何 斌，潘 鑫，吳 敏，曹俊輝，陳志剛

鎮(zhèn)江市2014-2015年院前急救嚴重低血糖患者特征分析

何 斌1，潘 鑫1，吳 敏1，曹俊輝2，陳志剛1

目的 探討院前救治嚴重低血糖（severe hypoglycemia, SH）昏迷患者的特征，采取針對性措施，為急救醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集2014-01至2015-12鎮(zhèn)江市急救中心91例SH患者的臨床資料，分析其一般情況、用藥史、救治時間等流行病學(xué)特點。結(jié)果 糖尿病患者SH原因主要是糖尿病健康知識掌握不足和血糖管理不當(dāng)；91例SH中，2型糖尿病74例，采用單純皮下注射胰島素治療（56.76%），單純口服磺脲類降糖藥物（13.51%）；院前救治的時間段呈現(xiàn)兩個低谷，分別是0：00～05：59和14：00～15：59；而高峰出現(xiàn)在10：00～11：59；現(xiàn)場測定低血糖發(fā)病時平均血糖（2.40±0.38） mmol/L，院前經(jīng)靜脈葡萄糖治療后血糖升至（4.70±0.29）mmol/L,葡萄糖應(yīng)用的平均量為（20.90±8.94） g；患者蘇醒時間為（20.00±8.75） min。結(jié)論 糖尿病患者行降糖治療時應(yīng)該注意評估多方因素，避免SH的發(fā)生。院前急救中應(yīng)該注意患者自身相關(guān)基礎(chǔ)疾病及用藥史，通過快速診斷和積極救治可提高救治率，有效地挽救患者生命，減少并發(fā)癥和病死率。

嚴重低血糖；院前急救

嚴重低血糖（severe hypoglycemia, SH）可造成患者臟器的不可逆性損傷，誘發(fā)腦功能異常及心血管疾病，對其生命危害極大[1]，特別是患者反復(fù)SH發(fā)作且持續(xù)時間長，可導(dǎo)致其不可修復(fù)的腦損害，甚至危及生命[2]。伴有心血管疾病的糖尿病患者，還可誘發(fā)心源性猝死[3]。另外，低血糖事件的發(fā)生可降低生活質(zhì)量，增加恐懼和焦慮感，導(dǎo)致糖尿病患者服用藥物的依從性降低，糖尿病控制欠佳[4]。因此加強對SH的了解、提高認知對于院前救治SH患者具有積極的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2015-12鎮(zhèn)江市某急救中心急診室收治的SH患者91例為研究對象，其中男41例，女50例（男∶女=0.8∶1），年齡35～85歲，中位數(shù)[67（35）]歲。記錄患者一般情況、既往史、SH原因、救治結(jié)果等。

1.2 納入與排除標準 依據(jù)美國糖尿病學(xué)會2005年制定的糖尿病低血糖相關(guān)標準[5]，SH患者需符合下列條件：（1）血糖值≤3.9 mmol/L；（2）伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀，如抽搐、意識不清、昏迷等；（3）血糖改善后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀于短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)；（4）需要采取醫(yī)療行為干預(yù)。非糖尿病患者納入標準（Whipple三聯(lián)征）：（1）低血糖癥狀；（2）發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L；（3）供糖后低血糖癥狀迅速緩解，同時存在不同程度的意識障礙。排除標準：（1）存在顱腦創(chuàng)傷史者；（2）拒絕接受院前急救及轉(zhuǎn)運治療者；（3）未在目標醫(yī)院完成急救治療或中途轉(zhuǎn)院、離院或病歷資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 院前急救措施 對懷疑低血糖昏迷患者立即現(xiàn)場采用羅氏血糖儀（美國卓越型ACCU-CHEK? Performa）測指尖血糖；如果存在低血糖昏迷迅速給予50 %葡萄糖 20～40 ml靜脈推注，必要時行5 %葡萄糖溶液250 ml持續(xù)靜脈滴注，處理后送至醫(yī)院急診室搶救，途中吸氧、心電監(jiān)護等。

