張曉煒，劉 暘

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

IgG4相關(guān)性疾病的研究進(jìn)展

張曉煒1，劉 暘2

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

IgG4相關(guān)性疾病是一個(gè)新的獨(dú)立疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以浸潤(rùn)多種器官，出現(xiàn)器官?gòu)浡阅[脹或局部腫塊形成，病理可見IgG4＋漿細(xì)胞為主的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、閉塞性靜脈炎、組織席紋狀纖維化改變，血清IgG4濃度升高。此病多見于老年男性，對(duì)類固醇激素反應(yīng)敏感。臨床常見的受累器官有：浸潤(rùn)唾液腺、淚腺的米庫利茲病，浸潤(rùn)下頜下腺的Küttner腫瘤，Riedel’s甲狀腺炎，腹膜后纖維化，自身免疫性胰腺炎1型等全身多系統(tǒng)疾病。本文從概念，流行病學(xué)概況、發(fā)病機(jī)制，病理特征，臨床表現(xiàn)，診斷和治療作一綜述。

IgG4相關(guān)性疾?。?自身免疫性胰腺炎1型； 硬化性膽管炎； 米庫利茲病

IgG4相關(guān)性疾病作為一個(gè)全新的臨床疾病獨(dú)立分型，曾經(jīng)過多次被命名，直到2011年，日本學(xué)者在國(guó)際會(huì)議上提議統(tǒng)一命名為 IgG4-related disease（IgG4-RD[1]）。日本研究組通過多中心研究發(fā)現(xiàn)[2]，整個(gè)日本IgG4-RD發(fā)病率為0．28／100000～1．08／100000，平均發(fā)病年齡為58歲，且男女比例3∶1。因該病臨床表現(xiàn)多樣，早期可無特異性表現(xiàn)，且流行病學(xué)研究資料甚少，很難確定患者的數(shù)量及發(fā)病率。到目前為止，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)度低，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，故沒有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近幾年，該病越來越受關(guān)注，作者通過閱讀大量文獻(xiàn)，做此綜述，希望能對(duì)臨床診斷及治療提供幫助。

1 發(fā)病機(jī)制

IgG4作為IgG的一個(gè)亞型，占不到總抗體的5%[3]，在結(jié)構(gòu)和功能上不同于其他抗體。IgG4分子的重鏈間二硫鍵弱于其他IgG亞類，有半抗體交換反應(yīng)[4]，因此對(duì)免疫系統(tǒng)的激活作用較弱。IgG4恒定結(jié)構(gòu)域的氨基酸差異導(dǎo)致其對(duì)IgG4受體的C1q和Fc段結(jié)合相對(duì)較弱，不激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，以至于在某些情況下，解離和隨機(jī)重組，其結(jié)果是各種抗體不能與抗原結(jié)合，從而失去形成免疫復(fù)合物的能力[5]。IgG4-RD產(chǎn)生的基礎(chǔ)是抗原暴露致免疫失衡和自身抗體的形成，主要是Th2細(xì)胞和Treg細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。其中Th2和Treg免疫反應(yīng)增強(qiáng)，Treg細(xì)胞產(chǎn)生的TGF-β可促進(jìn)纖維化；Th2細(xì)胞產(chǎn)生的IL-4／IL-13使B細(xì)胞向產(chǎn)生IgG4和IgE的類型轉(zhuǎn)換；Th2和Treg細(xì)胞產(chǎn)生的IL-10傾向于IgG4類型的轉(zhuǎn)換[6]。參與浸潤(rùn)受累組織的病原體最終誘導(dǎo)Th2免疫系統(tǒng)激活和外周Treg反應(yīng)，形成正反饋，有利于IgG4產(chǎn)生和纖維化，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。而IgE轉(zhuǎn)換的B細(xì)胞被大量的淘汰。

有研究者曾在IgG4-RD患者的血清中可以檢測(cè)到一些自身抗體，這些抗體雖然不是診斷疾病的標(biāo)志性抗體，但它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)上與受累器官的某種抗體有同源性，特別是乳鐵蛋白抗體，碳酸酐酶II和IV，胰腺分泌的胰蛋白酶抑制劑（PSTI）、淀粉酶、熱休克蛋白和纖溶酶原結(jié)合蛋白均可以檢測(cè)到同源性抗體，主要是IgG型的類型1。打破免疫耐受一個(gè)重要的概念是“分子模擬”，Okazaki等[7]提出了IgG4相關(guān)疾病的發(fā)展，就是分子模擬和遺傳易感性。病原菌與宿主有共同的抗原表位，因此通過分子模擬可以誘發(fā)產(chǎn)生異常的免疫應(yīng)答，引起一個(gè)持續(xù)的炎癥刺激和組織損傷：如碳酸酐酶II和幽門螺桿菌纖溶酶原結(jié)合蛋白顯示與人體蛋白有同源性，故有學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌感染可以參與IgG4相關(guān)疾病的發(fā)病。日本曾有研究[8]對(duì)40例自身免疫性胰腺炎（AIP）患者和201例健康對(duì)照組進(jìn)行基因組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞分化抗原（HLA）血清型DRB1* 0405和DQB1*0401表達(dá)頻率顯著升高，該基因增加了疾病的易感性。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[9]，HLADRB1*0701和 DQB1*0202亦增加了該疾病的易感性。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究報(bào)道[10]，在中國(guó)患者中CTLA-4 49A多態(tài)性和-318C／＋49A／CT60G單倍體與AIP相關(guān)。Kochi等[11]發(fā)現(xiàn)FCRL（Fcreceptorlike）基因與Fcγ受體基因在結(jié)構(gòu)上有高度的同源性。FCRL3多態(tài)性與多種自身免疫性疾病相關(guān)。而Umemura等[12]發(fā)現(xiàn)AIP與FCRL3 110A／A基因型相關(guān)，且該易感基因的數(shù)目與患者血清IgG4的水平呈正相關(guān)。

