李得保，楊圓圓，王 瑩，賀曉燁

新疆某大型綜合性三級甲等醫(yī)院臨床路徑管理的效果評價

李得保，楊圓圓，王 瑩，賀曉燁

目的 分析臨床路徑的實施對促進醫(yī)院科室運行效率提升的效果。方法 選取新疆某三甲醫(yī)院收治率較高的原發(fā)性高血壓病、老年性白內(nèi)障、腰椎間盤突出癥和子宮平滑肌瘤4個病種，將采用臨床路徑進行規(guī)范的1323份病例作為試驗組，根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范、診療指南及醫(yī)師診療經(jīng)驗等進行常規(guī)診療，采用常規(guī)路徑進行醫(yī)、護、技等標準協(xié)作的765份病例作為對照組。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 除子宮平滑肌瘤在性別構(gòu)成上不具有可比性外，試驗組和對照組其余病例資料在性別構(gòu)成及年齡分布上，差異無統(tǒng)計學意義；試驗組和對照組4個病種在治療效果上比較，差異無統(tǒng)計學意義；試驗組的住院天數(shù)比對照組的住院天數(shù)短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除子宮平滑肌瘤的平均住院費用以外，試驗組為27 625.47元，對照組為33 257.81元，差異無統(tǒng)計學意義；試驗組和對照組其他3個病種的總費用均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 臨床路徑的實施在核心治療方案不變的情況下可以減少平均住院天數(shù)，減輕患者的住院經(jīng)濟負擔。

臨床路徑；醫(yī)療管理；平均住院天數(shù)；醫(yī)療費用

臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，其核心理念是通過規(guī)范醫(yī)務人員診療行為不斷改進醫(yī)療質(zhì)量，控制住院成本，提高質(zhì)量管理效益[1-6]。當前，醫(yī)療費用的不合理增長已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點問題，通過臨床路徑這種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式來規(guī)范醫(yī)護人員的診療行為，并對不合理的醫(yī)療行為進行規(guī)范，進而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)院隱形文化，實現(xiàn)患者同質(zhì)化服務已成為目前開展臨床路徑管理工作的主要出發(fā)點和落腳點。臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，要將推廣臨床路徑作為管理工作向?qū)I(yè)化、精細化全程質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手[7]。筆者通過對醫(yī)院實行的4種收治率較高的臨床路徑管理病種的住院天數(shù)、住院費用及其影響因素進行分析，進一步探討臨床路徑在醫(yī)院管理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索筆者所在新疆某三甲醫(yī)院2015-04至2016-04實施臨床路徑的4個病種的1323份病例作為試驗組，其中原發(fā)性高血壓病856例，老年性白內(nèi)障230例，腰椎間盤突出癥120例，子宮平滑肌瘤117例；采用常規(guī)路徑的765份相同病種病例作為對照組，包括原發(fā)性高血壓病380例，老年性白內(nèi)障139例，腰椎間盤突出癥56例，子宮平滑肌瘤190例。

1.2 分類及排除標準 分類標準：按國際疾病分類第十次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（International Classification of Diseases, ICD-10）標準診斷為原發(fā)性高血壓病（ICD-10：I10.X09）、老年性白內(nèi)障（ICD-10：H25.901）、腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.201）、子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）。排除標準：排除住院期間有嚴重并發(fā)癥（高血壓腎病、高血壓眼病、腰椎管狹窄等）或有伴隨嚴重疾?。?型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、慢性阻塞性肺?。┱?。

1.3 診斷標準 試驗組病例是按照國家衛(wèi)生計生委頒布的臨床路徑模板，同時結(jié)合相關(guān)疾病診療指南等制定的具有時間順序性及階段性的標準診療模式進行診療，對照組病例根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范、診療指南及醫(yī)師診療經(jīng)驗等進行常規(guī)診療。

1.4 評價指標 包括患者性別、年齡、住院天數(shù)、治療結(jié)局、費用項目明細及診療總費用。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 在剔除邏輯錯誤信息后，收集到4個病種病例（表1）。將4個病種的對照組和試驗組患者在性別構(gòu)成差異及年齡分布上分別進行χ2檢驗及兩獨立樣本t 檢驗。結(jié)果顯示，兩組除子宮平滑肌瘤在性別構(gòu)成上不具有可比性，其余病例資料在性別構(gòu)成及年齡分布上，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 臨床路徑對患者治療效果的影響 對試驗組與對照組間原發(fā)性高血壓病、老年性白內(nèi)障、腰椎間盤突出癥、子宮平滑肌瘤4個病種的治療效果進行秩和檢驗，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 臨床路徑對患者住院天數(shù)的影響 4種疾病患者的住院天數(shù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布，對試驗組與對照組間4個病種患者住院天數(shù)采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 臨床路徑對患者總住院醫(yī)療費用的影響 4種疾病患者的總住院醫(yī)療費用經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布，對試驗組與對照組間4個病種患者總住院費用采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表1 2015-2016年新疆某三甲醫(yī)院實施臨床路徑的兩組4個病種年齡和性別情況

