楊 春，王蕾蕾，丁玉蓮

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院燒傷整形科 014000;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院燒傷整形科 015000;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院心電圖室 015000；4.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院藥劑科 015000)

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燒傷患者中心靜脈引起的血液感染危險因素分析及莫匹羅星的運(yùn)用價值

楊 春1,2，王蕾蕾3，丁玉蓮4△

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院燒傷整形科 014000;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院燒傷整形科 015000;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院心電圖室 015000；4.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院藥劑科 015000)

目的 探討嚴(yán)重?zé)齻颊呔植窟\(yùn)用莫匹羅星對中心靜脈引起的血液感染(CLABSI)的預(yù)防作用。方法 嚴(yán)重?zé)齻幕颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)室被分為4組，分別用絡(luò)合碘(PVP-I)或聯(lián)合莫匹羅星1天3次或1天1次消毒中心靜脈導(dǎo)管(CVC)。記錄CVC所在部位及CVC針頭處發(fā)生CLABSI的概率，分析危險因素。結(jié)果 局部使用莫匹羅星(RR=0.316，P=0.001)，降低了導(dǎo)管部位的感染率(RR=0.604，P=0.008)，避免燒傷部位的膿毒癥(RR=0.148，P<0.001)，減少了CVC穿刺部位的細(xì)菌聚集。局部使用莫匹羅星可以顯著減少CVC針頭的細(xì)菌聚集量(RR=0.316，P=0.001)和CLABSI的發(fā)生率(5.3vs.29.1，P<0.01)。結(jié)論 莫匹羅星可有效地預(yù)防CLABSI。

嚴(yán)重?zé)齻恢行撵o脈引起的血液感染；莫匹羅星；中心靜脈導(dǎo)管

盡管燒傷的治療和護(hù)理進(jìn)展迅速,感染仍然是現(xiàn)代燒傷患者的主要死亡原因。燒傷患者除了傷口、呼吸道、腸道容易感染,血液的感染也常發(fā)生[1-2]。然而,嚴(yán)重?zé)齻幕颊咄ǔＰ枰o脈內(nèi)插管,例如中心靜脈導(dǎo)管(CVC)和動脈導(dǎo)管。不幸的是,這些導(dǎo)管都可能會增加血液感染的風(fēng)險。因此,預(yù)防導(dǎo)管感染顯著影響燒傷患者感染的發(fā)生率,降低住院時間及潛在的病死率和經(jīng)濟(jì)成本。但是,與其他內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者不同,嚴(yán)重?zé)齻幕颊卟荒苡贸Ｒ?guī)方法預(yù)防中心靜脈引起的血液感染(CLABSI)[3]。在燒傷病房,因?yàn)檎Ｆつw少，CVC通常位于傷口附近或傷口處?？紤]到它們接近傷口,導(dǎo)管很容易被污染。因此,燒傷ICU的患者CLABSI發(fā)病率高出其他ICU患者2～3倍[4]。然而,目前對于燒傷患者導(dǎo)管部位的保健并沒有明確的指南和標(biāo)準(zhǔn)。本研究分析了影響燒傷患者CVC穿刺部位與護(hù)理的多個因素，包括局部使用抗生素、導(dǎo)管護(hù)理的頻率、導(dǎo)管的位置和CVC更換的時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2015年1月收治的40例行CVC的嚴(yán)重?zé)齻颊邽橛^察組；40例未行CVC的嚴(yán)重?zé)齻颊邽閷φ战M。觀察組40例患者均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中給出的有關(guān)切口感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病原學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在使用 CVC之前，存在血液感染(血培養(yǎng)陽性或其他感染的跡象)；(2)在CVC插入點(diǎn)周圍的皮膚使用過其他局部抗菌藥物(如銀磺胺嘧啶)；(3)對皮膚消毒劑或莫匹羅星過敏；(4)使用CVC進(jìn)行過血液透析。兩組患者年齡、性別、燒傷部位、燒傷面積等基本資料方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 在插入導(dǎo)管前用相同的消毒液[0.5%絡(luò)合碘(PVP-I)]消毒皮膚并收集皮膚拭子樣本，觀察細(xì)菌聚集情況。導(dǎo)管插入的操作都依照標(biāo)準(zhǔn)無菌技術(shù)執(zhí)行[6]。CVC插入后,要用指定的消毒液進(jìn)行消毒，消毒嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行[7]。具體說來，在患者脫去衣服后，立即采集皮膚拭子及導(dǎo)管部位拭子。消毒后在CVC處蓋上一片薄紗。對于皮膚樣本，當(dāng)患者換衣服時，移去CVC上的紗布，用無菌棉球刮擦CVC穿刺部位，然后將棉球放到含1.0 mL生理鹽水(0.01 mol/L磷酸鹽)的無菌試管中，將其立刻送到本院微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。CVC針頭的收集：無菌條件下，將導(dǎo)管移除。用無菌剪刀將導(dǎo)管遠(yuǎn)端的5 cm剪掉，其他流程同前。將標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)后計數(shù)，皮膚樣本大于60 cfu(5 cfu/cm2)或?qū)Ч茚橆^大于15 cfu被認(rèn)為是陽性。