1.3.2 院內(nèi)急診救治 患者到達急診室后迅速啟動動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）監(jiān)測血糖值，隨時調(diào)整葡萄糖用量（酌情靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml，5%或10%葡萄糖注射液維持靜脈滴注）；查電解質(zhì)、心電圖、腹部B超、頭顱電子計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）等；待患者病情穩(wěn)定后安排后續(xù)治療。

1.3.3 療效判定 血糖值＞3.9 mmol/L且依據(jù)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale, GCS）判斷患者意識恢復(fù)情況，當(dāng)GCS≥13時，設(shè)定為病情好轉(zhuǎn)。病情好轉(zhuǎn)與急救人員到達現(xiàn)場的時間差設(shè)定為轉(zhuǎn)歸時間。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 91例SH患者中，糖尿病76例（1型2例，2型74例），≥60歲73例。其中合并高血壓33例，糖尿病腎病12例，糖尿病周圍神經(jīng)病變11例，陳舊性腦梗塞、冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜病變各10例，合并2種及以上病變22例；昏迷63例，四肢抽搐38例，肌肉強直27例。

2.2 2型糖尿病SH原因 2型糖尿病患者導(dǎo)致SH的原因多種多樣，主要是糖尿病健康知識掌握不足和血糖管理不當(dāng)。其中24例伴有感染、飲食減少未就醫(yī)調(diào)整，仍規(guī)律服用口服藥物或使用胰島素；12例注射胰島素后未能及時進餐；10例長期未就醫(yī)自行調(diào)整藥物劑量；9例就餐前劇烈運動；6例存在過度飲酒；5例服用自行購買中成藥；4例飲食控制過于嚴格；3例空腹體檢；1例原因不明。

2.3 2型糖尿病藥物治療情況 74例2型糖尿病，主要采用單純皮下注射胰島素治療42例，占56.76%，其次是單純口服磺脲類降糖藥物10例，占13.51%（表1）。

表1 鎮(zhèn)江市2014-2015年院前急救嚴重低血糖2型糖尿病患者藥物治療情況

2.4 院前救治時間段 院前救治的時間段呈現(xiàn)兩個低谷，分別是0：00～05：59和14：00～15：59；而高峰出現(xiàn)在10：00～11：59（表2）。

表2 鎮(zhèn)江市2014-2015年不同時間段院前救治的嚴重低血糖患者人數(shù)

2.5 低血糖現(xiàn)場測定值及治療情況 現(xiàn)場測定血糖，13例＜1.1 mmol/L（其中1例為現(xiàn)場最低0.8 mmol/L），其余78例 1.1～3.3 mmol/L。發(fā)病時平均血糖（2.40±0.38）mmol/L，院前經(jīng)靜脈葡萄糖治療后血糖升至（4.70±0.29）mmol/L,葡萄糖應(yīng)用的平均量為（20.90±8.94）g。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 91例中昏迷63例，平均蘇醒時間

（20.00±8.75）min。63例中，病情穩(wěn)定后，1例因腹主動脈瘤伴血栓收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護室，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及腹主動脈瘤腔內(nèi)支架旁路術(shù)治療后出院，另有13例入院治療后好轉(zhuǎn)或治愈出院。其余49例急診留觀后囑門診隨診。

3 討 論

低血糖是糖尿病治療的一個眾所周知的急性并發(fā)癥，被視為2型糖尿病患者達到血糖控制目標的一個重大障礙[6]?，F(xiàn)有研究資料顯示，1型和2型糖尿病患者都可能發(fā)生低血糖[7]。1型糖尿病發(fā)生SH多見于病程長患者，而2型糖尿病隨著胰島素治療時間的持續(xù)增加，發(fā)生SH的風(fēng)險也在上升[8]。而既往研究也認為嚴格控制血糖可明顯減少糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生，同時也增加了低血糖的發(fā)生率[9-11]。2014年的一項研究報告顯示，在初始胰島素治療的2型糖尿病患者中，SH校正發(fā)生率是每年11.21/100例[12]。因此筆者建議可以嘗試在社區(qū)或家庭建立類似“護理管理協(xié)議（nurse-managed protocol）[13]”的機制，以減少糖尿病患者低血糖事件的發(fā)生。