表2 2015-2016年新疆某三甲醫(yī)院實施臨床路徑的兩組4個病種治療效果情況

表3 2015-2016年新疆某三甲醫(yī)院實施臨床路徑的兩組4個病種住院天數(shù)比較情況

表4 2015-2016年新疆某三甲醫(yī)院實施臨床路徑的兩組4個病種住院總費用比較情況

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，4個病種是否納入到臨床路徑進行管理對于患者治療效果的影響不大。無論是試驗組還是對照組，均是按照疾病診療規(guī)范及指南進行診治，不同的是試驗組患者嚴格按照臨床路徑標準中的時間順序進行診療，對于診療行為的階段性要求苛刻，同時對于醫(yī)、護、技等的配合要求較高，相對于指南和規(guī)范，臨床路徑內(nèi)容更簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作。而對照組在診療規(guī)范及指南的指導下進行診療活動，其階段性要求相對寬松，醫(yī)師診療行為相對自主。雖然臨床路徑管理對患者的最終治療效果影響不大，但由于臨床路徑管理工具是對臨床醫(yī)師診療習慣的嚴格規(guī)范，因此有文獻[8]顯示，加強臨床路徑的管理可以有效提高患者安全，減少或避免診療過程中不必要的差錯出現(xiàn)，進而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

由于臨床路徑管理需按照嚴格的時間順序進行醫(yī)、護、技合作，在一定程度上提高了疾病的診療效率。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組4個病種的平均住院天數(shù)明顯低于對照組，表明通過臨床路徑管理，可以減少患者的平均住院天數(shù)，一定程度上也提高了醫(yī)院的床位使用效率，降低了醫(yī)療成本。

總費用方面，除了子宮平滑肌瘤，其他3個病種均顯著下降，這可能是因為該病患者選擇微創(chuàng)手術(shù)、進口的材料和藥品，必然伴隨著住院費用的上漲。由于臨床路徑管理工具，是嚴格按照診療指南、規(guī)范及循證醫(yī)學等制定具有時間順序性和團隊協(xié)作性的質(zhì)量效率管理工具，在嚴格按照臨床路徑標準執(zhí)行時，在一定程度上避免了不必要藥物、檢查、耗材等的使用，這對降低平均住院總費用有一定幫助，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和新診療方式、方法的提出，短時期內(nèi)有可能出現(xiàn)診療費用的上漲，如本研究中的子宮平滑肌瘤臨床路徑。但筆者認為，這只是暫時的上漲，隨著低耗材等的研發(fā)，在一定程度上會降低患者的住院經(jīng)濟負擔。另外，醫(yī)療人員也必須認識到，臨床路徑只能作為對患者診療過程控制的依據(jù)，而不是限制臨床判斷以控制成本的工具[9]。

臨床路徑是在循證醫(yī)學的基礎上，參考多項資料，使得整個診療過程有據(jù)可依，提高了診療行為的規(guī)范性和疾病的診治效率，值得在臨床進一步推廣。臨床路徑可以在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下規(guī)范疾病診療，降低平均住院天數(shù)和減少患者的住院總費用[10,11]。作為一種較為成熟的臨床診療規(guī)范化管理模式，筆者認為可以嘗試將臨床路徑管理融入現(xiàn)代的研究型醫(yī)院及臨床醫(yī)師評價體系的探討中去，這會在很大程度上增加醫(yī)院和醫(yī)護人員實施臨床路徑管理的動力[12-14]。作為一種先進的質(zhì)量效益型管理模式，能夠促進醫(yī)院各部門、各專業(yè)人員的溝通協(xié)作，提高醫(yī)務人員工作效率，實現(xiàn)醫(yī)院資源的最優(yōu)化利用，使管理部門真正參與到醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的管理成為可能，從而提高醫(yī)院的核心競爭力，提升醫(yī)院隱形文化，實現(xiàn)對患者的同質(zhì)化服務目的[15-18]。

[1]郭順萍. 臨床路徑對住院天數(shù)和住院費用的影響分析[J]. 中國病案, 2015，16（1）: 77-79.

