陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 楊 穎 趙春晨 贠永剛 賈艷萍

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腭咽弓粘膜瓣在懸雍垂腭咽成形術(shù)中的作用研究

陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 楊 穎 趙春晨 贠永剛 賈艷萍

目的：經(jīng)典H-UPPP手術(shù)以解剖腭帆間隙，切除其內(nèi)的脂肪組織達(dá)到更大的術(shù)腔；在此基礎(chǔ)上通過從懸雍垂根部游離部分腭咽弓粘膜，無張力縫合在咽外側(cè)壁，盡可能的擴(kuò)大咽腔的左右徑，使達(dá)到更好的手術(shù)效果。 方法：將我科2010年3月至2013年2月收治的符合中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣(OSAHS)患者隨機(jī)分為H-UPPP和改良組進(jìn)行手術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)前術(shù)后指標(biāo)及ESS嗜睡量表。 結(jié)果：患者術(shù)后口咽腔的左右徑改良組明顯高于對照組，兩者比較有顯著差異(P<0.05);術(shù)后患者ESS嗜睡量表，明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著差異(P<0.05); 改良組術(shù)后PSG的指標(biāo)也明顯優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在懸雍垂腭咽成形術(shù)中適當(dāng)游離腭咽弓粘膜，可使手術(shù)獲得更大的咽腔左右徑，同時可以減輕術(shù)后患者疼痛及達(dá)到更好的手術(shù)后效果，是一種可以推廣的手術(shù)方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的治療，根據(jù)不同的阻塞平面有不同的治療方法。對于口咽平面的阻塞，懸雍垂腭咽成形手術(shù)(Uvulopalatopharyngoplasty U-PPP)是一種重要的手術(shù)方法，而基于腭帆間隙的解剖進(jìn)行的手術(shù)(Han-uvulopalatopharyngoplasty H-UPPP)更是得到了廣大的認(rèn)可。2010年3月至2013年2月我院耳鼻喉科收治OSAHS患者82例,采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 病例為2010年3月至2013年2月收治于我院耳鼻喉科的中度OSAHS病例82例，其中男68例，女14例，年齡28～68歲，平均(44.3±3.4)歲。分度標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組推薦的OSAHS的診斷和外科治療指南?；颊呷朐汉箅S機(jī)分組，采用H-UPPP和改良組進(jìn)行手術(shù)，各41例。術(shù)前患者通過檢查阻塞平面定位于腭咽平面，術(shù)前均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography,PSG),確定為中度OSAHS。

2 治療方法

2.1 H-UPPP組：手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。常規(guī)切除扁桃體，將軟腭中前1/3作為最高點(diǎn)，切除軟腭口咽面粘膜及腭帆間隙脂肪組織，保留懸雍垂及軟腭鼻咽側(cè)粘膜。將鼻咽側(cè)粘膜及腭咽弓粘膜分別縫合于口咽部及腭舌弓，縫合時可部分采用褥式縫合，使粘膜更好的緊貼于扁桃體窩內(nèi)減少死腔。

2.2 改良組：前面步足和H-UPPP一致，在做完腭帆間隙的脂肪切除后，將腭咽弓粘膜從懸雍垂懸相接處向上外側(cè)切開，保證腭咽面粘膜能松弛的包裹軟腭缺損縫合于口咽面粘膜上，將獲得的腭咽弓粘膜瓣可以輕松地縫合于腭舌弓粘膜及外上方的軟腭處粘膜。然后將軟腭鼻咽面粘膜翻折縫合于口咽部粘膜殘緣?？p合時同樣利用褥式縫合將腭咽弓粘膜緊貼著扁桃體窩創(chuàng)面，減少死腔。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后48h內(nèi)使用線性疼痛視覺模擬評分(VAS)方法進(jìn)行疼痛評估；術(shù)前術(shù)后及3、6月內(nèi)復(fù)查并使用張口器械測量口咽兩側(cè)壁的最大距離、口咽部的前后徑最大距離[1]。術(shù)后6月行PSG復(fù)查及問卷方式調(diào)查患者主觀感受，包括癥狀的改善程度，有無咽痛、咽干、咽異物感、緊繃感，評估治療效果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。手術(shù)測量數(shù)據(jù)及PSG結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組間基數(shù)資料以及手術(shù)療效比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05即認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 所有患者術(shù)前術(shù)后比較，咽腔的左右徑，前后徑明顯擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組手術(shù)方式術(shù)后前后徑比較沒有明顯差異(P>0.05)左右徑比較在術(shù)后及術(shù)后3月，術(shù)后6月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；同一種手術(shù)方式在術(shù)后及術(shù)后3月比較有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3月及術(shù)后6月比較沒有明顯統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05),見附表。

3 所有患者術(shù)后6月AHI及SaO2較術(shù)前均顯著改善,但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)兩組手術(shù)方式術(shù)后縫線脫落、咽部不適感比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改良組明顯好于H-UPPP組。

附表 兩種手術(shù)方式術(shù)后及術(shù)后3月、6月左右徑比較結(jié)果(mm)

