標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者療效分析

雷 偉， 李 賓， 趙 旭， 范 滌

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心,遼寧 沈陽 110016

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·論 著·

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者療效分析

雷 偉， 李 賓， 趙 旭， 范 滌

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心,遼寧 沈陽 110016

目的 比較標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)在治療重型顱腦損傷腦疝形成患者的效果。方法 選取2001年1月至2004年6月收治的重型顱腦損傷腦疝形成患者78例行常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)為常規(guī)骨瓣組；選取2010年1月至2012年1月收治的重型顱腦損傷腦疝形成患者153例行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組。臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，6～12個(gè)月后，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定治療效果。結(jié)果 隨訪6～12個(gè)月后,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者恢復(fù)良好/中度殘疾29例,重度殘疾/植物生存70例,死亡54例。常規(guī)骨瓣組患者恢復(fù)良好/中度殘疾12例,重度殘疾/植物生存23例,死亡43例。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷腦疝形成的有效方法,其減壓徹底,能明顯降低死亡率,減輕顱腦損傷后遺癥,提高患者生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷； 腦疝； 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.13

嚴(yán)重的腦組織挫裂傷、腦組織水腫引起的惡性顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷腦疝形成的患者致殘、死亡的主要原因[1-3]。20世紀(jì)80年代，美國神經(jīng)外科教授Becker等[4]提出采用標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)治療幕上顱內(nèi)血腫和腦組織挫裂傷患者。1998年，由江基堯教授引入國內(nèi)，該術(shù)式逐漸被廣泛應(yīng)用[5]。雖然標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的治療存在不同的意見，但多項(xiàng)臨床研究報(bào)道表明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣在治療重型顱腦損傷患者的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣[5-6]。本文比較沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷并腦疝形成患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月至2004年6月收治行常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)的重型顱腦損傷腦疝形成患者78例為常規(guī)骨瓣組；選取2010年1月至2012年1月收治行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷腦疝形成患者153例為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組。損傷類型分為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷，以及顱內(nèi)多發(fā)血腫，不包括單純硬膜外血腫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療組交通事故傷88例，墜落傷17例，打擊傷48例；單側(cè)瞳孔散大113例,雙側(cè)40例；腦疝發(fā)生至手術(shù)開顱的時(shí)間<1 h者30例，1～2 h者55例，時(shí)間>2 h者68例。入院后，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療組按格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分[7]3～5分67例,6～8分86例。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療組顱腦CT影像學(xué)檢查廣泛腦挫裂傷47例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷37例；腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷69例；中線結(jié)構(gòu)移位為1.0～1.5 cm者108例,移位>1.5 cm者45例。常規(guī)骨瓣組通事故傷40例，墜落傷10例，打擊傷28例；單側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)26例；腦疝發(fā)生至手術(shù)開顱的時(shí)間<1 h者17例，1～2 h者34例，時(shí)間>2 h者27例。入院后，常規(guī)骨瓣組GCS評(píng)分3～5分29例，6～8分49例。常規(guī)骨瓣組顱腦CT影像學(xué)檢查廣泛腦挫裂傷21例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷19例；腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷38例；中線結(jié)構(gòu)移位>1.0 cm者49例,移位>1.5 cm者29例。兩組患者術(shù)前基本情況、傷情、GCS評(píng)分及影像學(xué)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均行常規(guī)檢查及治療。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組采用美國標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，減壓窗面積約為12 cm×15 cm，顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬膜。常規(guī)骨瓣組根據(jù)創(chuàng)傷血腫部位行顳頂瓣或額顳瓣開顱術(shù)，減壓窗面積約為6 cm×8 cm。1.3 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定 傷后6～13個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)。隨訪時(shí)間6個(gè)月至1年，平均10個(gè)月，按GOS評(píng)分法判定療效[5]。根據(jù)GOS評(píng)分結(jié)果分為恢復(fù)良好/中殘(4～5分)，重殘/長期昏迷(2～3分)和死亡(1分)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者恢復(fù)良好/中度殘疾29例(18.95%)，殘/植物生存70例(45.75%)，死亡54例(35.29%)。常規(guī)骨瓣組患者恢復(fù)良好/中度殘疾12例(15.38%)，重殘/植物生存23例(29.49%)，死亡43例(55.13%)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者死亡率較常規(guī)骨瓣組明顯下降，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組重殘/長期昏迷率較常規(guī)骨瓣組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組恢復(fù)良好/中殘率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，28歲，車禍傷(a.常規(guī)骨板減壓欠充分，b.患者術(shù)后遲發(fā)出血導(dǎo)致腦組織嵌頓，再次行大骨瓣清除血腫)

