王 佳，張紅玉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆烏魯木齊830054）

血乳酸和降鈣素原與膿毒性休克的相關(guān)性研究

王 佳，張紅玉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆烏魯木齊830054）

目的 探討血乳酸和降鈣素原與膿毒性休克的相關(guān)性，為早期診斷膿毒性休克、評估病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后提供依據(jù)。方法 選取30例膿毒性休克患者作為觀察組，40例入住ICU的肺部感染患者作為對照組；于入院6h、24h及48h，檢測所有患者的血乳酸和降鈣素原濃度，并作統(tǒng)計學(xué)對比，分析血乳酸和降鈣素原濃度的變化規(guī)律；在24h內(nèi)，觀察組患者進(jìn)行APACHEII評分，對血乳酸和降鈣素原濃度與APACHEII評分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果 觀察組入院6h、24h及48h，血乳酸濃度分別為8.54±2.17mmol/L、7.42±1.75mmol/L、6.59±1.14mmol/L；降鈣素原濃度分別為5.47±1.25ng/mL、4.85±0.94ng/mL、3.52±0.76ng/mL。對照組入院6h、24h及48h，血乳酸濃度分別為2.58± 1.12mmol/L、2.24±0.96mmol/L、2.05±0.78mmol/L；降鈣素原濃度分別為13.52±3.14ng/mL、11.28±2.07ng/mL、8.65±1.75ng/mL。觀察組和對照組患者在診療過程中，血乳酸和降鈣素原濃度均呈下降趨勢；觀察組各時間點(diǎn)的血乳酸和降鈣素原濃度均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血乳酸和降鈣素原濃度與APACHEII評分的Pearson相關(guān)性分析顯示，血乳酸和降鈣素原濃度與APACHEII評分呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 血乳酸和降鈣素原可作為早期診斷膿毒性休克的生物學(xué)指標(biāo)，與膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后具有相關(guān)性，血乳酸和降鈣素原濃度越高，膿毒性休克病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

血乳酸； 降鈣素原； 膿毒性休克； 相關(guān)性

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而膿毒性休克是指膿毒癥合并機(jī)體代謝系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)等功能障礙，導(dǎo)致器官低灌注或器官功能不全［1-2］。在臨床上，膿毒癥、膿毒性休克具有確切的診斷依據(jù)，但早期膿毒性休克的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病率高、病情進(jìn)展快及病死率高。此外，膿毒性休克可由多種原發(fā)疾病引起，治療方法具有差異性，在轉(zhuǎn)診進(jìn)入ICU初期，在診治膿毒性休克環(huán)節(jié)上會存在延誤。對此，在膿毒性休克的診療過程中，選擇靈敏度和特異性強(qiáng)的生物學(xué)指標(biāo)，為早期診斷膿毒性休克、評估病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后提供依據(jù)，可為降低膿毒性休克的病死率提供可能性。微循環(huán)功能障礙是膿毒性休克的主要病癥，血乳酸作為ICU檢測微循環(huán)功能的最常用生物學(xué)指標(biāo)，可間接反映外周組織灌注和細(xì)胞供氧水平。一些研究表明，降鈣素原作為降鈣素的前體蛋白，全身炎癥反應(yīng)綜合征時濃度顯著升高，常被用作診斷膿毒性休克、評估預(yù)后的觀察指標(biāo)。目前，主要以急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評估膿毒性休克患者的預(yù)后，但APACHEⅡ不利于早期、快速評估膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后［3-4］。對此，本研究旨在探討血乳酸和降鈣素原與膿毒性休克的相關(guān)性，為早期診斷膿毒性休克、評估病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選取我院于2013年4月至2015年4月期間治療的30例膿毒性休克患者作為觀察組，其中男16例、女14例；年齡范圍21～68歲，平均年齡57.5± 4.1歲。按下列標(biāo)準(zhǔn)：①具有確切感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征、組織灌注不良表現(xiàn)；②體溫＞38℃或＜36℃；③心率＞90次/分；④呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；⑤WBC＞12× 109/L，或＜4×109/L；含有兩項(xiàng)以上者，診斷為膿毒癥。若膿毒癥患者的收縮壓＜90mmHg或下降幅度＞40mmHg，持續(xù)1h以上或血壓需藥物干預(yù)維持，定為膿毒性休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h內(nèi)病死的患者。另選40例入住ICU的一般肺部感染患者作為對照組，其中男19例、女21例，年齡范圍22～67歲，平均年齡56.3±3.8歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：無自身免疫系統(tǒng)疾病、急性胸部創(chuàng)傷等。

