葉國(guó)紅 關(guān)賢頌 戴海鷹 蔣路平

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·臨床研究·

急性ST段抬高心肌梗死溶栓后TIMI血流Ⅲ級(jí)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)機(jī)

葉國(guó)紅 關(guān)賢頌 戴海鷹 蔣路平

目的 比較急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)溶栓后TIMI血流Ⅲ級(jí)患者早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和擇期PCI的臨床療效。方法 入選153例在外院行溶栓治療成功后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)示梗死相關(guān)血管TIMI血流Ⅲ級(jí)的STEMI患者，根據(jù)處理措施分為早期PCI組(即溶栓后24 h內(nèi)行PCI者，74例)和擇期PCI組(起病7～9 d后行擇期PCI者，79例)。比較兩組患者30 d死亡率、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、心源性休克，6個(gè)月和12個(gè)月再發(fā)心肌梗死、死亡，以及住院期間出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 早期PCI組行PCI的患者共70例(70/74,94.6%)，擇期PCI組行PCI的患者共67例(67/79,84.8%)，兩組患者PCI所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。早期PCI組血栓抽吸[17.1%(12/70)比6.0%(4/67)，P=0.024]、PCI術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班[81.4%(57/70)比64.2%(43/67)，P=0.003]患者所占比例均顯著高于擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中慢血流無(wú)復(fù)流[8.6%(6/70)比1.5%(1/67)]患者比例在早期PCI組中亦有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。早期PCI組和擇期PCI組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率在隨訪(fǎng)30 d[12.2%(9/74)比13.9%(11/79)，P=0.747]、6個(gè)月[8.1%(6/74)比7.7%(6/78)，P=0.924]、12個(gè)月[10.8%(8/74)比11.5%(9/78)，P=0.887]時(shí)分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期PCI組住院期間出血事件較擇期PCI組[17.6%(13/74)比12.7%(10/79)]升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.396)。結(jié)論 STEMI溶栓成功后CAG示梗死相關(guān)血管TIMI血流Ⅲ級(jí)的患者，早期PCI不能降低30 d死亡、再發(fā)心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率，對(duì)長(zhǎng)期死亡率及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率亦無(wú)明顯改善，且可能增加手術(shù)并發(fā)癥。

急性ST段抬高心肌梗死； 溶栓； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性心肌梗死治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管的快速開(kāi)通，早期有效的心肌再灌注是改善患者預(yù)后及降低病死率的關(guān)鍵。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)已取得顯著療效，且有研究結(jié)果顯示直接PCI優(yōu)于溶栓治療[1]。但是，目前我國(guó)能進(jìn)行直接PCI的醫(yī)院不足20%，大部分急性心肌梗死患者在首診醫(yī)院接受溶栓治療后轉(zhuǎn)到有PCI條件的醫(yī)療中心?！?013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)STEMI管理指南》[2]認(rèn)為，STEMI患者即使溶栓成功仍建議3～24 h內(nèi)行PCI，但其證據(jù)均來(lái)源于國(guó)外大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象為STEMI高危人群[2-3]。本研究旨在探討STEMI患者溶栓成功后如冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)示梗死相關(guān)血管心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流Ⅲ級(jí)，擇期PCI與早期PCI對(duì)臨床預(yù)后的影響及其安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年8月至2014年7月在外院診斷為STEMI且溶栓成功后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科的患者共233例。入院后在藥物溶栓3～24 h內(nèi)行CAG，入選梗死相關(guān)血管TIMI血流Ⅲ級(jí)的患者153例，分為早期PCI組(即溶栓后24 h內(nèi)行PCI者，74例)和擇期PCI組(起病7～9 d后行擇期PCI者，79例)。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)和TIMI血流標(biāo)準(zhǔn)依照已有參考文獻(xiàn)[2-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克；(2)1年內(nèi)有PCI史及既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)史；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)嚴(yán)重心律失常。起病即有心搏驟停，室性心律失常，高度房室傳導(dǎo)阻滯需行起搏治療者；(5)惡性腫瘤患者；(6)CAG示病變輕不需要血運(yùn)重建，三支病變或合并左主干病變等需行CABG者[3]。所有患者均獲得知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

