王 飛，劉 艷，鄭文淵，謝繼平，王樹(shù)梅，馬俊旭

(1.河北省懷安縣中醫(yī)院外科， 河北 懷安 076150；2.河北省蔚縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科， 河北 蔚縣 075700；3.河北省石家莊心腦血管病醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050011；4.河北省懷安縣醫(yī)院外科，河北 懷安 076150)

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·論 著·

小劑量低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防老年脊柱骨折DVT的療效觀察

王 飛1，劉 艷2，鄭文淵1，謝繼平3，王樹(shù)梅1，馬俊旭4

(1.河北省懷安縣中醫(yī)院外科， 河北 懷安 076150；2.河北省蔚縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科， 河北 蔚縣 075700；3.河北省石家莊心腦血管病醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050011；4.河北省懷安縣醫(yī)院外科，河北 懷安 076150)

目的觀察小劑量低分子肝素鈣防治老年脊柱骨折后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的效果。方法選擇老年脊柱骨折患者144例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各72例。對(duì)照組患者不用抗凝治療；觀察組患者骨折后臥床第1天即給予小劑量低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，4 000 U/次。比較2組患者的臨床癥狀、主要體征、輔助檢查結(jié)果及用藥30、60 d后的指標(biāo)變化，并應(yīng)用下肢血管彩色超聲監(jiān)測(cè)DVT情況。結(jié)果觀察組骨折30、60 d后下肢DVT發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組臥床30、60 d股淺靜脈、腘靜脈直徑均呈下降趨勢(shì)，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組臥床60 d后髕骨上15 cm周徑差、脛骨粗隆下10 cm周徑差明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論常規(guī)使用小劑量低分子肝素鈣防治老年脊柱骨折后下肢DVT具有明顯的效果，并促進(jìn)患者血栓消融，具有良好的臨床療效，安全可靠，值得推廣。

脊柱骨折；靜脈血栓形成；肝素, 低分子量

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，由于脊柱骨折后需要患者臥床2個(gè)月，而老年人骨質(zhì)疏松，發(fā)生脊柱壓縮性骨折的比例較高，下肢DVT成為老年脊柱骨折后的常見(jiàn)并發(fā)癥。此外，老年人血液黏稠度高，DVT也是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。如果下肢DVT治療不夠及時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致致命性肺栓塞，從而使患者生命出現(xiàn)危險(xiǎn)，因此需要非常注重老年人脊柱骨折后DVT的預(yù)防，采用有效治療方式進(jìn)行干預(yù)，如常規(guī)給予小劑量低分子肝素鈣的方法[2-3]。本研究旨在觀察小劑量低分子肝素鈣防治老年脊柱骨折后下肢DVT的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2015年10月河北省懷安縣中醫(yī)院收治的老年脊柱骨折患者144例，均無(wú)溶栓和抗凝等相關(guān)治療禁忌證，均未進(jìn)行手術(shù)治療，入院時(shí)排除有相關(guān)血栓性疾病。將144例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各72例。對(duì)照組男性46例，女性26例，年齡59～75歲，平均(61.83±2.63)歲；壓縮骨折小于2/3者12例，大于2/3者25例，介于兩者之間35例；胸椎受累12例，合并橫突骨折13例。觀察組男性43例，女性29例，年齡58～76歲，平均(60.21±2.20)歲；壓縮骨折小于2/3者12例，大于2/3者25例，介于兩者之間35例；胸椎受累13例，合并橫突骨折12例。2組性別、年齡、癥狀等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法。①一般治療：為了促使患者靜脈血回流，醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)抬高患者下肢，指導(dǎo)家屬按摩肌肉、穴位；醫(yī)護(hù)人員還需要控制患者的飲食，確保其大便順暢；對(duì)于疼痛比較嚴(yán)重的患者，醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況給予止痛藥，緩解患者的疼痛癥狀[4]。②西醫(yī)治療：根據(jù)患者病情，急性期給予止血、消腫、抗生素治療，包括甘露醇靜脈滴注(20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，2次/d)、脈通靜脈滴注(低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注，1次/d)2周；病情穩(wěn)定后，給予活性鈣沖劑、骨折創(chuàng)愈散口服。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用小劑量低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060190)皮下注射，1次/d，4 000 U/次[5]。治療期間監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和D-二聚體指標(biāo)，每2周檢測(cè)1次血凝4項(xiàng)(血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原)，每月檢測(cè)1次D-二聚體(參考相關(guān)文獻(xiàn)自己制定方案)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組臨床癥狀、主要體征、輔助檢查結(jié)果以及治療和隨機(jī)觀察治療效果進(jìn)行比較。臨床癥狀包含患者骨折半年后，下肢疼痛和腫脹情況。顯效為站立20 min以上，行走超過(guò)1.5 km不會(huì)產(chǎn)生明顯腫脹疼痛，且彩色超聲波顯像血管完全暢通；有效為站立15 min以上，行走超過(guò)1.0 km不會(huì)產(chǎn)生明顯腫脹疼痛，但彩色超聲波顯像血管有部分血栓附壁；無(wú)效為下肢有明顯腫脹、疼痛，或并發(fā)肺栓塞?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。[7]。主要體征為臥床30 d和60 d后兩側(cè)下肢周徑差，差值越小，防治下肢DVT效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組骨折30、60 d后下肢DVT發(fā)生情況比較 觀察組骨折30、60 d后下肢DVT發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組骨折30、60 d后下肢DVT發(fā)生情況比較 (n=72，例數(shù),%)