2 治療方法

觀察組患者按照膿毒性休克治療指南進(jìn)行治療，均經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和對癥、支持治療，持續(xù)進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓≥8mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，中心血氧飽和度或混合血氧飽和度＞70%；若中心靜脈壓≥8mmHg，而中心血氧飽和度或混合血氧飽和度＜70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%。對照組采取經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采取目標(biāo)性治療。

3 血乳酸和降鈣素原的檢測

于入院6h、24h及48h，檢測所有患者的血乳酸和降鈣素原濃度。在各時間點(diǎn)分別抽取動靜脈血進(jìn)行檢測，動脈血乳酸采用GEMPremier 3000分析儀進(jìn)行檢測，降鈣素原采用德國BRAHMS全自動免疫分析法進(jìn)行檢測，作統(tǒng)計學(xué)對比，分析血乳酸和降鈣素原濃度的變化規(guī)律。

4 APACHE II評分方法

在24h內(nèi)，觀察組患者進(jìn)行APACHE II評分。APACHE II評分由慢性健康狀況評分、年齡評分、急性生理學(xué)評分組成，參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷和加減評分，患者的分值越高提示其病情越危重，預(yù)后越差；各項(xiàng)評分參數(shù)包括：體溫、呼吸頻率、心率、動脈血氧分壓、平均動脈壓、pH值、血清鈉的濃度、血清鉀的濃度、血白細(xì)胞總數(shù)、血肌酐以及GCS昏迷記錄評分等的最差值，與慢性健康狀況評分、年齡評分相加，最后得出總分。

5 數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

1 兩組患者各時間點(diǎn)的血乳酸、降鈣素原濃度對比

觀察組、對照組入院6h、24h及48h血乳酸濃度、降鈣素原濃度見表1、表2。觀察組和對照組患者在診療過程中，血乳酸和降鈣素原濃度均呈下降趨勢；觀察組各時間點(diǎn)的血乳酸和降鈣素原濃度均顯著高于對照組；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)的血乳酸濃度對比

表2 兩組患者各時間點(diǎn)的降鈣素原濃度對比

2 血乳酸和降鈣素原濃度與APACHE II評分的Pearson相關(guān)性分析

血乳酸和降鈣素原濃度與APACHE II評分呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 血乳酸和降鈣素原濃度與APACHEII評分的Pearson相關(guān)性分析

討 論

膿毒性休克作為臨床的危急重癥，病死率較高，早期診斷膿毒性休克、及時治療及評估預(yù)后均為影響膿毒性休克患者病死率的因素。膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未明確，在免疫學(xué)中膿毒性休克患者的免疫系統(tǒng)過度激活，釋放大量的炎癥因子，導(dǎo)致炎癥病理損傷，引起微循環(huán)功能障礙［5］。在膿毒性休克發(fā)生后，微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致組織缺氧及代謝紊亂，血乳酸濃度升高，增大酸中毒的風(fēng)險。一些研究表明，嚴(yán)重感染患者的血乳酸、降鈣素原濃度越高，感染病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。此外，Standage［6］等研究指出，血乳酸、降鈣素原對膿毒性休克的早期診斷、評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的靈敏度、特異性均優(yōu)于其它炎癥反應(yīng)因子。

血乳酸作為機(jī)體代謝的中間產(chǎn)物，可反映機(jī)體有氧代謝水平，而血乳酸濃度與無氧代謝水平密切相關(guān)。在正常的生理狀態(tài)下，機(jī)體以有氧代謝為主，血乳酸極少超過正常值；當(dāng)機(jī)體組織灌注不足和缺氧狀態(tài)下，血乳酸作為營養(yǎng)物質(zhì)無氧酵解的產(chǎn)物，導(dǎo)致血乳酸濃度顯著升高。血乳酸作為機(jī)體組織灌注不足和缺氧的特異性指標(biāo)，反映無氧代謝水平、組織灌注不足程度及持續(xù)時間，可預(yù)測病死的風(fēng)險。有資料顯示，血乳酸≥2mmol/L，可定義為高乳酸血癥，而血乳酸＞4mmol/L，可定義為乳酸中毒［7-8］。另有文獻(xiàn)報道，血乳酸＞10mmol/L，患者的臨床病死率可達(dá)83%以上［9］。在膿毒性休克期間，血乳酸比其它生物學(xué)指標(biāo)能更準(zhǔn)確反映微循環(huán)功能障礙程度，隨著氧需氧供失去平衡，進(jìn)一步促進(jìn)血乳酸濃度升高。在本研究中，觀察組入院6h、24h及48h，血乳酸濃度均呈下降趨勢，觀察組各時間點(diǎn)的血乳酸濃度均顯著高于對照組，提示膿毒性休克存在不同程度的代謝紊亂，血乳酸可作為早期診斷膿毒性休克的生物學(xué)指標(biāo)。

