姬文慧+王占成+陸軍+許友賢+趙利娟+方寧遠(yuǎn)

摘 要 目的：探討單硝酸異山梨酯緩釋片與各種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果，并觀察其不良反應(yīng)。方法：選取2013年10月至2015年6月門(mén)診收治的高血壓患者112例，分為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑組（ACEI組）36例，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑組（ARB組）39例，鈣通道阻滯劑組（CCB組）37例。三組患者在服用原藥基礎(chǔ)上，均加用單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d，隨訪(fǎng)2個(gè)月，觀察血壓變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：2個(gè)月后，三組患者血壓均有下降，并以ACEI組的降低幅度最為明顯，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。三組共有7例發(fā)生頭痛等不良反應(yīng)，其中4例因不良反應(yīng)退出研究。結(jié)論：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍哂袇f(xié)同降低血壓作用，不良反應(yīng)較少，與ACEI合用，降壓作用更為明顯。

關(guān)鍵詞 高血壓 單硝酸異山梨酯緩釋片 聯(lián)合用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R983.1/R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）22-0024-03

Effect of isosorbide mononitrate combined with different kinds of antihypertensive drugs on the blood pressure of the elderly hypertensive patients in the community

JI Wenhui1， WANG Zhancheng2， LU Jun1， XU Youxian1， ZHAO Lijuan1， FANG Ningyuan3（1.Department of Internal Medicine， Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2.Department of Cardiology， Shanghai Eighth Peoples Hospital， Shanghai 200235， China； 3.Department of Geriatrics， Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200001， China）

ABSTRACT Objective： To study the antihypertensive effect of isosorbide mononitrate sustained release tablet combined with different kinds of antihypertensive drugs and observe their adverse reactions. Methods： From Oct 2013 to June 2015， 112 cases of hypertension in the outpatient department were selected and divided into an angiotensin converting enzyme inhibitor group with 36 cases（ACEI group）， and an angiotensin II receptor blockade group with 39 cases（ARB group） and calcium channel blockers with 37 cases（CCB group）. On the basic antihypertensive treatment， all patients were added with isosorbide mononitrate sustained release tablet 40mg/day. After following-up for 2 months， the blood pressure changes and adverse reactions were observed. Results： After 2 months， the blood pressure of the patients in three groups decreased obviously（P<0.05）， and the decrease of blood pressure in ACEI group was more obvious and compared with the other two groups， the difference had the statistical significance（P<0.05）. A total of 7 patients had a headache and other adverse reactions in the three groups， of whom 4 cases withdrew from the study due to adverse reactions. Conclusion： Isosorbide mononitrate sustained release tablet has a synergistic effect on reducing blood pressure， the adverse reaction is less and combined with ACEI， antihypertensive effect is more obvious.

KEY WORDS hypertension； isosorbide mononitrate sustained release tablet； combined medication

我國(guó)高血壓的防治情況不容樂(lè)觀，在目前和今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，積極控制血壓還任重道遠(yuǎn)。硝酸酯類(lèi)藥物最初用于冠心病的治療，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)還可用于高血壓的輔助治療。本文探討硝酸酯類(lèi)藥物單硝酸異山梨酯緩釋片與各種降血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果，并觀察其不良反應(yīng)，為社區(qū)高血壓的防治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年10月至2015年6月我院門(mén)診收治的高血壓患者112例，收縮壓140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；年齡60～80歲，目前服用1種或包括利尿劑在內(nèi)的2種降血壓藥物，治療持續(xù)≥6個(gè)月。排除青光眼、重度貧血、嚴(yán)重心律失常、肥厚性梗阻型心肌病和主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全等患者。

1.2 方法

根據(jù)平時(shí)服用藥物的種類(lèi)將患者分為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑組（ACEI組）36例、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑組（ARB組）39例和鈣通道阻滯劑組（CCB組）37例，研究過(guò)程中有7例退出研究，最終完成全程隨訪(fǎng)105例，三組患者年齡、性別組成、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、治療前血壓水平、心率等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。三組患者在服用原藥基礎(chǔ)上，均加用單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d，隨訪(fǎng)2個(gè)月，觀察血壓變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

血壓測(cè)量：患者座位休息10 min，用標(biāo)準(zhǔn)袖帶式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2 min，取平均值，同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，記錄心率/ min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

聯(lián)合治療2個(gè)月后，三組患者的血壓特別是收縮壓均較治療前有不同幅度的下降（P<0.05），ACEI組和ARB組較為明顯（表2）。ACEI組發(fā)生頭痛1例，失訪(fǎng)1例；CCB組發(fā)生頭痛2例，心悸、踝部水腫和頭面部燥熱各1例，失訪(fǎng)3例；ARB組發(fā)生頭痛和心悸各1例，失訪(fǎng)3例。三組共有7例發(fā)生不良反應(yīng)退出研究，其中4例為頭痛。

