王 艷，李 穎，鹿夢(mèng)溪

(1.河北省廊坊市第四醫(yī)院超聲科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四醫(yī)院內(nèi)二科，河北 霸州 065700；3.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床5班，河北 唐山 063000)

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·論 著·

超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)在腫瘤患者中的對(duì)比研究

王 艷1，李 穎2，鹿夢(mèng)溪3

(1.河北省廊坊市第四醫(yī)院超聲科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四醫(yī)院內(nèi)二科，河北 霸州 065700；3.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床5班，河北 唐山 063000)

目的探討超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)在腫瘤患者中的效果差異。方法將需要行PICC置管的92例腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組和治療組各46例。觀察組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置管，對(duì)照組采取傳統(tǒng)PICC置管術(shù)。對(duì)比2組置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及舒適率。結(jié)果觀察組和對(duì)照組一次置管成功率分別為82.6%(38/46)和45.6%(21/46)，觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.5%(3/46)和26.1%(12/46)，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組舒適度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下的PICC置管在腫瘤患者中成功率和舒適度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腫瘤；中心靜脈導(dǎo)管；超聲引導(dǎo)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指將導(dǎo)管經(jīng)上肢的重要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈進(jìn)行穿刺，然后將導(dǎo)管的尖端置于上腔靜脈下1/3處[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC置管在腫瘤患者的化療過(guò)程中廣泛應(yīng)用[2]。PICC傳統(tǒng)的置管方法即盲穿存在一定的局限性，如肥胖、血管充盈差的患者在盲穿過(guò)程中易失敗，可能需要反復(fù)穿刺置管，因此會(huì)對(duì)患者的血管造成損傷[3]。對(duì)于這部分患者即使在穿刺過(guò)程中取得了成功，也會(huì)導(dǎo)致置管異位。超聲引導(dǎo)下的PICC置管可以使動(dòng)、靜脈血管的血流狀態(tài)準(zhǔn)確清晰地顯示出來(lái)，不但可以使PICC置管的成功率得到明顯提高，還可縮短置管的操作時(shí)間，降低局部損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月—2014年4月河北省廊坊市第四醫(yī)院住院行化療且同意接受PICC置管的腫瘤患者92例，患者均具有盲穿置管的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位存在感染或者損傷；②不配合的患者；③尿毒癥的患者。將92例患者按照入院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組男性21例，女性25例；年齡32～69歲，中位年齡53歲；乳腺癌12例，肺癌15例，胃癌11例，結(jié)直腸癌8例。對(duì)照組男性22例，女性24例；年齡31～70歲，中位年齡52歲；乳腺癌12例，肺癌16例，胃癌9例，結(jié)直腸癌9例。2組性別、年齡、病情、疾病類(lèi)型、出凝血時(shí)間、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 穿刺方法 對(duì)照組選用PICC 套裝(美國(guó)BD 公司)，由靜脈治療小組的護(hù)士進(jìn)行操作。選取肘部較粗的靜脈進(jìn)行穿刺，待穿刺成功后將PICC置入[6]。觀察組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格改良技術(shù)進(jìn)行PICC置管，操作由豐富超聲PICC置管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，彩色超聲檢查患者的上臂，觀察患者的血管，最終選定的靜脈血管需是粗直的且遠(yuǎn)離動(dòng)脈，對(duì)血管的深度以及位置進(jìn)行探查并做好標(biāo)記。充分暴露患者進(jìn)行穿刺的上肢，并將該側(cè)手臂外展與軀干成90 °。然后采用B超探頭對(duì)血管情況進(jìn)行探查，并在超聲儀的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺進(jìn)針。當(dāng)B超顯示穿刺成功以后，即可以將導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針?biāo)腿胙埽趯?dǎo)絲長(zhǎng)度大概有10～15 cm留在體外的時(shí)候即停止推送，然后將擴(kuò)張器通過(guò)導(dǎo)絲插進(jìn)去，最后將PICC導(dǎo)管通過(guò)穿刺鞘置入，撤出導(dǎo)絲并固定好導(dǎo)管，通過(guò)X線檢查導(dǎo)管末端的位置并進(jìn)行確認(rèn)，及時(shí)做好記錄[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組一次PICC置管成功率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及舒適度。

1.3.1 置管成功率 一次性穿刺成功后，進(jìn)行常規(guī)置管，當(dāng)X線顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈則為置管成功。

1.3.2 相關(guān)并發(fā)癥 在穿刺點(diǎn)由透明敷料覆蓋的無(wú)菌紗布有滲血出現(xiàn)，并且存在直徑>1.5 cm的滲血范圍則判定為出血。靜脈炎則根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2011版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分級(jí)：沒(méi)有任何癥狀出現(xiàn)則判定為0級(jí)；穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛則判定為1級(jí)；穿刺部位疼痛并伴有發(fā)紅或者水腫則判定為2級(jí)；穿刺部位疼痛并且有紅斑出現(xiàn)，有條索樣物形成，并且可以觸及靜脈索則判定為3級(jí)；在有3級(jí)癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，有膿液滲出則判定為4級(jí)。靜脈血栓通過(guò)彩色多普勒超聲檢查確診。導(dǎo)管異位通過(guò)攝X線片進(jìn)行判斷。