高齡是低血糖反應(yīng)的危險因素[14]，崔維靜等[15]研究顯示，60歲以上患者低血糖發(fā)生率為65.30%，低于本組研究數(shù)據(jù)（77.78%），可能一方面與本次病例入選標準和樣本量偏小有關(guān)，也可能因為筆者是對已經(jīng)發(fā)生的低血糖患者的年齡分布統(tǒng)計，故存在一定差異。本研究結(jié)果顯示高齡，2型糖尿病患者因病程長、多伴有高血壓、腎功能異常、聯(lián)用胰島素及口服降糖藥等，這些可能都是導(dǎo)致SH發(fā)生的因素[16]，以上均有待后續(xù)觀察和研究。

本研究顯示，發(fā)病時平均血糖僅僅（2.40±0.38）mmol/L，而SH可導(dǎo)致嚴重的心腦血管并發(fā)癥，需要進行積極臨床干預(yù)。美國1993-2009年，因SH而使用救護車救治的占所有門急診SH患者的61.00%[17]。院前對于疑似SH者除了病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查外，可現(xiàn)場快速測定末梢血糖。本組患者在積極救治后（20.00±8.75）min內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)并取得良好預(yù)后。推薦在院前救治昏迷或意識障礙的患者，特別是高齡者時都應(yīng)該即刻檢測血糖，從而明確診斷并及時給予靜脈注射葡萄糖。

由于導(dǎo)致SH原因多樣，同時研究顯示，院前救治有一定的時間規(guī)律性，例如低谷分別是0：00～05：59和14:00～15：59，而高峰出現(xiàn)在10：00～11：59，考慮與起居飲食時間、生活習(xí)慣及降糖藥物使用時間有關(guān)：此組數(shù)據(jù)顯示主要是老年人發(fā)生SH，眾所周知，老年人睡眠時間相對少，起床早，如果未進食就參加晨練很容易導(dǎo)致低血糖，這可能是6：00～7：59人數(shù)較多的原因；而過了此時間段進食導(dǎo)致發(fā)生低血糖的人數(shù)減少；同時患者主要是采用餐前胰島素治療，其最長高峰1～3 h，這可能是導(dǎo)致其后幾個時間段人數(shù)較多的原因。以上推測如果能結(jié)合患者的起居和服藥習(xí)慣等將逐步明確，同時加強糖尿病患者健康知識掌握和血糖管理將為預(yù)防低血糖的發(fā)生提供一條可行性路徑。

綜上所述，SH導(dǎo)致的危害大，為了避免低血糖反復(fù)發(fā)作，需要大量的干預(yù)措施，包括自我管理，如飲食或調(diào)整用藥等；而院前急救中應(yīng)該注意識別SH并及早糾正，提高院前救治的水平，具有重要的臨床推廣意義。

[1]張陽敏,汪 寅,陸麗霞.老年2型糖尿病住院患者發(fā)生嚴重低血糖的相關(guān)危險因素[J].中國老年學(xué)雜志, 2015，35（16）: 4557-4559.

[2]郝 艷. 2型糖尿病合并低血糖昏迷60例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27（18）: 3439.

[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28（8）: 26-30.

[4]Williams S A, Shi L, Brenneman S K, et al. The burden of hypoglycemia on healthcare utilization, costs, and quality of life among type 2 diabetes mellitus patients [J]. J Diabetes Complications, 2012, 26（5）: 399-406.

[5]Work group on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia [J]. Diabetes Care, 2005, 28（5）: 1245-1249.

[6]Cryer P E. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes [J]. Diabetologia, 2002, 45（7）: 937-948.

[7]Liu S, Zhao Y, Hempe J M, et al. Economic burden of hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes [J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2012, 12（1）: 47-51.

