康強軍，劉長安，王洪彬，王凌云，劉國輝

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

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·論 著·

外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠端開放性骨折

康強軍，劉長安，王洪彬，王凌云，劉國輝

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

目的探討外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠端開放性骨折，總結臨床治療經驗，為老年橈骨遠端開放性骨折的治療提供依據。方法回顧性分析老年橈骨遠端開放性骨折患者36例的臨床資料，根據AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分型，其中C2型20例，C3型16例。所有患者均行外固定架Ⅰ期治療。結果術后隨訪8～20個月，平均(12.3±3.9)個月。所有患者骨折端愈合良好，未發(fā)生延遲愈合及不愈合，無切口感染、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎發(fā)生。術后患側腕關節(jié)橈骨高度、掌傾角度、尺偏角度與健側比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后患側腕關節(jié)功能評分，優(yōu)20例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.3%。Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分患側與健側比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論外固定架治療復雜的開放性橈骨遠端骨折符合現代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法，外固定支架適用范圍廣，效果明顯。

橈骨骨折；外固定器；老年人

橈骨遠端骨折分為Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折等類型，是全身最常見的骨折之一，約占人體骨折的1/6[1]，為中老年人多見的一種骨折類型，其中開放性骨折約占5%。傳統(tǒng)方法沿用幾十年，使用手法復位加小夾板或石膏外固定4～6周[2]，大部分患者可獲得比較滿意的效果，但對于不穩(wěn)定性骨折，涉及下尺橈關節(jié)或橈腕關節(jié)，非手術治療效果難以令人滿意。近年來，采取手術治療橈骨遠端骨折的方法逐漸被采用和普及，其結果也令人滿意。但臨床數據顯示，1.8%～2.2%的術后橈骨遠端骨折患者因手術方案選擇不當導致受傷的腕關節(jié)出現疼痛、僵硬并伴活動受限。開放的橈骨遠端骨折的治療更是存在軟組織覆蓋、潛在的骨質感染、局部創(chuàng)傷軟組織難以護理等問題。因此，橈骨遠端開放性骨折選擇怎樣的治療方案，直接關系到手術效果及術后傷者的生活質量，已成為臨床上重要的研究課題。本研究治療老年橈骨遠端開放性骨折36例，均選擇外固定架Ⅰ期外固定方案，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月—2014年5月我院收治的老年橈骨遠端開放性骨折患者36例，男性10例，女性26例，年齡60～85歲，平均(73.2±2.8)歲；左側23例，右側13例；致傷原因：跌傷21例,車禍傷12例,砸傷3例；其中雙側腕關節(jié)2例，均為開放性骨折。按橈骨遠端骨折AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分類，C2型20例，C3型16例。掌傾角度-38～11 °，平均(-13.2±3.0) °；尺偏角度3～27 °，平均(11.3±5.2) °。橈骨軸向縮短6～14 mm，平均(8.3±1.9) mm。存在皮膚軟組織缺損7例，伴皮膚燒傷2例，肌腱斷裂5例，正中神經及尺神經損傷共3例。受傷就診時間40 min～6.5 h，平均(3.2±1.9) h。

1.2 術前準備 術前X線及CT三維重建，查看皮膚及軟組織、血管、神經、肌腱的損傷情況；查體：手部感覺，腕及手指活動情況，末梢血運情況。盡早輸入抗生素，肌內注射破傷風抗毒素。

1.3 手術方法

1.3.1 開放創(chuàng)口處理 均在8 h內對患者開放性切口徹底清創(chuàng)，手術采用臂叢麻醉。患者平臥患肢外展，上臂靠近腋窩處扎止血帶。肥皂水→雙氧水→洗必泰→碘伏→鹽水反復沖洗。徹底清理污染及壞死的組織，術中保護骨膜及周圍軟組織，保留有支撐作用的大骨塊，以促進骨折復位和愈合。

1.3.2 外固定架的固定 麻醉成功后，仰臥位，上止血帶，在C形臂透視下，先直視皮膚切口3 mm下在第二掌骨中上1/3、中下1/3處橈背側安置2枚直徑2.5 mm螺釘與掌骨骼面成45°的方向垂直擰入掌骨。在橈骨中下段橈側前臂屈伸肌腱鞘之間直視下安置2枚直徑4.0～4.5 mm克氏針，然后按照受傷機制，手法復位，透視復位好，安裝多功能外固定架，使其與皮膚距離10～15 mm，調整方向及張力。在C形臂透視下分別采取牽引折頂、旋轉等方式進行骨折復位，如骨折端仍存在碎骨塊移位，則使用2.0 mm克氏針經皮進入骨折端，經過撬拔使其復位，若骨折塊不穩(wěn)定，則可用克氏針固定于橈骨，或用固定夾固定于外固定架桿上。牽引并手法復位橈腕關節(jié)，透視見橈骨高度恢復良好后，將外固定架鎖緊。進一步將關節(jié)面復位平整，恢復尺偏角及掌傾角。復位的重點是恢復外架長軸方向上橈骨長度、掌傾角和尺偏角。Colles骨折使腕關節(jié)保持輕度曲腕和尺偏中立位；Smiths骨折使腕關節(jié)保持尺偏位；輕度背伸位 Bartons骨折使腕關節(jié)保持尺偏中立位。手術中特別注意的是恢復橈骨遠端關節(jié)面的平整。