3 討論

對(duì)于重型顱腦損傷并發(fā)腦疝的患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)可明顯降低患者的死亡率，為患者的進(jìn)一步康復(fù)治療提供可能。

重型顱腦損傷合并腦疝形成有較高的致殘率及死亡率。重型顱腦損傷腦疝形成患者的病死率為60%～80%[1]。如何提高其生存率是臨床救治的難點(diǎn)。有研究表明，腦疝持續(xù)的時(shí)間與患者的預(yù)后明顯相關(guān)[3]。早期去骨瓣減壓術(shù)有助于控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件。因此，傷后及時(shí)清除血腫、解除腦疝、降低顱內(nèi)壓無疑是特重型顱腦損傷合并腦疝患者早期救治的關(guān)鍵。本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝形成患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣組。正常狀態(tài)顱腦急性代償容積約占正常腦容積的5.5%，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)形成較常規(guī)骨瓣術(shù)更大的減壓窗(約12 cm×15 cm)，可使顱腔急性代償容積的極限增加約1倍[7]，為處在高顱壓的腦組織提供理想的緩沖空間，緩解腦疝對(duì)腦干的壓迫，保護(hù)腦干神經(jīng)功能[8-10]。

此外，標(biāo)準(zhǔn)大骨板減壓術(shù)可充分顯露顳窩及中顱窩底，便于額顳極的切除及蝶骨脊咬除，保護(hù)側(cè)裂血管，減輕靜脈回流障礙，從而減輕腦組織水腫，避免側(cè)裂血管受壓引起支配區(qū)域動(dòng)靜脈梗塞。研究結(jié)果顯示，去骨瓣減壓術(shù)可有效改善惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者的預(yù)后[11]。本研究中，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組發(fā)生創(chuàng)傷性梗塞者3例，常規(guī)骨瓣組發(fā)生創(chuàng)傷性梗塞者14例，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在減少側(cè)裂血管壓迫、防止創(chuàng)傷性腦梗死方面，較常規(guī)骨瓣更為有效。

與常規(guī)骨瓣減壓比較，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能迅速解除重型顱腦損腦疝形成的占位效應(yīng)，減輕出血水腫對(duì)周圍腦組織及腦干的壓迫。同時(shí)，減輕對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，減緩腦水腫的進(jìn)一步加重。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能給腦組織充分的緩解空間，也能充分顯露手術(shù)部位以清除血腫及判斷周圍是否存在失活腦組織,減壓止血更加徹底[12]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)有效降低顱內(nèi)壓，處理硬膜時(shí)，采用人工硬膜減張修復(fù)，降低腦組織膨出嵌頓概率，減輕繼發(fā)性腦損傷，最大限度保護(hù)大范圍受累的腦組織。

盡管手術(shù)方式的改變可明顯提高重型顱腦損傷腦疝形成的療效，但仍有較高的死殘率。標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣術(shù)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其改變重型顱腦損傷腦疝患者腦容量代償不足的問題，為腦組織的急性腫脹提供充足空間，避免重要的腦組織過度受壓，進(jìn)而形成惡性的循環(huán)，但這僅僅是眾多救治環(huán)節(jié)中的一個(gè)步驟[13-15]。如何預(yù)判重型顱腦損傷的進(jìn)展，盡可能縮短其腦疝發(fā)生到手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中微創(chuàng)觀念的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥積極預(yù)防和有效治療以及合理的營養(yǎng)支持，都與患者長期預(yù)后改善及生活質(zhì)量的提高密切相關(guān)。如何讓患者在各個(gè)環(huán)節(jié)得到充分有效的救治是神經(jīng)外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)要解決的重要課題，仍需進(jìn)一步研究。

[1] Nambiar M,Macisaac C,Grabinski R,et al.Outcomes of decompressive craniectomy in patients after traumatic brain injury[J].Crit Care Resusc,2015,17(2):67-72.