[8]UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration [J]. Diabetologia, 2007, 50（6）: 1140-1147.

[9]戢 芳,趙錫麗. 2型糖尿病患者低血糖反應(yīng)的原因分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2012, 9（ 10）: 1155-1157.

[10]Holstein A, Patzer O M, Machalke K, et al. Substantial increase in incidence of severe hypoglycemia between 1997-2000 and 2007-2010: a German longitudinal population-based study [J]. Diabetes care, 2012, 35（5）: 972-975.

[11]Kim J T, Oh T J, Lee Y A, et al. Increasing trend in the number of severe hypoglycemia patients in Korea [J]. Diabetes Metab J, 2011, 35（2）: 166-172.

[12]Ganz M L, Wintfeld N S, Li Q, et al. Severe hypoglycemia rates and associated costs among type 2 diabetics starting basal insulin therapy in the United States [J]. Curr Med Res Qpin, 2014, 30（10）: 1991-2000.

[13]Marelli G, Avanzini F, Iacuitti G，et al. Effectiveness of a nurse-managed protocol to prevent hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes [J]. J Diabetes Res, 2015, 2015: 173956.

[14]Carroll M F, Burge M R, Schade D S. Severe hypoglycemia in adults [J]. Rev Endocr Metab Disord, 2003, 4（2）:149-157.

[15]崔維靜,何繼瑞,李亞聰. 2型糖尿病患者降糖治療過程中發(fā)生低血糖原因的觀察[J].中國糖尿病雜志, 2013, 21（6）：534-536.

[16]陳錫得,楊立勇,林志鴻. 老年2型糖尿病患者發(fā)生嚴重低血糖的相關(guān)危險因素[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2015，35（2）: 377-379.

[17]Zhao Y, Shi Q, Wang Y, et al. Economic burden of hypoglycemia: Utilization of emergency department and outpatient services in the United States（ 2005-2009）[J]. J Med Econ，2016, 19（9）: 852-857.

（2016-05-16收稿 2016-10-22修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

An analysis the characteristics of prehospital first aid patients with severe hypoglycemia in Zhenjiang city from 2014 to 2015

HE Bin1, PAN Xin1, WU Min1, CAO Junhui2, and CHEN Zhigang1. 1. Department of Prehospital Emergency, Emergency Medical Center of Zhenjiang, Zhenjiang 212003, China; 2. Department of Emergency, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

Objective To explore the characteristics of prehospital treatment of unconscious patients with severe hypoglycemia (SH). Methods Clinical data of the 91 patients with severe hypoglycemia in the emergency centers in Zhenjiang city was collected, and epidemiological characteristics such as general information, medication history and treatment time was analyzed. Results The main cause of SH in diabetics were lack of knowledge about living a healthy life with diabetes and management of blood glucose. In a total of 91 patients, 74 patients with type 2 diabetes were simply treated by either subcutaneous injection of insulin (56.76%) or oral administration of drug (13.51%). As for time of pre-hospital treatment, two troughs appeared at 0:00-6:00,14:00-16:00 and one peak at 10:00-12:00; Through onsite measurement, the mean level of blood glucose of patients suffering from hypoglycemia was (2.40±0.38) mmol/L. After pre-hospital intravenous administration of glucose, the mean level of blood glucose increased to (4.70±0.29) mmol/L; The mean dosage of administrated glucose was (0.90±8.94) g. The mean recovery time of patients was (20.00±8.75) minutes. Conclusions Diabetics should be assessed from multiple aspects to avoid hypoglycemia. Great attention should be paid to patients with underlying diseases and medication history in pre-hospital emergency treatment. Fast diagnosis and efficient treatment increases the healing rate, effectively saves lives and reduces complications and mortality rate.

severe hypoglycemia; prehospital first aid

R587.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.007

何 斌，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: 6022912@qq.com

1. 212003，鎮(zhèn)江市急救中心院前急救科；

2. 212001 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

陳志剛，E-mail：cxc_2002@139.com