陳琳 蘇晞 宋丹 劉成偉 吳明祥 張龍巖 李磊

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·病例報告·

頸動脈路徑經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)1例

陳琳 蘇晞 宋丹 劉成偉 吳明祥 張龍巖 李磊

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)； 頸動脈路徑

1 臨床資料

患者 女，72歲。主因“氣促，胸悶20年余，加重1年余”入院。1年前曾在外院診斷為“心臟瓣膜病、主動脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全、美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅲ級”，藥物治療后有所緩解，近期癥狀反復(fù)，為進一步診治來武漢亞洲心臟病醫(yī)院。體重指數(shù)17.1 kg/m2，患者既往高血壓病史6年，最高血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服藥治療。查體示：主動脈第一、二聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫，右側(cè)足背動脈搏動減弱，左側(cè)足背動脈搏動消失。超聲心動圖示：主動脈瓣呈前、右二葉瓣畸形，左、右冠狀動脈瓣交界處粘連、融合，為Type 1A型，主動脈瓣鈣化并主動脈瓣重度狹窄，二尖瓣輕度狹窄并輕度關(guān)閉不全，左心室舒張末期內(nèi)徑5.2 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)41%，主動脈跨瓣壓差94 mmHg，主動脈瓣口面積0.6 cm2，血流速度4.9 m/s。大血管增強CT示：左、右側(cè)髂總動脈管壁多發(fā)鈣化斑塊浸潤，管徑直徑分別約5.2 mm、4.0 mm，左側(cè)髂總動脈最窄處狹窄約40%，右側(cè)髂總動脈最窄處狹窄約60%，左側(cè)股深動脈近中段閉塞。冠狀動脈CT未見明顯狹窄性病變。顱腦CT平掃未見異常，左側(cè)頸總動脈直徑5.5 cm，右側(cè)5.7 cm。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常，氨基末端B型腦鈉肽前體>35 000 pg/ml。患者診斷“心臟瓣膜病、主動脈瓣重度狹窄、心功能Ⅲ級”明確。

患者為女性、低體重、高齡、心功能差，美國外科醫(yī)師協(xié)會(society of thoracic surgeons，STS)評分13.668%，外科手術(shù)風(fēng)險高，且患者拒絕外科開胸瓣膜置換手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)團隊評估后考慮有行TAVI適應(yīng)證。該患者左、右髂總動脈直徑小，合并有狹窄性病變，考慮經(jīng)股動脈路徑行TAVI輸送鞘管通過困難，且易造成血管損傷、出血風(fēng)險大，專家組討論后決定由頸動脈路徑行TAVI。

經(jīng)患者及家屬充分知情同意后，2016年5月24日經(jīng)頸動脈路徑行TAVI，具體過程如下：患者全麻氣管插管、呼吸機輔助通氣，右側(cè)股靜脈穿刺植入臨時起搏器，右側(cè)股動脈穿刺置入6 F血管鞘，右側(cè)頸動脈外科切開后穿刺置入6 F血管鞘，沿右側(cè)股動脈鞘送入多功能造影管至主動脈瓣處，經(jīng)頸動脈鞘用直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，經(jīng)造影管更換超硬導(dǎo)絲至左心室并用豬尾導(dǎo)管調(diào)整超硬導(dǎo)絲形態(tài)，更換右側(cè)頸動脈鞘為18 F動脈鞘，經(jīng)18 F動脈鞘送入直徑20 mm球囊至主動脈瓣水平，180次/min臨時起搏并行瓣膜預(yù)擴張(圖1、2)。然后沿超硬導(dǎo)絲送入直徑24 mm人工主動脈瓣膜至主動脈瓣水平，調(diào)整位置后釋放瓣膜，退出輸送器(圖3)。經(jīng)豬尾導(dǎo)管在主動脈瓣根部造影，未見反流，冠狀動脈顯影良好(圖4)。即刻經(jīng)食管超聲心動圖評估術(shù)后主動脈瓣未見瓣周漏，手術(shù)效果滿意。退出導(dǎo)絲，外科縫合右側(cè)頸動脈，局部敷料包扎。轉(zhuǎn)回冠心病重癥監(jiān)護病房(coronary care unit，CCU)密切觀察?；颊咔逍押蟀纬龤夤懿骞?，并于24 h后行經(jīng)胸超聲心動圖示：主動脈跨瓣壓差4 mmHg，瓣膜面積2.5 cm2，血流速度1.1 m/s。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，目前患者恢復(fù)良好，心功能明顯改善。