2 要重點(diǎn)關(guān)注的疾病

2．1 Mikulicz?。∕D）

1953年，Morgan等[13]觀察了18例IgG4-RD的MD患者，發(fā)現(xiàn)MD重要的特征之一是腫大的淚腺、下頜下腺、腮腺，且這些組織被大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，總結(jié)出病理特征與干燥綜合征（舍格倫綜合征SS）相似，故被認(rèn)為MD是SS的一個(gè)亞型。從那以后，MD很少被西方所關(guān)注。因大部分MD病例都發(fā)生在日本，日本學(xué)者做了很多研究，總結(jié)出了MD與SS的區(qū)別：首先，從性別來說，MD男女均可發(fā)病，而SS更多傾向于中年女性；其次，MD患者口干、眼干表現(xiàn)輕微，SS反之；第三，MD很少發(fā)生腫脹的淚腺、下頜下腺、腮腺，但易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如自身免疫性胰腺炎、間質(zhì)性腎炎、過敏性鼻炎，和／或喘息性支氣管炎，而SS重要特征是腺體腫大；第四，MD與SS相比，很少會(huì)出現(xiàn)抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體，也很少會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，但可以檢測(cè)到高濃度的IgG4和IgE；第五，MD比起SS對(duì)激素治療反應(yīng)更敏感[14]；最后，從組織病理學(xué)上說，MD和SS雖說都是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但MD以IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)更明顯，組化IgG4＋／IgG＋漿細(xì)胞比例＞40%，且更傾向于形成淋巴濾泡，卻幾乎不浸潤(rùn)破壞腺管，因此組織結(jié)構(gòu)較為完整，故口干、眼干癥狀輕微。研究顯示，MD為多克隆漿細(xì)胞增殖，可見κ和λ輕鏈雜交陽性率相近。因此，MD與SS雖然浸潤(rùn)相同的器官，但仍有很明顯差別[14-21]。

2．2 眼眶視神經(jīng)鞘腦膜瘤（ONSM）

ONSM多見于中年婦女，比例接近61%[22]，臨床表現(xiàn)為患側(cè)視力喪失，瞳孔傳入缺陷，色覺障礙，視野缺損，眼球突出，視神經(jīng)乳頭水腫，運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛和下眼瞼水腫[23]。ONSM的診斷很大程度上依賴于影像學(xué)表現(xiàn)[24]，但易與神經(jīng)膠質(zhì)瘤相混淆[25]。彩超及CT仍是廣泛采用的檢查手段，但對(duì)于復(fù)雜病例仍很難鑒別，近幾年隨著核磁脂肪抑制序列的使用和釓噴酸葡甲胺鹽造影劑（Gd-DTPA）增強(qiáng)對(duì)比，提高了診斷的正確率，T1加權(quán)像（T1WI）可見病灶呈低信號(hào)或輕度中等信號(hào)影，而T2加權(quán)像（T2WI）呈高信號(hào)或中等信號(hào)影。治療可采用放療、手術(shù)、放療與手術(shù)結(jié)合。如果腫瘤組織不斷擴(kuò)大，那么最優(yōu)治療仍考慮先放療。Kazuki等[26]曾提出，框周炎性假瘤是自身硬化性框周炎的IgG4相關(guān)性疾病中的一種，即使IgG是正常的，但進(jìn)一步追查血清IgG4濃度仍是升高的。