3 討論

高血壓是心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，積極控制血壓，可以明顯減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。我國(guó)目前高血壓的控制率還處于較低水平，探索有效、安全的降壓手段和積極控制高血壓，是社區(qū)高血壓防治的一項(xiàng)重要任務(wù)。老年患者是高血壓的特殊人群，具有患病率高、脈壓差大和血壓波動(dòng)幅度大等特點(diǎn)[1]，也是社區(qū)高血壓的主要人群。臨床研究證實(shí)，降壓治療可以降低老年高血壓患者的總死亡率和腦卒中，即使是單純收縮期高血壓患者，降壓治療仍可降低腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但是，收縮壓高、舒張壓不高甚至低、脈壓差大是老年高血壓的特點(diǎn)之一，對(duì)于這類(lèi)高血壓患者，臨床處理有一定難度，目前也尚無(wú)統(tǒng)一的指南和建議。常規(guī)降壓治療可能會(huì)引起舒張壓過(guò)低、加重冠狀動(dòng)脈供血不足的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，有研究報(bào)道在常規(guī)服用降壓藥的基礎(chǔ)上，加服硝酸酯類(lèi)藥物可以進(jìn)一步降低血壓，特別是收縮壓。但是，有關(guān)硝酸酯類(lèi)藥物與各種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果以及不良反應(yīng)少見(jiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者在常規(guī)口服ACEI、ARB或CCB等藥物基礎(chǔ)上，加用單硝酸異山梨酯緩釋片可以進(jìn)一步降低血壓，特別是收縮壓，這種效果在ACEI組和ARB組表現(xiàn)的更加明顯，與CCB組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

硝酸酯類(lèi)藥物是冠心病治療的常用藥物，其降壓機(jī)制為可在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)與-SH基結(jié)合，產(chǎn)生一氧化氮，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP生成增加，后者又使平滑肌鈣離子內(nèi)流減少，血管平滑肌松弛使血管擴(kuò)張從而起到降壓效果；另外，外源性的一氧化氮具有改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，可逆轉(zhuǎn)血管硬化，直接舒張大動(dòng)脈平滑肌，改善大動(dòng)脈彈性，使舒張壓不致降得過(guò)低[3-4]。但硝酸酯類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)有頭痛、低血壓、眼壓升高和顱內(nèi)壓升高等[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者每天口服40 mg的單硝酸異山梨酯后，不良反應(yīng)較少，主要是頭痛、心悸、面部潮紅等，發(fā)生率約7.13%（8/112），有4例因頭痛退出研究。

ACEI及ARB是治療高血壓的常用藥物，也是我國(guó)高血壓防治指南推薦的可用于老年高血壓治療的藥物[1]。高血壓時(shí)，腎素血管緊張素系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，ACEI可通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和內(nèi)皮素（ET）生成，減少緩激肽的降解而發(fā)揮降壓作用。另外，ACEI和ARB還可通過(guò)降低AngⅡ介導(dǎo)的超氧陰離子的產(chǎn)生，從而減少一氧化氮分解，發(fā)揮改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用[7]。Higashi等[8]通過(guò)對(duì)高血壓患者予以ACEI imidaDril治療的研究證明，ACEI可以通過(guò)增加一氧化氮的生成提高內(nèi)皮依賴(lài)性腎血管舒張作用。Hornig等[9]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者服用雷米普利l0 mg/d或氯沙坦l00 mg/d 4周后，患者血管內(nèi)皮功能均有明顯改善，而且改善程度相似。但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ACEI比ARB改善血管內(nèi)皮功能的作用更為顯著，這可能與ACEI可以抑制緩激肽降解有關(guān)[10]。

鈣通道阻滯劑尼福地平具有增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生、促進(jìn)血管舒張的作用[11]。PREVENT、INSIGHT、ACTION、CAMELOT、ELSA等大型臨床研究和試驗(yàn)證實(shí)鈣離子拮抗劑具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[12]，這可能與鈣離子拮抗劑可以減少低密度脂蛋白氧化、平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抗自由基、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等機(jī)制有關(guān)[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單硝酸異山梨酯與ACEI、ARB或ARB合用，都可進(jìn)一步降低血壓，特別是收縮壓，且不良反應(yīng)較少，這與三種藥物都有改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用有關(guān)。之所以在與ACEI合用時(shí)，這種作用更為明顯，可能與ACEI減少緩激肽降解有關(guān)?？傊?，單硝酸異山梨酯可用于社區(qū)高血壓特別是單純收縮期高血壓的輔助治療，具有療效好、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)，值得關(guān)注和進(jìn)一步研究。

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