圖1 臨時起搏器植入，升主動脈造影;圖2 經(jīng)頸動脈路徑建立軌道，導(dǎo)絲跨主動脈瓣后球囊擴張

圖3 人工主動脈瓣膜定位后釋放;圖4 人工主動脈瓣膜釋放后造影見冠狀動脈顯影良好，未見瓣膜反流

2 討論

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)的傳統(tǒng)治療方法是外科瓣膜置換術(shù)(surgical valve replacement，SVR)，但外科手術(shù)往往創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，多數(shù)高齡患者因心功能較差以及合并其他系統(tǒng)疾病而無法進行外科手術(shù)或者外科手術(shù)風(fēng)險較高，對于此類患者，早期可供選擇的治療方案只有單純藥物治療或經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張術(shù)，而上述治療的患者出現(xiàn)癥狀后平均生存時間僅有2～3年[1-2]。TAVI的問世給無法進行外科手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險較高的AS患者提供了一種新的安全、有效的治療選擇。既往研究已經(jīng)證實TAVI替代SVR的安全性和有效性[3-4]，兩種術(shù)式1年的手術(shù)預(yù)后相似[5]。PARTNER Ⅰ期研究的5年隨訪結(jié)果[6]顯示，348例患者接受TAVR，351例患者接受SVR，5年后，TAVR組和SVR組的死亡率分別為67.8%和62.4%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這更加證實了TAVI遠(yuǎn)期的良好獲益。

在路徑的選擇上，目前最常見的是股動脈路徑。有資料顯示，80%左右的TAVI是經(jīng)股動脈逆向路徑完成[7]。但是由于股動脈、髂動脈的鈣化、狹窄、扭曲，或者主動脈瘤等原因?qū)е掠行┗颊邿o法經(jīng)股動脈路徑完成TAVI，其他一些可供選擇的路徑包括：經(jīng)心尖的順向路徑，其他還有經(jīng)鎖骨下動脈、腋動脈路徑[8-10]。雖然經(jīng)心尖路徑是目前除股動脈路徑外最常見的選擇，但是經(jīng)心尖路徑創(chuàng)傷較大(特別是心尖部的瘢痕組織形成)，出血風(fēng)險高，有較高的總體死亡趨勢，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。而腋動脈及鎖骨下動脈路徑不宜用于動脈血管彎曲的患者，一旦發(fā)生出血事件，由于止血困難導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險增高。關(guān)于經(jīng)頸動脈路徑行TAVI，2010年由Modine等[11]首次報道，此后，又有大量的數(shù)據(jù)及研究結(jié)果證明了經(jīng)頸動脈路徑行TAVI的安全性和有效性，并有著較低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[12-14]；而已知栓子的脫落與瓣膜釋放及球囊擴張相關(guān)，因此頸動脈路徑由于鞘管對血管的堵塞，阻止栓子進入腦循環(huán)，進而有降低卒中發(fā)生率的可能[15]。

本例患者為低體重指數(shù)女性，雙側(cè)髂動脈細(xì)小，且伴有狹窄性病變，經(jīng)頸動脈行TAVI，手術(shù)順利成功，術(shù)后患者的癥狀和超聲結(jié)果明顯改善，沒有出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、瓣周瘺、局部血管并發(fā)癥、腦血管意外、腎功能損傷等常見并發(fā)癥[16]，進一步證實了其安全有效性。在手術(shù)操作經(jīng)驗方面，經(jīng)頸動脈路徑和經(jīng)股動脈路徑行TAVI整個過程大致相仿，需要注意的是：(1)術(shù)前常規(guī)行CT或者頸動脈超聲檢查評估左右頸動脈，選擇優(yōu)勢頸動脈作為穿刺路徑。(2)術(shù)中推薦腦血氧飽和度監(jiān)測或者經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦部血供情況，并盡量縮短大管徑輸送系統(tǒng)堵塞頸動脈的時間(特別是腦部對側(cè)側(cè)支循環(huán)血流緩慢的患者)。在本例患者中，使用6 F鞘管送入指引鋼絲跨主動脈瓣后交換為18 F輸送鞘，這樣可將鞘管對腦部血流的影響盡量降至最低。

經(jīng)股動脈行TAVI是目前最常用的路徑，當(dāng)患者出現(xiàn)股動脈、髂動脈的鈣化、狹窄、扭曲，或者主動脈瘤等原因?qū)е聼o法經(jīng)股動脈路徑完成TAVI，頸動脈路徑可以作為一個很好的選擇，隨著器械的進步，輸送鞘管直徑的進一步減小，術(shù)者經(jīng)驗的提高，經(jīng)頸動脈路徑行TAVI將會更加完善，給更多患者帶來福音。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.012

430022 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞，Email：yaxin_suxi@163.com

R654.2

2016-06-19)