1.3 CLABSI的診斷 CLABSI的診斷依據(jù)疾病預(yù)防和控制中心下的定義[8]：(1)在一個或多個血培養(yǎng)中培養(yǎng)出病原體；(2)患者至少有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)、或低血壓的表現(xiàn),癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查都表明不是其他部位的感染；(3)血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出的一致。通常當(dāng)一個患者有發(fā)熱(體溫高于38 ℃)、低溫(體溫低于36.5 ℃)、寒戰(zhàn)、低血壓或其他癥狀類似全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)時，都需將標(biāo)本做有氧與無氧條件下的培養(yǎng)；當(dāng)懷疑患者存在CLABSI時，應(yīng)在導(dǎo)管拔出之前或之后立刻采集2～3個外周血樣本。

2 結(jié) 果

2.1 CVC插入部位細(xì)菌數(shù)量危險因素的分析 從方法、頻率、插入部位、CVC所在部位、導(dǎo)管留置時間5個方面，分別計算RR值、95%CI、P值，插入部位的P值小于0.05，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明傷口與正常皮膚相比，微環(huán)境不同導(dǎo)致CVC插入點(diǎn)的細(xì)菌數(shù)量有明顯差異。所以CVC插入部位應(yīng)該選擇正常皮膚處，避免在燒傷的患處進(jìn)行CVC插管。

2.2 CVC末端細(xì)菌數(shù)量危險因素的分析 從方法、頻率、插入部位、CVC所在部位、導(dǎo)管留置時間5個方面分別計算RR值、95%CI、P值，CVC的P值顯示有顯著差異，說明傷口與正常皮膚相比，微環(huán)境不同導(dǎo)致CVC末端的細(xì)菌數(shù)量有明顯差異。所以CVC末端細(xì)菌數(shù)量取決于CVC的插管部位。

2.3 CVC插入部位皮膚細(xì)菌聚集量和導(dǎo)管末端分離出的細(xì)菌聚集量比較分析 CVC插入部位皮膚細(xì)菌聚集量數(shù)量從多到少依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、腸球桿菌、大腸桿菌、溶血葡萄球菌；導(dǎo)管末端分離出的細(xì)菌聚集量數(shù)量從多到少依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、腸球桿菌、白色念珠菌。CVC插入部位和導(dǎo)管末端分離出的細(xì)菌前三位是相同的，都為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，說明CVC插入部位與導(dǎo)管末端的細(xì)菌聚集量的病因相同，選擇正確的CVC插管位置可以有效避免CVC插入部位與導(dǎo)管末端的細(xì)菌污染(見圖1、2)。

A：鮑曼不動桿菌；B:金黃色葡萄球菌；C:綠膿桿菌；D:克雷伯桿菌；E:表皮葡萄球菌；F:腸球桿菌；G:大腸桿菌；H:溶血葡萄球菌。

圖1 CVC插入部位皮膚細(xì)菌聚集量

A:鮑曼不動桿菌；B:金黃色葡萄球菌；C:綠膿桿菌；D:腸球桿菌；E:白色念珠菌。

圖2 導(dǎo)管末端分離出的細(xì)菌聚集量

3 討 論

嚴(yán)重?zé)齻颊咭驗(yàn)橥庵莒o脈經(jīng)常被損壞或找不到，往往需要CVC支持靜脈輸液、輸血、藥物滴入、腸外營養(yǎng)或其他治療。因?yàn)槠つw燒傷的面積大，靜脈扎管經(jīng)常位于傷口或傷口附近。微生物通過導(dǎo)管進(jìn)入血液是血液感染的一個重要途徑。因?yàn)闊齻麄谑歉叨任廴緜?，不能像正常皮膚一樣消毒有效。因此，CVC很容易受到感染。與國內(nèi)外的燒傷醫(yī)院比較，本研究觀察的CLABSI發(fā)生率(19.6%)高于平均水平。發(fā)病率的增加可能是因?yàn)檫M(jìn)入本研究的患者燒傷程度[>50%全身表面區(qū)(TBSA)]及研究方法不同有關(guān)。不斷擴(kuò)大的燒傷面積是導(dǎo)致CVC感染的確切危險因素。當(dāng)其他部位的感染排除時，應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)血液感染(CRBSI)的可能。

通常來說，燒傷的主要致病微生物為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[16]。最近幾年，在越來越多的燒傷ICU病房,鮑曼不動桿菌已成為主要的病原體[10]。作者的研究也證實(shí)了相似的趨勢,從CVC穿刺部位、CVC末端,甚至CLABSI患者的血液中最常分離出的微生物為鮑曼不動桿菌。重度燒傷患者的微生物譜變化范圍提示抗生素應(yīng)主要涵蓋革蘭陰性桿菌。