2.2 2組股淺靜脈、腘靜脈直徑比較 2組臥床30、60 d股淺靜脈、腘靜脈直徑均呈下降趨勢(shì)，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別 股淺靜脈直徑入院時(shí)臥床30d臥床60d腘靜脈直徑入院時(shí)臥床30d臥床60d觀察組 8.19±1.417.40±1.377.28±1.199.43±1.548.22±1.327.71±1.09對(duì)照組 8.06±1.387.69±1.427.39±1.309.41±1.558.48±1.308.31±1.28組間 F=3.058 P=0.026F=3.058 P=0.026時(shí)點(diǎn)間 F=4.102 P=0.021F=4.102 P=0.021組間·時(shí)點(diǎn)間F=3.821 P=0.019F=3.821 P=0.019

2.3 2組臥床60 d后下肢周徑差比較 觀察組臥床60 d后髕骨上15 cm周徑差、脛骨粗隆下10 cm周徑差明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別髕骨上15cm周徑差脛骨粗隆下10cm周徑差觀察組3.21±0.533.16±0.39對(duì)照組3.82±0.983.69±0.89t4.6464.628P0.0000.000

2.4 2組骨折后半年總體恢復(fù)效果比較 觀察組骨折后半年總有效率明顯高于對(duì)照組，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組骨折后半年總體恢復(fù)效果比較 (n=72，例數(shù)，%)

3 討 論

脊柱骨折屬于老年人常見(jiàn)的骨折疾病，很多老年人不經(jīng)意滑到，通過(guò)拍攝X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生了脊柱壓縮性骨折[8]。究其原因，老年人骨質(zhì)疏松，脊柱即使有輕微的外力，都會(huì)導(dǎo)致骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脊柱骨折可以占全身骨折的5%～6%，但老年人脊柱骨折可以占到8%～9%，而且大部分是壓縮性骨折[9]。嚴(yán)重的脊柱骨折可以累及到脊髓和馬尾神經(jīng)，影響到正常的生活，但大多數(shù)的胸腰段脊柱壓縮性骨折，不會(huì)波及到脊髓和馬尾神經(jīng)[10]。然而，對(duì)于本來(lái)就血液黏稠度高的老年患者，脊柱骨折需要平臥2個(gè)月，老年人血液本身處于高凝狀態(tài)，骨折后臥床必然血流緩慢，而骨折引發(fā)的損傷因子又會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，故下肢DVT成為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生DVT以后，預(yù)防肺栓塞的各種措施必須積極開(kāi)展，包括適度下腔靜脈濾器植入術(shù)，并且手術(shù)之后對(duì)患者采取長(zhǎng)期抗凝治療[11]。相關(guān)研究表明，老年患者血管內(nèi)膜粗糙，血液處于高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷后更容易發(fā)生靜脈血流淤滯，伴發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的3倍以上。老年脊柱骨折流行病學(xué)調(diào)查表明，摔傷、跌倒等低能量損傷成為老年脊柱骨折的主要病因，壓縮骨折是老年脊柱骨折的主要類(lèi)型，高達(dá)15.1%的老年人會(huì)在臥床治療期間發(fā)生不同程度DVT[12]。長(zhǎng)期臥床、肌肉泵功能下降、血液長(zhǎng)久滯留在下肢微循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)、老年人血液循環(huán)動(dòng)力不足等因素，成為老年脊柱骨折DVT發(fā)生的重要誘因。而肺栓塞是老年患者致命的并發(fā)癥，患者在臥床治療期間或結(jié)束臥床開(kāi)始功能鍛煉時(shí)，都極有可能發(fā)生肺栓塞，如果發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難、胸悶、胸痛等，必須考慮到DVT引起的血栓脫落，需要緊急搶救[13]。事實(shí)證明，沒(méi)有發(fā)生脊髓損傷和馬尾神經(jīng)損傷的老年脊柱骨折患者，常常可能忽略了DVT引起的肺栓塞，往往搶救失敗，給老年脊柱骨折的治療留下陰影。