1.3.3 關節(jié)面塌陷或者掌背側有移位骨塊的處理 可經皮以克氏針撬拔復位，或直視下復位，必要時可縱形切開腕關節(jié)橈側關節(jié)囊，直視下觀察關節(jié)面的平整情況。待骨折復位滿意后，取2～3枚1.5～3.0 mm克氏針固定，以穩(wěn)定關節(jié)面和其他移位的骨塊。克氏針可置于皮外。

1.3.4 骨質缺損的處理 根據骨缺損情況，取患者髂骨長0.5～1.0 cm、直徑0.3～0.8 mm針狀松質骨條，或在感染率較低的情況下使用人工異體骨或生物陶瓷骨[3]對缺損區(qū)進行填塞、擠壓及鑲嵌，并用骨銃銃實，開窗口處加蓋相應大小帶有單骨皮質的松質骨塊。老年人高能量開放性的橈骨遠端骨折很容易出現骨骺端松質骨丟失和骨缺如，對此決不能“遷就”，必須進行植骨填充(只有在感染率較低的情況下才考慮人工骨植骨)。

1.3.5 創(chuàng)面處理 Ⅰ期縫合斷裂的神經、肌腱、肌肉。負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)持續(xù)負壓吸引。根據創(chuàng)面大小和形態(tài)選擇適宜面積的高分子泡沫材料。吸引管填充在深部創(chuàng)面以除去死腔。根據切口的位置決定VSD材料放于掌側、背側或雙側。合并引流管接負壓，專用貼膜封閉。

1.4 術后處理 術后囑患者抬高患肢，應用甘露醇脫水、消腫，應用抗生素預防感染。VSD間斷或持續(xù)負壓吸引(負壓設置為0.02～0.04 kPa)，術后每日采用抗生素生理鹽水250 mL沖管。注意VSD是否有良好的負壓管型，引流管是否堵塞，半透膜是否漏氣等。4 ～5 d后拆除VSD，視創(chuàng)面愈合情況做相應的處理。術后次日攝X線片，指導患者進行肩、肘、腕關節(jié)的功能鍛煉，防止鄰近關節(jié)僵硬。針道每日滴酒精2次。術后1、2周攝X線片，并根據情況及時調整外固定架。4～5周取出留于皮外的輔助克氏針。6～8周去除外固定架，根據全身情況骨折粉碎程度等可酌情延長1～2周。固定時間不宜過長，否則易造成關節(jié)僵硬，影響手部關節(jié)功能[4]。拆除外架后，鼓勵患者進行腕關節(jié)的康復鍛煉。術后3、4、6個月隨訪攝X線片。

1.5 觀察指標 測量并依據Steward比較術后腕關節(jié)隨訪復查X線片與健側腕關節(jié)X線片的橈骨長度、掌傾角度及尺偏角度。腕關節(jié)功能評分采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)[5],包括腕關節(jié)屈、伸、橈偏、旋前、旋后度數。按畸形程度、患者主觀感受、醫(yī)生客觀檢查和并發(fā)癥等方面進行評分：優(yōu)，0～2分，無疼痛、殘疾或運動受限；良，3～8分，偶爾疼痛，運動有些受限，感到腕關節(jié)無力；中，9～20分，偶爾疼痛，運動有些受限，感到腕關節(jié)無力；差，>20分, 疼痛，殘疾，活動明顯受限。

2 結 果

本研究36例患者隨訪8～20個月，平均(12.3±3.9)個月。33例切口Ⅰ期愈合；2例部分皮膚壞死，短期換藥后愈合；1例Ⅰ期行網狀植皮后出現皮膚缺損，給予二期植皮修復創(chuàng)面。36例均未出見現骨外露。3例出現肌腱部分粘連，手指伸屈活動受限，被動松解后改善正中神經壓迫癥狀。2例出現關節(jié)僵硬，2個月后好轉。2例出現皮膚針道刺激，滲出，口服抗生素、酒精濕敷后好轉。未發(fā)生外固定螺絲、克氏針松動以及血管、神經損傷等并發(fā)癥。所有患者骨折端愈合良好，未發(fā)生延遲愈合及不愈合，無切口感染、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎發(fā)生。36例患者術后患側腕關節(jié)橈骨高度、掌傾角度、尺偏角度與健側比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后患側腕關節(jié)功能評分，優(yōu)20例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.3%。Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分術后患側與健側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后患側與健側腕關節(jié)放射學評估和功能評分比較 (n=36)