[2] Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2002,19(7):869-874.

[3] 劉 濤,何曉光,劉佰運(yùn).326例急性閉合性重型顱腦創(chuàng)傷早期死亡分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(8):731-733.

[4] Becker DP,Gade GF,Young HF,et al.Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adults.Neurological Surgery[M].Philadelphia:WB Saunders,1990:2017-2026.

[5] 江基堯,李維平,徐 蔚.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-39.

[6] Toussaint CP,Origitano TC.Decompressive craniectomy:review of indication,outcome and implication[J].Neurosurg Q,2008,18(1):45-53.

[7] Lü LQ,Jiang JY,Yu MK,et al.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol,2003,6(5):302-304.

[8] 張建永,劉保華,陸 海.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱腔容積代償能力的研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2007,4(2):76-78.

[9] Marion DW.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J]. N Engl J Med,2011,10(6):497-498.

[10] Sahuquillo J,Arikan F,Ibanez J.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,88(1):3648-3658.

[11] Vahedi K,Vicaut E,Mateo J,et al.Sequential-design,multicenter,randomized,controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction(DECIMAL Trial)[J].Stroke,2007,38(9):2506-2517.

[12] Clusmann H,Schaller C,Schramm J.Fixed and dilated pupils after trauma,stroke,and previous intracranial surgery:management and outcome[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,71(2):175-181.

[13] Grindlinger GA,Skavdahl DH,Ecker RD,et al.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury:clinical study,literature review and meta-analysis[J].Springerplus,2016,5(1):1605.

[14] 陳勁松，謝作常，劉 琦，等.急性鉆顱減壓加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)對(duì)急性重型顱腦創(chuàng)傷療效的影響[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(15)：3487-3488.

[15] 陳 燚.重型顱腦創(chuàng)傷患者大骨瓣減壓手術(shù)的臨床意義[J].中外醫(yī)療，2012，18：86，88.

Effects of standard large trauma craniotomy for traumatic brain injure patient with herniation

LEI Wei,LI Bin,ZHAO Xu,FAN Di

(Department of Neurosurgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the effects of standard large trauma craniotomy and conventional temporoparietal craniotomy group in the treatment of severe traumatic brain injury patient with herniation.Methods Clinical outcomes were compared between 78 patients with severe traumatic brain injury patient with herniation admitted from January 2001 to June 2004 (conventional craniotomy group) and 153 more recently (from January 2010 to January 2012) admitted patients with severe traumatic brain injury(standard large trauma craniotomy group),using the Glasgow Outcome Scale(GOS) to assess the therapeutic effects over 6-12 months of follow-up.Results Over 6-12 months of follow-up,among patients in the standard large trauma craniotomy group,29 cases had good recovery/moderate disability,70 cases had severe disability/vegetative state,and 54 cases were dead;among patients in the conventional craniotomy group,12 cases had good recovery/moderate disability,23 cases had severe disability/vegetative state,and 43 cases were dead.Conclusion Standard large trauma craniotomy is effective for treating severe traumatic brain injury as it could provide complete decompression,significantly reduce the death rate,alleviate the sequelae of craniocerebral injury,and improve patients quality of life.

Severe traumatic brain injury; Cerebral hernia; Standard large trauma craniotomy

雷 偉(1983-)，男，山西臨汾人，主治醫(yī)師，碩士

范 滌，E-mail：591824835@qq.com

2095-5561(2016)06-0370-04

R651.15

A

2016-11-01