所有患者均在溶栓后3～24 h內(nèi)常規(guī)行CAG檢查，CAG檢查前常規(guī)口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(年齡>75歲患者給予氯吡格雷75 mg)，采用Tig管經(jīng)橈動(dòng)脈入徑(如橈動(dòng)脈穿刺失敗再改經(jīng)股動(dòng)脈)行CAG；根據(jù)CAG及心電圖(electrocardiogram，ECG)結(jié)果確定梗死相關(guān)動(dòng)脈。早期PCI組CAG后即刻均置入藥物洗脫支架，PCI指征為：狹窄≥70%、50%～70%合并血栓形成、自發(fā)夾層、潰瘍形成且可行PCI[3]。術(shù)中使用普通肝素抗凝(70～100 U/kg，如聯(lián)合使用替羅非班則50～70 U/kg)，根據(jù)術(shù)中情況使用替羅非班12～24 h。擇期PCI組標(biāo)準(zhǔn)用藥7～9 d后行PCI術(shù)，如7 d內(nèi)出現(xiàn)再梗死或頑固性缺血癥狀及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則行急診PCI。

1.3 隨訪(fǎng)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者經(jīng)門(mén)診或電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)及評(píng)估指標(biāo)包括30 d死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、心源性休克；6個(gè)月和12個(gè)月再發(fā)心肌梗死、死亡；以及住院期間出血并發(fā)癥(使用TIMI分級(jí)法[5])。心源性休克定義為嚴(yán)重持續(xù)低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30 mmHg]伴低灌注狀態(tài)，同時(shí)排除其他原因引起的低血壓。再發(fā)心肌梗死定義為24 h內(nèi)再發(fā)ST段抬高伴胸痛持續(xù)>30 min，24 h后為肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)升高至正常上限3倍以上(其中PCI術(shù)后3倍，CABG術(shù)后5倍)或新出現(xiàn)的Q波。再發(fā)心肌缺血定義為≥5 min的胸痛伴有ST段或T波改變。新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重定義為入院6 h后出現(xiàn)需要治療的肺水腫[胸片提示肺水腫、肺部啰音、肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)>18 mmHg]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；分類(lèi)變量使用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、心力衰竭史、心肌梗死史、PCI史、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)及腦梗死史、吸煙、高血壓病、2型糖尿病、血脂異常、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、右肱動(dòng)脈血壓、心率、Killip分級(jí)、ST段抬高部位、發(fā)病至溶栓時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；BMI，體重指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者的醫(yī)療干預(yù)情況比較

兩組患者溶栓用藥、CAG前用藥、出院后用藥、溶栓至CAG時(shí)間、單支病變、罪犯血管部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。早期PCI組有3例血栓抽吸后狹窄不明顯而未行PCI術(shù)，1例嘗試PCI未成功后擇期行CABG，行PCI的患者共70例(70/74，94.6%)；擇期PCI組有7例復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)血管病變較前明顯減輕而未行PCI，4例血栓抽吸后病變減輕未行PCI，擇期PCI前死亡1例，行PCI的患者共67例(67/79，84.8%)；兩組患者PCI所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。早期PCI組血栓抽吸[17.1%(12/70)比6.0%(4/67)，P=0.024]、PCI術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班[81.4%(57/70)比64.2%(43/67)，P=0.003]患者所占比例均顯著高于擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中慢血流無(wú)復(fù)流[8.6%(6/70)比1.5%(1/67)]患者比例在早期PCI組中亦有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117，表2)。

表2 兩組患者的醫(yī)療干預(yù)情況比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；t-PA，組織型纖溶酶原激活劑；CAG，冠狀動(dòng)脈造影；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；LAD，左前降支；RCA，右冠狀動(dòng)脈；LCX，左回旋支；a，早期PCI組和擇期PCI組住院期間均死亡1例；b，早期PCI組患者3例血栓抽吸后未行PCI，1例PCI未成功，故PCI共70例；c，擇期PCI組患者7例復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)血管病變較前明顯減輕而未行PCI，4例血栓抽吸后病變減輕未行PCI，擇期PCI前死亡1例，故PCI共67例

2.3 兩組患者的不良事件比較

隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)，擇期PCI組有1例患者失訪(fǎng)。早期PCI組和擇期PCI組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率在隨訪(fǎng)30 d[12.2%(9/74)比13.9%(11/79)，P=0.747]、6個(gè)月[8.1%(6/74)比7.7%(6/78)，P=0.924]、12個(gè)月[10.8%(8/74)比11.5%(9/78)，P=0.887]時(shí)分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期PCI組住院期間出血事件[17.6%(13/74)比12.7%(10/79)]較擇期PCI組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.396)；其中早期PCI組有1例顱內(nèi)出血(表3)。