3 討 論

橈骨遠端離關節(jié)面3～3.5cm的骨皮質逐漸移行變薄，變?yōu)椴灰?guī)則的方形，所以在此范圍內橈骨很容易發(fā)生骨折。橈骨遠端骨折是最常見的橈骨骨折類型，發(fā)生率占骨折的20%～30%，骨折的分布呈雙峰狀，在6～10歲兒童和60～80歲婦女多見[6]，其中關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的25%[7]。腕關節(jié)功能復雜，故橈骨遠端骨折的治療應在準確復位的基礎上，恢復關節(jié)面的完整平滑，接近解剖復位，達到相對穩(wěn)定的早期行為鍛煉，以最大限度地保證腕關節(jié)的功能。老年患者可不需解剖復位，允許一定程度的移位。傳統(tǒng)治療方法采用手法復位或小夾板固定，大部分患者能獲得比較滿意的治療效果。但對于不穩(wěn)定性骨折，大多涉及下尺橈或橈腕，非手術治療效果不能使人滿意。晚期常出現腕關節(jié)畸形、活動障礙和慢性疼痛等。

近年來，隨著社會老齡化的加快，老年人橈骨遠端骨折發(fā)生率隨之提高[8]。老年患者有其自身特點，許多老人有開放性手術的禁忌證無法行切開復位內固定術[9]。老年人骨質疏松，骨量大量減少，多為低能量損傷，骨折多為粉碎性，多伴有骨折塊的壓縮、關節(jié)面的坍塌等，臨床治療較為困難。老年人伴有多種內科疾病，身體狀況差，麻醉手術耐受差，開放性骨折又涉及到處理時機、軟組織覆蓋等問題。由于老年橈骨遠端開放性骨折以上特點，因而治療也更為復雜。

由于橈骨遠端開放性骨折存在著軟組織損傷覆蓋、骨質潛在污染感染、局部創(chuàng)傷皮膚難以護理等問題，是石膏或夾板外固定的禁忌證。而選擇開放復位固定治療需要Ⅰ期清創(chuàng)閉合，Ⅱ期行手術治療。開放復位鋼板內固定雖能較好地恢復關節(jié)面的完整平滑，維持解剖復位，但仍存在后期因骨質疏松或粉碎性骨折導致內固定失效。且老年人多因疼痛而不愿意進行積極的功能恢復鍛煉，導致功能恢復不佳，甚至不如夾板或石膏固定的效果，同時增加了患者經濟負擔，延長了住院時間。

隨著腕部研究的深入，橈骨遠端骨折復位的要求不斷提高，治療觀念不斷更新，不同類型的橈骨遠端骨折采用不同的治療方法。解剖型鎖定鋼板的廣泛應用使骨折開放復位更精確，固定更可靠，越來越多的醫(yī)生對于老年患者開放性橈骨遠端骨折采?、蚱谇虚_復位內固定術[10-12]。

本研究采用外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠端開放性骨折，術后患側與健側影像學及功能評分比較顯示，采用外固定架方法治療老年橈骨遠端開放性骨折，術后患者患側腕關節(jié)形態(tài)與功能恢復良好，與健側差異無統(tǒng)計學意義。

外固定支架治療方法具有以下優(yōu)點：①有利于開放骨折軟組織損傷的處理[13]；②操作簡單且損傷小，對于術后骨折的皮膚軟組織覆蓋影響降到最低；③屬于微創(chuàng)術式，有效避免了二次損傷，無需剝離骨折部位的骨膜或骨塊，從而保證了骨折端血液供應，通過周圍組織的牽拉力維持骨折復位，符合骨折治療的“BO”原則，故骨折愈合快；④相對于開放性骨折Ⅱ期手術，清創(chuàng)+外固定架的手術可一起治療橈骨遠端開放性骨折，同時免除二次手術之痛，明顯縮短住院時間，患者及家屬易于接受；⑤大多數學者認為外固定架有著良好的穩(wěn)定性，相關橈骨遠端骨折的AAOS治療指南[10，14]指出外固定架可作為最終的治療方法，固定過程中無需再調整；⑥長軸方向的牽拉能有效恢復橈骨的長度，外固定架的可調整性可較好地恢復關節(jié)面平整度、尺偏角度和掌傾角度；⑦即刻穩(wěn)定性與后期靈活性相結合，防止關節(jié)強直。術后如果復查X線片骨折處骨痂生長不理想，可以適當調整螺帽，增加腕關節(jié)的壓應力，以減少骨萎縮[15]。

綜上所述，外固定架Ⅰ期治療復雜開放性橈骨遠端骨折符合現代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法。雖然外固定支架適用范圍廣，效果明顯，但也應注意針孔感染、固定針松動等并發(fā)癥[16]。對于老年人橈骨遠端骨折的治療和療效評價方法較多，一直存在爭議。雖然本研究中外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠端開放性骨折取得了滿意的療效，但病例數較少，存在與其他方法缺少對比及隨訪時間較短等不足之處。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-06-03；

2016-07-19

康強軍(1970-)，男，河北保定人，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。

R683.41

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1007-3205(2016)11-1327-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.022