雖然局部預(yù)防應(yīng)用莫匹羅星可有效減少CVC或腹膜透析患者的導(dǎo)管感染概率[11]，但局部抗菌劑通常不推薦,因?yàn)樗鼈兛赡軙黾诱婢腥竞湍退幮缘目赡苄?。然?考慮到燒傷病房極高的CLABSI發(fā)病率，局部應(yīng)用抗生素軟膏可能是有益的。所以,本研究的主要目的是評估局部應(yīng)用莫匹羅星對CLABSI患者的預(yù)防作用。

與預(yù)期的想法一致，莫匹羅星可減少CVC穿刺部位及針頭部位的細(xì)菌聚集量，對CLABSI有較強(qiáng)的預(yù)防作用。雖然莫匹羅星主要對革蘭陽性桿菌有效，對革蘭陰性桿菌不敏感，本試驗(yàn)顯示莫匹羅星對革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌的細(xì)菌聚集量都會減少。考慮到燒傷患者的致病菌容易變異，其他抗生素藥膏如慶大霉素或多鏈絲霉素藥膏，應(yīng)進(jìn)一步評估其療效[12]。

此外,亞組分析顯示莫匹羅星的抑菌效果與導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的頻率有關(guān)。當(dāng)導(dǎo)管護(hù)理為每天3次時，莫匹羅星的預(yù)防作用明顯。導(dǎo)管針頭的培養(yǎng)也出現(xiàn)相同的趨勢，需要更大樣本量的試驗(yàn)來證實(shí)此結(jié)果。燒傷患者的皮膚狀況極其惡劣，給予一般護(hù)理并不能有效預(yù)防細(xì)菌的聚集，因此，增加導(dǎo)管護(hù)理的頻率可能是一個既簡單又有效的消毒方法。除了CVC所在部位的護(hù)理、影響CVC穿刺的因素也和CLABSI的發(fā)病率明顯相關(guān)。因?yàn)樾泄伸o脈穿刺更容易造成污染，使血液感染的概率更高,所以指南不建議用股靜脈行CVC穿刺預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染[13]。然而,大多數(shù)燒傷病房仍在使用股靜脈作為CVC穿刺點(diǎn)，因?yàn)闊齻苌俨斑@里[6]。在此次研究中,作者證實(shí),在股靜脈部位扎管是引起導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性的一個確切的危險因素,但它不會增加扎管部位皮膚的細(xì)菌聚集的數(shù)量。所以，嚴(yán)重的燒傷患者應(yīng)當(dāng)避免在股靜脈處行CVC扎管。很明顯,導(dǎo)管感染的風(fēng)險與導(dǎo)管插入點(diǎn)和燒傷部位的距離有關(guān)。這項(xiàng)研究還揭示了當(dāng)CVC置于燒傷處時，插入部位的細(xì)菌數(shù)量明顯增多。CVC末端細(xì)菌聚集的數(shù)量也顯示出相同的趨勢，提示CVC盡可能不扎入開放的傷口中。

從作者的數(shù)據(jù)可以看出,CVC留置的時間長短對插入點(diǎn)周圍和導(dǎo)管末端細(xì)菌聚集的數(shù)量沒有影響。如果導(dǎo)管在患者身體留置超過10 d，導(dǎo)管相關(guān)的膿毒癥發(fā)生率明顯增加。然而,比較常規(guī)CVC護(hù)理的頻率，每天4次與每天3次相比,增加護(hù)理頻率可以顯著減少導(dǎo)管培養(yǎng)的陽性率[14]。因此,增加護(hù)理的頻率是否可行還值得進(jìn)一步的研究探索。然而,這項(xiàng)研究并不是一個嚴(yán)格的雙盲隨機(jī)試驗(yàn),樣本量相對有限。此外,可考慮不同種類的抗生素添加干擾因素，需要更大樣本量、嚴(yán)格的雙盲試驗(yàn)來進(jìn)一步研究與探索。

本研究證實(shí)了局部運(yùn)用莫匹羅星可減少CVC穿刺部位和CVC末端的細(xì)菌數(shù)量，同時減少了CLABSI的發(fā)病率。除了預(yù)防性局部運(yùn)用莫匹羅星,改變CVC穿刺條件和日常護(hù)理頻率,如增加穿刺部位護(hù)理的頻率,不在燒傷傷口或股靜脈處穿刺均可預(yù)防細(xì)菌的聚集。然而,這些因素對于CLABSI的影響必須做進(jìn)一步的評估。

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楊春(1980-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事燒傷整形研究。△

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.029

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1671-8348(2016)33-4698-03

2016-03-15

2016-06-01)