1.3.3 舒適度 置管后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，主要根據(jù)患者的心理感知、生理感知、患者的需求等進(jìn)行判定。將舒適度的標(biāo)準(zhǔn)按照患者的主訴分為1～10分，分?jǐn)?shù)越高，證明患者置管手臂的舒適度越好。將舒適度分為3級(jí)：評(píng)分≤3分時(shí)則為不舒適；評(píng)分為4～7分時(shí)則為一般舒適；評(píng)分≥8分時(shí)則為舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組置管成功率比較 觀察組一次置管成功率為82.6%(38/46)，對(duì)照組一次置管成功率為45.7%(21/46)，觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組置管成功率比較 (n=46,例數(shù)，%)

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率6.5%(3/46)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率26.1%(12/46)，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=46，例數(shù)，%)

2.3 2組舒適度比較 觀察組總舒適率為95.7%(44/46)，對(duì)照組總舒適率為82.6%(38/46)，觀察組舒適程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組舒適度比較 (n=46，例數(shù)，%)

3 討 論

惡性腫瘤常用的治療方法為化療，在進(jìn)行化療的過(guò)程中勢(shì)必會(huì)給患者的身心造成非常嚴(yán)重的傷害，許多患者因無(wú)法忍受化療帶來(lái)的痛苦而中途放棄化療。靜脈留置方式的選擇是否合適，對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率都有影響，且對(duì)患者在化療期間的生活質(zhì)量也有嚴(yán)重影響[8]。尤其對(duì)中晚期的惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，機(jī)體所需的各種治療藥物和大部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都是通過(guò)靜脈輸注的，所以建立能長(zhǎng)期使用的穩(wěn)定的靜脈通路非常重要。在給患者輸注化療藥物的過(guò)程中，保障化療方案順利實(shí)施的重要前提是保護(hù)好血管的條件，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后也有重要價(jià)值[9-10]。因此，選擇合適的穿刺置管方式對(duì)腫瘤患者的化療至關(guān)重要。

外周靜脈給藥是傳統(tǒng)給藥的主要方式，該給藥途徑主要包括微泵靜脈注射、靜脈滴注以及靜脈注射。但是目前采用的化療藥物大都會(huì)對(duì)患者的血管造成損傷，尤其是聯(lián)合給藥，血管會(huì)出現(xiàn)硬化、癟陷，沿靜脈走向的皮膚出現(xiàn)色素沉著等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)血管閉塞的現(xiàn)象以及肢體功能障礙[11-12]。PICC置管是通過(guò)外周靜脈進(jìn)行穿刺插管的一種技術(shù)，該技術(shù)具有痛苦少、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)以及避免反復(fù)穿刺的優(yōu)點(diǎn)，是普通穿刺無(wú)法比擬的，因此臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。PICC穿刺成功的首要條件是具有一條理想的靜脈，也是置管成功的關(guān)鍵。然而腫瘤患者的血管條件很差，尤其是經(jīng)過(guò)多次化療的晚期腫瘤患者以及肥胖的女性患者，傳統(tǒng)的盲穿對(duì)他們的靜脈瓣、分岔以及血管粗細(xì)無(wú)法作出成功的判斷和評(píng)估，故成功率較低，并發(fā)癥也較高[13]。超聲引導(dǎo)的PICC穿刺置管，可以清晰地對(duì)穿刺血管的狀態(tài)與走向進(jìn)行觀察，并且可以降低對(duì)組織的損傷，使一次性穿刺的成功率得到明顯的提高[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次置管的成功率為82.6%，與對(duì)照組45.7%相比有明顯的提高(P<0.05)。說(shuō)明超聲引導(dǎo)的PICC置管技術(shù)可以清晰地觀察到血管的狀態(tài)，并對(duì)在血管的走行中可能出現(xiàn)的阻礙以及不可預(yù)知的狹窄進(jìn)行全面的評(píng)估，可以迅速地將穿刺針?biāo)偷窖芮?，防止了?duì)動(dòng)脈的誤穿，縮短了置管時(shí)間。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.5%)較對(duì)照組(26.1%)也有顯著降低(P<0.05)。觀察組總舒適率為95.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的82.6%(P<0.05)。超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺置管，可有針對(duì)性地進(jìn)行穿刺，選擇肘上最合適的靜脈，減少了盲目穿刺的次數(shù)，使局部組織的損傷和血管損傷明顯降低，進(jìn)而減少了局部出血。還可使藥液在靜脈中停留時(shí)間明顯減少，使化療藥物對(duì)靜脈血管的刺激顯著降低，進(jìn)一步減少了靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺可以選擇上臂中粗直的靜脈進(jìn)行，從而降低手臂活動(dòng)對(duì)血管的影響，減少血栓的形成。超聲技術(shù)還可清晰地觀察頸靜脈內(nèi)有無(wú)導(dǎo)管，并隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的位置，可使置管后的導(dǎo)管異位得到及時(shí)糾正。超聲引導(dǎo)下的PICC置管可以降低對(duì)肘部活動(dòng)的限制，增加患者的舒適度，并方便了導(dǎo)管的固定和維護(hù)，改善了患者的綜合生存狀態(tài)，無(wú)形中提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺置管技術(shù)可以有效地克服傳統(tǒng)盲穿的局限性，尤其是對(duì)血管條件差、無(wú)法進(jìn)行盲穿的中晚期腫瘤患者，具有較高的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的舒適度及滿意度，并且因?yàn)榇┐厅c(diǎn)在肘上，使得置管后肢體活動(dòng)不受限制，易于固定，方便了患者日常生活，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

2015-12-23；

2016-01-05

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(2016013072)

王艷(1977-)，女，河北霸州人，河北省廊坊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

R445.1

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1007-3205(2016)11-1344-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.027