[2]趙 琨，馬 莉，隋賓艷.全國臨床路徑管理試點工作效果明顯：來自第三方的獨立評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012，31（12）: 70-71.

[3]許嚴偉，王 英，苗潤宏，等.某院實施臨床路徑效果分析與評價[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2012，19（5）: 24-27.

[4]Rotter T, Kinsman L, James E, et al. The effects of clinical pathways on professional practice, patient outcomes, length of stay, and hospital costs: cochrane systematic review and meta-analysis [J]. Eval Health Prof, 2012, 35（1）: 3-27.

[5]Sylvester A M, George M. Effect of a clinical pathway on length of stay and cost of pediatric inpatient asthma admissions: an integrative review [J]. Clin Nurs Res, 2014, 8（23）: 384-401.

[6]Kalmet P H, Koc B B, Hemmes B, et al. Effectiveness of a multidisciplinary clinical pathway for elderly patients with hip fracture: a multicenter comparative cohort study[J]. Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2016, 6（7）: 81-85.

[7]孫兆林. 實施臨床路徑管理深化公立醫(yī)院改革[J].醫(yī)院院長論壇，2011，5（3）：16-19.

[8]朱秋鳳.臨床路徑應用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012，31（2）: 113-114.

[9]王 慧，丁印魯.三級甲等綜合醫(yī)院臨床路徑管理應用效果觀察[J].山東醫(yī)藥, 2015，55（30）: 83-85.

[10]孫 艷，伍 強,吳賽慶.臨床路徑病歷質(zhì)控的效果評價[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2015，15（7）: 111-112.

[11]吳英峰，王力紅，李小瑩，等.相關(guān)病種實施臨床路徑前后的醫(yī)療效率分析[J].中國醫(yī)院, 2012，16（9）: 26-28.

[12]王桂芝，王 瑩，爾西丁·買買提.以臨床路徑管理為基礎的醫(yī)療服務管理績效評價[J].海南醫(yī)學, 2016，27（17）：2898-2900.

[13]李國毅，馬 冬，王曉霞.實施臨床路徑管理提高醫(yī)療服務質(zhì)量[J].解放軍醫(yī)院管理雜志, 2013，20（1）：27-29.

[14]張偉旋，夏 萍，吳大嶸，等.我國臨床路徑評價指標的循證分析[J].中國循證醫(yī)學雜志, 2012, 12（6）：651-655.

[15]孔德香，高 健.某三級醫(yī)院實施臨床路徑管理的效果評價[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版）, 2014（5）：390-393.

[16]曾 勇，王躍建，章成國.我院臨床路徑實施效果的評價和分析[J].中國醫(yī)院管理, 2013, 33（11）：27-28.

[17]朱佳懷，石湘蕓，徐武夷，等. 臨床路徑管理的實踐與轉(zhuǎn)化[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學雜志, 2013，2（3）: 190-192.

[18]馬謝民，王錫寧，苗 濤，等. 中國式臨床路徑管理[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社, 2016: 45-49.

（2016-08-29收稿 2016-10-26修回）

（責任編輯 羅發(fā)菊）

Evaluation on effect of clinical pathway management in a grade-A class-three comprehensive hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region

LI Debao, YANG Yuanyuan, WANG Ying, and HE Xiaoye. Department of Medical Administration, The First Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054, China

Objective To analyze the effect of implementation of clinical pathways for hospital departments to promote the enhancement of operational efficiency. Methods The four diseases, primary hypertension, cataract, lumbar disc disease and uterine fibroids in a grade-A class-three hospital of Xinjiang with higher inpatient rates were selected; 1323 cases applied with clinical pathways were chosen as the experimental group, 765 cases applied conventional pathways were chosen as the control group. SPSS 22.0 was used for the statistical analysis. Results Except uterine leiomyoma was not comparable in gender, there were no significant differences in gender composition and age distribution among other cases between the experimental group and the control group; 4 diseases were compared in the treatment effect, there was no significant difference between the experimental group and the control group. The length of hospital stay in the experimental group was shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Except uterine leiomyoma, the average hospitalization cost of the experimental group was 27 625.47 yuan, and that of the control group was 33 257.81 yuan, there was no significant difference; the total cost of the other 3 diseases were all significantly decreased, and the differences were statistically significant between the experimental group and the control group (P＜0.05). Conclusions Implementation of clinical pathways can reduce the average length of stay, reduce the burden of hospitalized patients when core therapeutic method is unchanged.

clinical pathway; medical management; average length of stay; medical expenses

R197.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.008

李得保，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：leedebao@163.com

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部

楊圓圓，E-mail：408007735@qq.com