楊公利 韓幫華

山東單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 單縣 274300

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標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)與常規(guī)大骨瓣術(shù)治療重型顱腦損傷的近遠(yuǎn)期療效觀察

楊公利 韓幫華

山東單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 單縣 274300

目的 觀察標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)與常規(guī)大骨瓣術(shù)治療重型顱腦損傷的近遠(yuǎn)期療效。方法 選取我院2014-05—2015-05收治的78例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，觀察組、對(duì)照組分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)、常規(guī)大骨瓣術(shù)治療。比較2組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓水平，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度，觀察2組手術(shù)效果及預(yù)后情況。結(jié)果 2組術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后1周顱內(nèi)壓水平分別為(23.40±3.60)mmHg、(19.41±2.41)mmHg、(14.87±2.99)mmHg顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；2組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后30 d NIHSS評(píng)分(10.41±2.64)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組良好率(43.59%)顯著高于對(duì)照組(15.38%)(P<0.01)，重殘率、植物生存率分別為17.95%、7.69%，均明顯低于對(duì)照組的38.46%、25.64%(P<0.05)，中殘率略高于對(duì)照組，病死率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與常規(guī)大骨瓣術(shù)治療相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)更有利于改善重型顱腦損傷患者短期顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)缺損程度，且手術(shù)效果更好，可降低重殘率及病死率，對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后有重要意義。

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)；常規(guī)大骨瓣術(shù)

顱腦損傷一般指顱腦在外力作用下所致的的損傷性疾病，其發(fā)生率僅次于四肢損傷，占全身創(chuàng)傷的9%～21%[1]；而重型顱腦損傷往往傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常伴嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫與急性硬膜下血腫，病死率和致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全身其他損傷。一般由各種鈍、銳器傷、車禍、爆炸、墜落等導(dǎo)致，因此，近年來隨著高速交通工具與建筑業(yè)的快速發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率呈不斷增高趨勢[2-3]。以往一般采用常規(guī)大骨瓣術(shù)治療重型顱腦損傷，效果往往不理想，且常引發(fā)系列并發(fā)癥，近年來標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)在常規(guī)大骨瓣術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來[4]，并逐漸應(yīng)用于臨床。本文主要分析我院應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)與常規(guī)大骨瓣術(shù)治療重型顱腦損傷的近遠(yuǎn)期療效，以期為臨床重型顱腦損傷的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2014-05—2015-05收治的78例重型顱腦損傷患者，均經(jīng)頭顱CT掃描符合臨床重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均有較明確的外傷史與開顱減壓手術(shù)指征，已排除心臟病、糖尿病及高血壓史者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，觀察組男22例，女17例，年齡21～63(49.27±13.22)歲；其中致病原因包括交通事故12例，利器傷12例，墜落傷9例，其他6例；硬膜外血腫14例，腦挫裂傷13例，硬膜下血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦疝1例。對(duì)照組男24例，女15例，年齡19～61(48.90±14.41)歲；致病原因包括交通事故16例，利器傷10例，墜落傷9例，其他4例；硬膜外血腫16例，腦挫裂傷11例，硬膜下血腫9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦疝1例。2組性別、年齡、致病原因、表現(xiàn)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 觀察組：全麻后行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)，患者取平臥位，手術(shù)切口自顴弓上耳屏前1 cm開始，且從耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，過頂骨正中線向前延至前額角發(fā)際處(或沿正中線向前至側(cè)額發(fā)際內(nèi))；游離骨瓣或顳部骨瓣，由中顱窩邊緣、下界平顴弓至顳骨鱗部下緣及顱中窩底，上界達(dá)額頂，并于頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗約為12 cm×15 cm，“T”字形切開硬腦膜，清除硬腦膜下及顱內(nèi)血腫、失活腦組織，從而充分內(nèi)減壓；另對(duì)于挫裂傷較重、血腫較大的患者于另側(cè)做局部骨瓣開顱減壓；采用大片顳肌筋膜 、帽狀腱膜行硬腦膜減壓縫合硬腦膜與手術(shù)切口。

1．2．2 對(duì)照組：全麻后常規(guī)大骨瓣術(shù)，患者取平臥位，根據(jù)血腫部位進(jìn)行區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱減壓，骨窗約8 cm×10 cm，清除顱內(nèi)血腫、失活腦組織。