表3 兩組患者的不良事件比較[例(%)]

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；a，擇期PCI組有1例失訪(fǎng)，故總例數(shù)為78例

3 討論

藥物溶栓作為最早使用的再灌注治療措施，由于其快速、簡(jiǎn)便、易操作及早期血管開(kāi)通率較高等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是STEMI患者，尤其是我國(guó)廣大農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的重要治療手段。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外針對(duì)已經(jīng)采取溶栓治療患者的PCI治療療效及時(shí)機(jī)開(kāi)展了一系列研究。支架時(shí)代以前對(duì)溶栓治療后STEMI行即刻經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)的研究結(jié)果并未改善臨床預(yù)后，且主要出血事件發(fā)生率明顯升高[6]，導(dǎo)致其預(yù)后不佳的原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張后的血管急性再閉塞發(fā)生率高[7]，以及出血事件的增加抵消了PTCA可能帶來(lái)的益處。近年來(lái)隨著支架置入、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥以及噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物的廣泛使用，PCI后再梗死率明顯下降[8-9]。而且隨著介入器械的發(fā)展、小管徑鞘管的使用及較早拔除、橈動(dòng)脈入徑的普及、溶栓藥物的發(fā)展，出血風(fēng)險(xiǎn)已大大下降[10-11]。使溶栓治療后早期PCI更安全有效。近年來(lái)國(guó)外一系列關(guān)于溶栓治療后早期PCI的臨床研究取得了令人鼓舞的結(jié)果[12-14]。其中以TRANSFER-AMI研究[3]規(guī)模最大，該研究結(jié)果證實(shí)早期PCI組較擇期PCI組30 d總終點(diǎn)事件(包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭等)明顯減少，且出血事件無(wú)明顯增加。

本研究在153例診斷為STEMI且溶栓成功后轉(zhuǎn)院行CAG示TIMI血流Ⅲ級(jí)的患者中分別采取早期PCI與擇期PCI兩種治療策略并做了比較。兩組間30 d主要終點(diǎn)事件的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院期間出血事件的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期PCI組出血事件發(fā)生率升高。

本研究結(jié)果顯示，溶栓后早期PCI組與擇期PCI組30 d死亡、心力衰竭、心源性休克的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而不同的是，早期PCI組心肌缺血事件及再發(fā)心肌梗死雖有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與TRANSFER-AMI研究[3]結(jié)果不一致，導(dǎo)致與國(guó)外研究結(jié)果不同的原因考慮為：(1)本研究入選患者均為溶栓成功，且經(jīng)CAG證實(shí)梗死相關(guān)血管TIMI血流Ⅲ級(jí)的相對(duì)穩(wěn)定患者，預(yù)后相對(duì)較好[15]；而國(guó)外相關(guān)研究如CARESS-in-AMI[12]、TRANSFER-AMI[3]等入選的患者均為高危STEMI。(2)本研究中即使擇期PCI組患者入院后CAG前亦給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量，抗血小板加強(qiáng)可能導(dǎo)致心肌缺血及再發(fā)心肌梗死下降[8]。(3)本研究入選患者主要使用非選擇性溶栓劑亦可能導(dǎo)致結(jié)果不同。