降鈣素原作為降鈣素的前體蛋白質(zhì)，在正常的生理狀態(tài)下，機(jī)體降鈣素原濃度極低，不具有臨床檢測可行性。在膿毒性休克患者全身性炎癥反應(yīng)綜合征的病理過程，會合成及釋放大量的降鈣素原。在膿毒性休克的生物學(xué)指標(biāo)檢測意義的研究中發(fā)現(xiàn)，降鈣素原濃度不受膿毒性休克患者的機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響，會因機(jī)體嚴(yán)重感染而升高。由于生理狀態(tài)下降鈣素原僅在甲狀腺及肺少量表達(dá)，極少量釋放入血，在機(jī)體感染初期，降鈣素原濃度顯著升高，對于早期診斷膿毒性休克具有特異性，可為臨床治療膿毒性休克而提供依據(jù)［10］。在本研究中，觀察組入院6h、24h及48h，降鈣素原濃度均呈下降趨勢，觀察組各時間點(diǎn)的降鈣素原濃度均顯著高于對照組，提示降鈣素原可作為早期診斷膿毒性休克的生物學(xué)指標(biāo)。在膿毒性休克治療有效后，改善機(jī)體供氧狀況，降鈣素原濃度隨之降低，提示降鈣素原與膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后具有相關(guān)性。

APACHE II評分系統(tǒng)廣泛用于反映膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度，通過動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患者的APACHE II評分，可為評估臨床療效及預(yù)后提供依據(jù)［11］。但APACHE II評分需要獲取大量的臨床生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不利于早期、快速評估膿毒性休克患者的預(yù)后。此外，APACHE II評分與其他血清學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性，難以動態(tài)監(jiān)測APACHE II評分，這進(jìn)一步提示APACHE II評分系統(tǒng)不適用早期診斷膿毒性休克、評估病情程度和判斷預(yù)后，需分析血乳酸、降鈣素原與APACHE II評分的相關(guān)性。本研究顯示，血乳酸和降鈣素原濃度與APACHE II評分呈正相關(guān)（P＜0.05），進(jìn)一步提示血乳酸和降鈣素原與膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后具有相關(guān)性，血乳酸和降鈣素原濃度越高，膿毒性休克病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

綜上所述，血乳酸和降鈣素原可作為早期診斷膿毒性休克的生物學(xué)指標(biāo)，與膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后具有相關(guān)性，在膿毒性休克病情好轉(zhuǎn)的情況下，血乳酸和降鈣素原濃度均呈下降趨勢，而血乳酸和降鈣素原濃度越高，膿毒性休克病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

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（張增武編輯）

Relationship of Blood Lactate and Procalcitonin with Septic Shock

WANG Jia，ZHANG Hong-yu
（Department of ICU，The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China）

Objective To explore the relationship of blood lactate and procalcitonin with septic shock，which may provide basis for early diagnosis of septic shock，and assessment of the disease severity，efficacy and prognosis.Methods A total of 30 patients with septic shock were selected as the observation group and 40 patients with pulmonary infections in ICU were selected as the control group.Blood lactate and procalcitonin were detected at the 6h，24h and 48h after admission and compared between two groups.APACHE II was performed at the 24h in the observation group.Pearson correlation analysis was used to examine the relationship of blood lactate and procalcitonin with APACHE II score.Results At the 6h，24h and 48h after admission，the levels of blood lactate in the observation group were 8.54±2.17mmol／L，7.42±1.75mmol／L，6.59± 1.14mmol／L，respectively，while in the control group，they were 2.58±1.12mmol／L，2.24±0.96mmol／L，2.05±0.78mmol／L.At the 6h，24h and 48h after admission the levels of procalcitonin in the observation group were 5.47±1.25ng／mL，4.85±0.94ng／mL，3.52±0.76ng／mL，respectively，while in the control group they were 13.52±3.14ng／mL，11.28±2.07ng／mL，8.65±1.75ng／mL.The level of blood lactate and procalcitonin in the observation group and the control group decreased with time.They were higher in the observation group than those in the control group，and the difference was statistically significant.The relationships of blood lactate and procalcitonin with APACHE II score was positive.Conclusion Blood lactate and procalcitonin could be used as markers as early diagnosis of septic shock.They are correlated with the disease severity，efficacy and prognosis.The higher blood lactate and procalcitonin indicates poor prognosis.Key words：Blood lactate； Procalcitonin； Septic shock； Correlation

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.006

2016-03-29；

2016-04-22

新疆醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新基金項(xiàng)目：XYDCX201532