1．3 觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后1周測定2組顱內(nèi)壓水平；(2)術(shù)前、術(shù)后30 d采用NIHSS評(píng)分[6]評(píng)估2組神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重；(3)觀察2組手術(shù)效果及預(yù)后情況，其中NIHSS評(píng)分≤4分且Glasgow昏迷(GCS)評(píng)分[7]<8分為手術(shù)效果良好；生活僅能部分自理、間歇性昏迷為中殘；生活完全無法自理、間歇性昏迷為重殘；長期昏迷，且NIHSS評(píng)分≥21分、GCS評(píng)分≤8分為植物生存。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較 2組術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后1周顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較

2．2 2組術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分比較 2組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后30 d NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分比較，分)

2．3 2組手術(shù)效果及預(yù)后情況比較 觀察組良好率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，重殘率、植物生存率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，中殘率略高于對(duì)照組，病死率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)效果及預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷常常伴隨腦挫裂傷出血、腦水腫、腦血管痙攣或低血壓等并發(fā)癥，且極易誘發(fā)高致死、致殘率的相關(guān)顱腦疾病，如腦挫裂傷腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓、靜脈血栓、腦梗死等，因此，臨床一般認(rèn)為重型顱腦損傷具有傷情危急重的特點(diǎn)[8]，對(duì)重型顱腦損傷的臨床救治也具有特殊性。有研究表明，創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高可使腦組織供血減少，且高顱壓極易因血管牽拉、扭曲變形導(dǎo)致閉塞，因此，原重型顱腦損傷伴發(fā)的腦挫裂傷、腦血管損傷及顱腦損傷與創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生有密切的聯(lián)系[9]。

重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵要求迅速有效地緩解顱內(nèi)壓，改善腦灌注，防止腦疝的發(fā)生。以往常規(guī)大骨瓣術(shù)是治療重型顱腦損傷的常見重要措施，但其常規(guī)開顱減壓主要注重清除顱內(nèi)血腫與壞死腦組織，減壓窗一般較小，對(duì)術(shù)后因腦組織腫脹造成的顱內(nèi)高壓緩解效果十分不理想，因此，術(shù)后腦組織原發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部腦腫脹不僅可引起局部腦組織壓力增高，還容易致遠(yuǎn)隔部位，以至對(duì)側(cè)腦組織壓力增高，進(jìn)而可能降低腦灌注，引起腦壞死；而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)可大大避免常規(guī)骨瓣開顱術(shù)及傳統(tǒng)顳肌下減壓骨窗難以有效緩解創(chuàng)傷后繼發(fā)性顱內(nèi)高壓的問題，其骨窗面積增大，減壓骨瓣較為充分，可減輕打開硬腦膜后由于腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致的缺血后高灌注與腦組織腫脹，避免了使供血?jiǎng)用}、回流靜脈受阻，從而緩解腦腫脹等；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可徹底清除血腫和挫傷壞死的腦組織，緩解腦組織血管受壓，可有效防止繼發(fā)性腦壞死的發(fā)展，一定程度更有效保護(hù)了腦功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較無顯著差異，觀察組術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后1周顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組，提示觀察組標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)達(dá)到充分去骨瓣減壓的目的，因而有利于改善腦血管和腦組織氧分壓；2組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較無顯著差異，觀察組術(shù)后30 d NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)對(duì)腦組織和腦功能的保護(hù)效果較好，可減緩患者的神經(jīng)缺損癥狀；觀察組良好率顯著高于對(duì)照組，重殘率、植物生存率明顯低于對(duì)照組，中殘率略高于對(duì)照組，病死率略低于對(duì)照組，可見標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)手術(shù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)大骨瓣術(shù)，并可有效降低患者的致殘率和病死率，改善患者預(yù)后。李傳友等[11]研究也認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)治療對(duì)重型顱腦損傷具有較好的臨床效果，且不良反應(yīng)少、減壓充分，與本研究結(jié)果相符。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)治療重型顱腦損傷患者的近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)大骨瓣術(shù)，體現(xiàn)在對(duì)患者顱內(nèi)壓水平、神經(jīng)缺損癥狀及預(yù)后的改善效果更顯著，故可推廣使用。

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[2] 孫文棟，劉振杰．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(19)：4 731-4 733．

[3] 朱志峰．外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷的療效及預(yù)后評(píng)價(jià)[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(22)：15-17．

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(收稿2016-04-11)

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1673-5110(2016)23-0125-02