病歷和在院病歷的質(zhì)控，工作量非常大，每天約花費(fèi)1～2 h進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控員對在院病歷的質(zhì)控效果并不理想，往往只重視對出院病歷的質(zhì)控，輕視在院病歷的實(shí)時質(zhì)控。(2)質(zhì)控耗時長，問題反饋滯后。終末質(zhì)控中如發(fā)現(xiàn)錯漏問題，需電話通知病區(qū)護(hù)士長，護(hù)士長再通知護(hù)士，護(hù)士需跑到質(zhì)控室才能進(jìn)行修改。實(shí)時質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)問題，把質(zhì)控問題、相關(guān)表格以及書寫者姓名登記在質(zhì)控本上，護(hù)士需定時查看質(zhì)控本，以確認(rèn)本人是否存在記錄問題，而質(zhì)控員則需定時翻看質(zhì)控本，檢查問題是否改正過來。這樣，護(hù)士經(jīng)常出現(xiàn)漏查看質(zhì)控本的現(xiàn)象，質(zhì)控員對問題的統(tǒng)計(jì)分析缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的數(shù)據(jù)?？偟膩碚f，舊模式下，護(hù)士缺乏一個快捷的途徑對所提出問題進(jìn)行修改、反饋和統(tǒng)計(jì)分析。(3) 部分問題反復(fù)出現(xiàn)，沒有得到徹底解決，如缺項(xiàng)、醫(yī)護(hù)不一致的問題、護(hù)理記錄跟蹤不到位、中醫(yī)辨證施護(hù)不對癥等問題。盡管護(hù)理部每月的質(zhì)量反饋會反復(fù)重申問題，但上述等問題，依然發(fā)生。

1.2.2 建立質(zhì)控新模式 具體為：(1)建立扁平化的、廣泛質(zhì)控人員網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式下護(hù)士分組管理病人的特點(diǎn)，每個護(hù)理組均設(shè)立質(zhì)控員2名，對組內(nèi)的病歷進(jìn)行質(zhì)控，通過此方式，病區(qū)內(nèi)產(chǎn)生8～10名質(zhì)控員，病區(qū)質(zhì)控員每天對組內(nèi)的病歷進(jìn)行實(shí)時質(zhì)控。從病區(qū)的質(zhì)控員中挑選1名作為院內(nèi)質(zhì)控員，通過此方式，全院產(chǎn)生了24名院內(nèi)質(zhì)控員，院內(nèi)質(zhì)控員每日對出院病歷和轉(zhuǎn)科病歷進(jìn)行質(zhì)控，另外，每月到臨床各病區(qū)進(jìn)行床邊重點(diǎn)抽查。護(hù)理部設(shè)2位護(hù)理文書質(zhì)控專干，對全院的護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)控。從而形成“病區(qū)質(zhì)控員-院內(nèi)質(zhì)控員-質(zhì)控專干”的廣泛化質(zhì)控人員網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“實(shí)時質(zhì)控-重點(diǎn)抽查-終末質(zhì)控”的全院質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系。這樣，護(hù)理文書質(zhì)控以實(shí)時質(zhì)控為主，向病房前移，終末質(zhì)控作為輔助，改變以往臨床科室對護(hù)理部審改病歷的依賴，化被動為主動，并且可以對病人整個診療過程的合理性進(jìn)行深層次分析。(2)新型護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用。護(hù)理部聯(lián)合計(jì)算機(jī)信息中心，在護(hù)理文書記錄系統(tǒng)電子化的基礎(chǔ)上，研發(fā)并應(yīng)用護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)，并使兩個系統(tǒng)互相鏈接，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理病歷全程無紙化(包括病歷書寫-病歷質(zhì)控-病歷歸檔)。每份文書中均有實(shí)時質(zhì)控簽名和出科質(zhì)控簽名，保證質(zhì)控的全面性。質(zhì)控時，質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)問題，直接通過質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行問題反饋。當(dāng)護(hù)士登錄護(hù)理系統(tǒng)時，問題對話框則自動彈出，護(hù)士直接打出相應(yīng)的文書表格，立即進(jìn)行修改并提交。質(zhì)控員的質(zhì)控欄目中，問題由未修改狀態(tài)會變成已修改狀態(tài)。(3)建立終末質(zhì)控制度。護(hù)理部設(shè)立2位護(hù)理文書質(zhì)控專干，負(fù)責(zé)對文書進(jìn)行終末質(zhì)控，對病重、手術(shù)、壓瘡、存在糾紛的病歷設(shè)定標(biāo)識，進(jìn)行重點(diǎn)抽查，每個病區(qū)的質(zhì)控率達(dá)60%。在終末質(zhì)控中，如發(fā)現(xiàn)問題，可直接通過質(zhì)控系統(tǒng)，反饋到護(hù)理系統(tǒng)，讓護(hù)士進(jìn)行修正。(4)每季度設(shè)定重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目。根據(jù)質(zhì)控信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析，把發(fā)生率最多的，存在醫(yī)療糾紛隱患的關(guān)鍵問題挑選出來，每季度設(shè)立一項(xiàng)重點(diǎn)解決的問題，逐一擊破。2013年7月至今，得到較好解決的問題有以下4點(diǎn)：缺項(xiàng)，醫(yī)護(hù)不一致，護(hù)理記錄跟蹤不到位，辨證施護(hù)不對癥。主要做法是護(hù)理部在每季度質(zhì)量分析會上指出現(xiàn)存的突出問題，也就是下季度重點(diǎn)需要解的問題，分析問題發(fā)生的原因并采取有效措施解決，一方面科室加強(qiáng)質(zhì)控的力度，另一方面，護(hù)理部與信息科通力合作解決問題。繼續(xù)開發(fā)護(hù)理文書質(zhì)控系統(tǒng)的延伸功能，如自動讀取患者基本信息、自動檢測不一致的問題、加重點(diǎn)標(biāo)識等方法，使護(hù)士在書寫過程中受到提示。