預(yù)防老年脊柱骨折患者發(fā)生DVT，需要醫(yī)護(hù)人員采取多方面措施，醫(yī)院普遍使用的機(jī)械方法——?dú)鈮褐委熌芷鸬椒e極效果，方法為根據(jù)患者的承受能力，通過(guò)氣壓裝置對(duì)患者下肢進(jìn)行腿套充氣和放氣，在患者感受舒適的情況下，促進(jìn)下肢血液回流，氣囊壓力上升，則對(duì)肢體進(jìn)行大面積擠壓、按摩，壓力可刺激深部血管、肌肉及淋巴管，減壓時(shí)，肢體血液充盈，從而增加了血液流通速度，使下肢靜脈排空，降低了血液淤滯機(jī)會(huì)，減少DVT發(fā)生的概率。機(jī)械治療對(duì)老年高凝狀態(tài)的本質(zhì)不能改變，而低分子肝素鈣雖然不能溶解已形成的血栓，但可通過(guò)抗凝作用預(yù)防血栓的形成和復(fù)發(fā)，促進(jìn)血栓早期自溶。低分子肝素鈣能增強(qiáng)血管通透性，抑制血小板聚集，但其作用較弱，所以發(fā)生繼發(fā)出血的幾率很低[14]。低分子肝素鈣相對(duì)分子質(zhì)量小，生物利用度高，皮下注射容易吸收，適合老年患者長(zhǎng)期使用[15]，其本身具有降低血管內(nèi)皮素作用，可以改善微循環(huán)，有效防止血管附壁血栓形成。低分子肝素鈣是由普通肝素解聚而成的一類(lèi)相對(duì)分子質(zhì)量較低的肝素的總稱(chēng)，在骨折患者應(yīng)用時(shí)，可以通過(guò)加速血液流速，降低血液高凝狀態(tài)，從而預(yù)防血栓形成，與其他方法可以起到協(xié)同效果，長(zhǎng)時(shí)間使用，極少發(fā)生出血事件，并有助于機(jī)械作用的更好發(fā)揮，對(duì)緩解微血栓性疼痛、預(yù)防肺栓塞有可靠作用，對(duì)提高微循環(huán)血管再通率效果顯著[16]。本研究也證明了老年患者脊柱骨折后，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，低分子肝素鈣使用意義越大。

下肢深靜脈彩色多普勒檢查為判斷DVT的嚴(yán)重程度提供了科學(xué)的方法，能客觀地顯示下肢深靜脈管腔的直徑、有無(wú)回流、瓣膜功能、有無(wú)附壁血栓等[17]。通常形成血栓的靜脈段表現(xiàn)無(wú)回聲或只有點(diǎn)、線(xiàn)狀回聲，本研究通過(guò)股淺靜脈和腘靜脈的直徑，可以間接判斷DVT的程度，當(dāng)深靜脈發(fā)生血栓時(shí)，由于股淺靜脈和腘靜脈血液回流受到影響，則這些表淺靜脈充盈，直徑增加。本研究結(jié)果顯示，老年脊柱骨折患者臥床60 d時(shí)，觀察組股淺靜脈和腘靜脈直徑小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)血液回流障礙時(shí)，不僅下肢表淺靜脈血管會(huì)增粗，而且伴隨下肢周徑的變化，本研究觀察組髕骨上15 cm周徑差和脛骨粗隆下10 cm周徑差低于對(duì)照組，故通過(guò)觀察髕骨上15 cm周徑差和脛骨粗隆下10 cm周徑差的變化，能可靠地判斷下肢發(fā)生DVT，并結(jié)合輔助檢查明確診斷。骨折后DVT患者患肢疼痛主要是由于下肢脈絡(luò)阻塞，氣滯血瘀，從而造成脹痛，特別是擠壓小腿或股三角區(qū)，會(huì)加重疼痛癥狀，這些疼痛的本質(zhì)是微血栓導(dǎo)致的，因此需要像低分子肝素鈣這樣生物利用度高的藥物治療，才能達(dá)到對(duì)因治療。脊柱骨折后DVT患者預(yù)防肺栓塞是必須警惕的問(wèn)題，低分子肝素鈣在使用過(guò)程中，逐漸改善血液高凝狀態(tài)，加速了血液循環(huán)，修復(fù)了血管內(nèi)膜損傷，有助于提高臨床治療效果，改善下肢回流狀態(tài)[18]。目前對(duì)于急性期下肢DVT患者主要采用綜合治療方式，如手術(shù)治療則采用直接取栓手術(shù)，即切開(kāi)患者患側(cè)股靜脈取出血栓，但該種治療方法存在較大風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入手術(shù)治療逐漸趨向完善，能夠有效防止血栓蔓延。非手術(shù)治療主要是指以抗凝治療和溶栓治療為主，但通過(guò)低分子肝素鈣給予積極預(yù)防，才是最可靠、科學(xué)的手段。

小劑量低分子肝素鈣應(yīng)用于預(yù)防DVT及對(duì)脊柱骨折后止痛、消腫都有重要意義。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方式，本研究對(duì)該藥的治療效果進(jìn)行評(píng)估取得了滿(mǎn)意數(shù)據(jù)，即長(zhǎng)期使用小劑量低分子肝素鈣可以預(yù)防DVT，達(dá)到血脈通暢、腫脹消退的目的，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從循證學(xué)依據(jù)證明了該方法在老年脊柱骨折病例中的良好效果，為改善患者的疼痛癥狀和腫脹體征，提供了安全、不良反應(yīng)小的治療方案。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-04-13；

2016-09-13

王飛(1981-)，男，河北懷安人，河北省懷安縣中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

R683.2

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1007-3205(2016)11-1330-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.023