討 論

OSAHS在眾多的治療方法中，手術(shù)是治療中的重要方面。根據(jù)不同的阻塞平面采取不同的手術(shù)方式或采取綜合性的治療方式是治療OSAHS的共識。在眾多的手術(shù)方法中，UPPP仍然是最常用的手術(shù)方式，它可有效地解除或減輕軟腭及懸雍垂所致的口咽部狹窄或阻塞，得到了廣泛的應(yīng)用。韓德明等[2]提出了腭帆間隙的概念，提出H-UPPP的手術(shù)原則，解剖腭帆間隙，切除多余的脂肪，在不改變軟腭正常的解刨的基礎(chǔ)上獲得更好的手術(shù)效果，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生。本手術(shù)在H-UPPP手術(shù)的基礎(chǔ)上，游離腭咽及軟腭粘膜瓣，使之盡可能向外游離，使縫合時幾乎沒有張力，避免術(shù)后患者咽部活動時的不適，也盡可能避免咽部活動造成開線，不利于術(shù)后恢復(fù)及產(chǎn)生不好的手術(shù)效果。筆者在手術(shù)中體會到術(shù)中盡可能多保留腭咽弓粘膜，這樣在縫合時可以使粘膜瓣無張力的緊貼于咽外側(cè)壁，不易開線，達(dá)到好的手術(shù)效果。

在本手術(shù)中，由于從懸雍垂根部分離腭咽弓及軟腭部粘膜，術(shù)中會得到一個比較大的懸雍垂。這里筆者體會大部分情況下不用處理，術(shù)后瘢痕收縮，術(shù)后會得到一個理想的咽腔。但任有一部分的懸雍垂確實(shí)比較大，比較長，考慮到可能會影響到術(shù)后效果，手術(shù)中采用“工”字法處理懸雍垂根部進(jìn)行縮短，具體做法為從懸雍垂根部兩側(cè)矩形切除，中間保留約0.3cm左右的蒂部保留足夠的血運(yùn)，將切除部分上下縫合。術(shù)后恢復(fù)較好，未出現(xiàn)壞死等結(jié)果。

很多報(bào)道顯示UPPP 治療OSAHS的成功率為16%～83%，這可能與成功的評定標(biāo)準(zhǔn)和患者的選擇不同有關(guān)[3]。但我們也可以看到這個差異是巨大的，一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后AHI<50%為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，還有一些學(xué)者認(rèn)為還需加上AHI<20次/h這一標(biāo)準(zhǔn)[4]。所以根據(jù)不同的輕重和不同的阻塞平面和不同的術(shù)式采用不同的評分標(biāo)準(zhǔn)才能對這種情況進(jìn)行客觀的判斷，而不會有這么大的差異。當(dāng)然，術(shù)后隨訪時間的長短也是影響評價成功率的因素，一般隨著時間的延長，成功率呈下降趨勢。Vārendh等[5]對186例行UPPP的患者進(jìn)行20年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效約為50%。此外，還有很多因素影響UPPP的成功率，包括BMI、呼吸暫停程度、咽部及面骨的結(jié)構(gòu)異常等[5]。所以進(jìn)行多中心統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究對不同術(shù)式及不同阻塞平面及嚴(yán)重程度進(jìn)行治療及術(shù)后的觀察，才能得出較為可信的手術(shù)療效。本組病例選擇腭咽平面阻塞為主，手術(shù)后隨訪檢查有比較明顯的效果，當(dāng)然遠(yuǎn)期效果還需要更遠(yuǎn)期的觀察。

在臨床中，PSG 指標(biāo)仍然是診斷OSHAS 的金標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)，對于有些OSAHS 患者，從他們的主觀癥狀中我們很難判斷出PSG 測量指標(biāo)的輕重，相反從PSG 結(jié)果我們也無法估計(jì)患者癥狀的嚴(yán)重性，即他們的主觀癥狀的嚴(yán)重性和PSG客觀指標(biāo)不相符。迄今也尚無資料明確AHI 在< 5次/h 或> 30 次/h 的對無癥狀患者的臨床意義[6]，所以AHI 并不是評判OSAHS 的絕對標(biāo)準(zhǔn)。本研究中一方面檢查患者的手術(shù)前后PSG，同時也從線性疼痛視覺模擬評分(VAS)方法進(jìn)行疼痛評估，也采用問卷的方式來了解患者的主觀感受，能更全面的評估兩種手術(shù)的優(yōu)劣。

綜合性治療OSAHS是許多專家的共識，但在眾多的方法中，手術(shù)尤其是UPPP治療中應(yīng)用最多，療效最為可靠地手術(shù)方式，對該手術(shù)也進(jìn)行了各種改良。本手術(shù)也是在嘗試對手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，并采用線性疼痛視覺量表來描述患者的感受?？偟膩碚f采用游離腭咽弓粘膜瓣能很好的擴(kuò)大患者的口咽左右徑，同時也能減少術(shù)后的并發(fā)癥。

[1] 孫中武，郭 星.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征口內(nèi)測量新方法[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(3)：224-225.

[2] 韓德民.睡眠呼吸障礙外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:125.

[3] Yousuf A,Beign Z,Khursheed R S,etal. Clinical predictors for successful uvulopalatoph- aryngoplastyn the management of obstructive sleep apnea[J].Int J Otolaryngol,2013,2013:290265．

[4] Tuncel U,Inancl I H M,Kurkcuoglu S S,etal.Can the Muller maneuver detect mnltilevel obstruction of the upper airweay in patients with obstructive sleep zpnea syndrome[J].Kulak Burun Bogazhtis Derg，2010,20:84-88.

[5] Varendh M, Berg S, Andersson.Longterm follow-up of patients operated with Uvulopalato- pharyngoplast from 1985 to 1991[J]．Respir Med，2012,106:1788-1793.

[6] Braga A,Grechi T H,Eckel A,etal．Predictors of unvlopalatopharyngoplasty success in thetretmeng of obstructive sleep apnea syndrome[J]．Sleep Med,2013,14:1266-1271.

(收稿：2016-06-12)

睡眠呼吸暫停，阻塞性/外科學(xué) 通氣不足 @懸雍垂腭咽成形術(shù) @腭咽弓

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.035