1.3 評價方法 比較2012年7月～2013年6月和2013年7月～2014年6月護(hù)理出院病歷終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的4個突出問題的份數(shù)，這4個問題分別是缺項(xiàng)、醫(yī)護(hù)不一致、護(hù)理記錄跟蹤不到位和辨證施護(hù)不對癥的數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 新模式實(shí)施前后病歷有終末質(zhì)控問題數(shù)量比較(份)

3 討 論

3.1 新模式的實(shí)施使終末質(zhì)控問題大大減少 表1顯示，新模式實(shí)施后，終末質(zhì)控的總問題數(shù)大大減少，這一方面體現(xiàn)了實(shí)時質(zhì)控的高效，只有實(shí)時質(zhì)控把好關(guān)，及時把問題修正過來，終末質(zhì)控時，問題就相對較少。說明建立扁平、廣泛臨床病區(qū)質(zhì)控員網(wǎng)絡(luò)，對護(hù)理文書的質(zhì)量進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控，這一質(zhì)控方式的改變使質(zhì)控重點(diǎn)由歸檔病歷向運(yùn)行病歷轉(zhuǎn)移，促進(jìn)質(zhì)控的高效能[3]，另外院級質(zhì)控員的作用不可忽視，每月對在院病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對病區(qū)的文書質(zhì)量起到很好的監(jiān)督與促進(jìn)作用。傳統(tǒng)的終末質(zhì)控是事后控制，很多違規(guī)行為已經(jīng)發(fā)生了[4]，實(shí)時質(zhì)控做到及早發(fā)現(xiàn)問題，能夠?qū)︶t(yī)療事故、醫(yī)患糾紛起到防范作用，保障護(hù)理安全。

3.2 新模式的實(shí)施使質(zhì)控所需時間大大縮短 質(zhì)控中充分運(yùn)用電子信息系統(tǒng)的作用，實(shí)時質(zhì)控中，減少了質(zhì)控員錄入問題，相互通知提醒所花費(fèi)的時間。終末質(zhì)控時，無需護(hù)士來回往返護(hù)理部進(jìn)行修改問題，大大提高工作效率。又由于廣泛調(diào)動護(hù)士的參與性和積極性，從而減少每個質(zhì)控員的工作量和工作時間。也就是說，無論是質(zhì)控的任何一個環(huán)節(jié)，都可以通過信息系統(tǒng)完成問題的提出、反饋、修改、統(tǒng)計(jì)與分析，無需紙張，無需人力跑動，所以節(jié)約時間的同時，還能節(jié)省耗材和人力成本。另一方面，有賴于信息系統(tǒng)的運(yùn)用，通過質(zhì)控系統(tǒng)的分析與統(tǒng)計(jì)，快速便捷地掌握護(hù)理文書質(zhì)控數(shù)據(jù)，以實(shí)現(xiàn)對工作量、病歷質(zhì)量缺陷分布趨勢、各科室病歷質(zhì)量綜合評價等統(tǒng)計(jì)和分析[5]，便于抓住關(guān)鍵問題進(jìn)行管理干預(yù)。

3.3 新模式的實(shí)施使重點(diǎn)問題得到較好解決 護(hù)理部在護(hù)理文書質(zhì)控中進(jìn)行大方向把控，制定階段性重點(diǎn)，形成逐個問題解決，廣泛調(diào)動護(hù)士的參與性和積極性，從而減少每個質(zhì)控員的工作量和工作時間，能真正解決護(hù)理文書中的實(shí)際問題。

目前，傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)控手段和模式已遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段，建立并實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急[6]。我院通過實(shí)踐以實(shí)時質(zhì)控、臨床質(zhì)控為重心，終末質(zhì)控為輔助的質(zhì)控新理念，重構(gòu)質(zhì)控人員網(wǎng)絡(luò)，充分運(yùn)用信息系統(tǒng)，建立并運(yùn)用扁平化、廣泛化、信息化護(hù)理文書質(zhì)控新模式，對護(hù)理文書的質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控，減少了護(hù)理文書的問題發(fā)生率，從而提高護(hù)理管理質(zhì)量，體現(xiàn)不斷提高的護(hù)理服務(wù)水平,值得各級醫(yī)院借鑒應(yīng)用。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Application effect of new model in quality control of nursing documents

CHEN Hui-bing,LIU Na,WU Xiao-xia(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528401)

Objective:To explore the application effect of new model in quality control of nursing documents.Methods:From July 2013, the hospital built a flat and extensive network of quality control personnel. By the full use of electronic information systems, we had established new efficient quality control model of "real-time quality control- extensive checks-final quality control" with information during the whole process. Therefore every steps of the quality control of nursing documents, including questions posing, feedback, modification, data analysis and statistics, were completed by the quality control information system.Results:After the implementation of the new model, the terminal quality control problems were significantly reduced. Compared with the data of the original model, the difference was statistically significant (P<0.05). Four major problems, namely lack of medical care, inconsistent care between doctors and nurses, nursing records were not in place and dialectical nursing was not symptomatic, were properly resolved.Conclusion:The new model of quality control can save manpower and time greatly and improve the efficiency of quality control. It is worthy to be popularized and applied in hospitals at all levels.

Nursing records；Quality control mode；Establishment；Application

528401 中山市 廣東省中山市中醫(yī)院護(hù)理部

陳惠冰:女，本科，主管護(hù)師

2014-09-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.031