另外值得注意的是，本研究中早期PCI組患者PCI術(shù)中慢血流無(wú)復(fù)流發(fā)生率升高，可能與急性心肌梗死患者溶栓后使血小板活化、聚集性增加有關(guān)。國(guó)外曾有研究表明，急性心肌梗死患者使用藥物溶栓后其血小板活性明顯增加，且持續(xù)時(shí)間>12 h，而聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥可抑制該作用[16]。國(guó)內(nèi)亦有研究表明，AMI時(shí)纖溶酶原激活物抑制因子(plasminogen activator inhibitor，PAI)明顯升高，而尿激酶(urokinase，UK)可以顯著降低PAI，但停止UK后，PAI活性迅速升高，纖溶酶原激活物(plasminogen activator，PA)及纖溶酶活性隨之降低，UK結(jié)束后5 h PAI活性與治療前已無(wú)顯著差異，且高峰期持續(xù)>24 h[17]。溶栓后早期PCI時(shí)，術(shù)中開(kāi)始使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥可減少無(wú)復(fù)流及支架內(nèi)血栓形成[18]。同時(shí)本研究顯示，擇期PCI組行PCI的比例較早期PCI組明顯減少，與TRANSFER-AMI研究[3]一致。因?yàn)閾衿赑CI前復(fù)查CAG有相當(dāng)一部分患者血管病變情況改善，避免了一些不必要的干預(yù)治療?？赡芘c充分抗凝、抗血小板治療后血栓減少及斑塊穩(wěn)定、血管痙攣減輕等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，早期PCI組患者的出血事件發(fā)生率較擇期PCI組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究基本一致。不同的是，本研究中早期PCI組包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的主要出血事件發(fā)生率升高，可能與本研究患者大多采用非選擇性溶栓劑UK有關(guān)[11]，另外早期PCI組中更多地使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥亦可能導(dǎo)致出血增加[9,12]。這提示非選擇性溶栓劑溶栓后聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥的患者早期PCI雖能減少PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流及急性血栓等缺血事件的發(fā)生，但可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。目前尚無(wú)有效的方法兼顧兩者，需進(jìn)一步臨床探索。

本研究存在的缺陷：(1)本研究樣本量較小，且為單中心臨床觀(guān)察；(2)未能就溶栓后早期PCI的具體時(shí)間窗進(jìn)一步研究；(3)擇期PCI組中有部分患者因再發(fā)心肌梗死及心肌缺血而提前PCI，可在下一步研究中單獨(dú)設(shè)定一組進(jìn)行比較；(4)由于基層醫(yī)院條件受限，溶栓藥物不同，可能影響結(jié)果判斷。

綜上所述，無(wú)條件行直接PCI的STEMI患者采取溶栓治療后如梗死相關(guān)血管TIMI血流Ⅲ級(jí)，早期PCI較擇期PCI雖可能降低心肌缺血再發(fā)，但不能降低30 d死亡、再發(fā)心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率，對(duì)長(zhǎng)期死亡率及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率亦無(wú)明顯改善，且可能增加手術(shù)并發(fā)癥。

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Optimal timing of percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-segment elevation myocardial infarction with TIMI Ⅲ flow

YE Guo-hong, GUAN Xian-song, DAI Hai-ying, JIANG Lu-ping.

Department of Cardiology, Central Hospital of Changsha, Changsha 410007, China

YE Guo-hong, Email：ygh120811@163.com

Objective To compare the clinical efficacy between Percutaneous Coronary Intervention (PCI) within 24 hours and at 1 week in acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) patients who had achieved TIMI 3 flow after fibrinolysis. Methods The study included 153 STEMI patients who had resumed TIMI 3 flow after receiving fibrinolytic therapy at first medical consult centers that did not have the capability of performing PCI. All patients were transferred to our hospital and CAG was performed within 3-24 hours after fibrinolysis. Patients in the early PCI group (n=74) received DES inplantation within 24 hours after fibrinolysis and patients in the elective PCI group (n=79) received PCI 7-9 days after STEMI onset. The clinical features PCI and the primary end points including death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening congestive heart failure, or cardiogenic shock within 30 days， the incidence of bleeding in hospital, death and reinfarction after 6 and 12 months were recorded and compared between the 2 groups. Results Patients in the early PCI group had higher utilization rates of thrombus aspiration (17.1%vs. 6.0%,P=0.024) and application rates of tirofiban (81.4%vs. 64.2%,P=0.003) as compared to the elective PCI group. The phenomena of “no reflow” and the incidence of bleeding events were similar between the 2 groups. There were no statistical differences between the 2 groups in rates of mortality, reinfarction， heart failure and cardiogenic shock at 30 days, 6 months and 1 year. Conclusions Among STEMI patients with TIMI 3 flow after fibrinolysis treatment, early PCI could not reduce the incidence of death, reinfarction and heart failure at 30 days and 1 year, and may increase the rates of complications of the surgery.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Fibrinolysis; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.005

410007 湖南長(zhǎng)沙，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科

葉國(guó)紅，Email：ygh120811@163.com

R542.22 R541.4

2016-03-21)