2．3 自身免疫性胰腺炎（AIP）

AIP是慢性胰腺炎的特殊類型，AIP患者血清IgG4濃度較高，故又名為IgG4相關(guān)性疾病。Hamano等[27]觀察了20例AIP患者，發(fā)現(xiàn)血清IgG4濃度均明顯升高，經(jīng)過激素治療IgG4顯著下降。對(duì)于AIP患者來說，即使IgG是正常的，但I(xiàn)gG4濃度也是升高的[28]，且血清IgG4水平較正常上限高出2或3倍[29-35]診斷AIP準(zhǔn)確性為97%，敏感性為95%，特異性為97%。AIP發(fā)病機(jī)制目前不明，仍考慮與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)。近來研究顯示，AIP有兩種不同亞型，叫做1型和2型[36]，其中1型屬于IgG4-RD的疾病譜。1型主要特征為起病相對(duì)緩慢，腹部癥狀輕，很少有像急性胰腺炎的體征，偶發(fā)黃疸；血清γ球蛋白、IgG和／或IgG4濃度升高，可檢測(cè)到抗乳鐵蛋白抗體（ALF）、抗碳酸酐酶Ⅱ抗體（ACA-Ⅱ）和抗核抗體（ANA）等自身抗體；CT可見胰腺?gòu)浡阅[大，且邊緣密度低，ERCP顯示胰管較規(guī)則；從病理組織學(xué)分析，Hamano等[37]曾指出：AIP患者胰腺腫大或漿細(xì)胞浸潤(rùn)及胰腺組織纖維化，免疫組化提示浸潤(rùn)的細(xì)胞主要為IgG4＋漿細(xì)胞和CD4＋或CD8＋T淋巴細(xì)胞，偶爾可見胰腺周圍損害，如硬化性膽管炎、硬化性膽囊炎、肺腎的炎性假瘤等。AIP在臨床上與胰腺癌和慢性非酒精性胰腺炎很難相鑒別，IgG4檢測(cè)在此發(fā)揮重要作用。Hirano等[38]指出：94%的AIP患者血清IgG4濃度＞1．35g／L，除原發(fā)性膽汁性肝硬化（36%）外，其他胰腺或膽道疾病均在正常范圍。我們臨床可見，對(duì)于自身免疫性胰腺炎伴發(fā)阻塞性黃疸的中老年男性患者，對(duì)激素治療反應(yīng)較敏感；而對(duì)于慢性非酒精性胰腺炎，應(yīng)行手術(shù)切除治療。

2．4 IgG4相關(guān)的膽管炎（IAC）

IAC行CT或超聲內(nèi)鏡可見典型的特征，如同心壁增厚，節(jié)段性或長(zhǎng)導(dǎo)管狹窄和狹窄前擴(kuò)張。IAC患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或磁共振膽胰管成像診斷時(shí)，受累軟組織顯示延遲對(duì)比度增強(qiáng)。根據(jù)膽管狹窄的位置，可分為四種不同的類型[39]：1型，位于膽總管下端；2型，彌漫分布于肝內(nèi)和外膽管；3型，在肝門部膽管和膽總管下端狹窄；4型，僅位于肝門。其中2型IAC與胰腺癌或其他胰膽管疾病難以鑒別[40]，且與原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）相似，常累及肝外膽管，影像學(xué)上較難區(qū)分，但I(xiàn)AC血清中IgG4水平升高，膽管與肝組織中可見大量IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)，激素治療效果好。

2．5 IgG相關(guān)性腎病

對(duì)IgG4相關(guān)性疾病來說，腎臟是易被侵犯的器官，其病理特征主要表現(xiàn)為腎小管腎炎，纖維化，并有大量IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)。最近，Saeki等[41]曾做了23例IgG4相關(guān)性腎小管腎炎的病例研究，發(fā)現(xiàn)其與IgG4相關(guān)的自身免疫性胰腺炎病理特征相似，血清中可檢測(cè)到高濃度的IgG4和IgE，低補(bǔ)體血癥，并有大量的IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)。IgG4相關(guān)的腎臟疾病被看作是實(shí)質(zhì)性損害，更多表現(xiàn)為腎皮質(zhì)受累，CT增強(qiáng)后顯示病灶呈低密度，需要與腎臟來源的腫瘤性疾病相鑒別，通過核磁易加以區(qū)分。

2．6 IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化

IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化也稱為morbus Ormond，Ormond病。該病炎性纖維組織增生包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，甚至延伸至腹膜后腔包繞臨近組織，壓迫其包繞器官進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。手術(shù)切除的腫塊行病理活檢提示存在大量IgG4＋漿細(xì)胞，被認(rèn)為是IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化。沈珊珊等[42]通過對(duì)26例腹膜后纖維化病例回顧性研究分析認(rèn)為，該病臨床表現(xiàn)為腰背痛、腹痛、腎盂積水、發(fā)熱、雙下肢浮腫、體重下降、黃疸等癥狀，亦可合并自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、食物或藥物過敏史，實(shí)驗(yàn)室檢查示腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍，外周血IgG4濃度不同程度增加。影像學(xué)腹部CT可見脊柱旁邊界、腹膜后不規(guī)則軟組織腫塊影，與周圍肌肉等密度；增強(qiáng)CT可顯示不同程度強(qiáng)化；局部病變核磁顯示T1加權(quán)像（T1WI）信號(hào)穩(wěn)定，呈等、低信號(hào)，T2加權(quán)像（T2WI）多變，呈高信號(hào)或低信號(hào)；PET-CT見不均勻樣或小片狀18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）較高攝取，呈放射性濃聚。該病確診主要依靠組織病理檢查和免疫組化IgG4染色。該病治療主要依靠激素，可聯(lián)合免疫抑制劑。

3 病理特征

該病確診主要依靠組織病理檢查和免疫組化IgG4染色，此為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下通常在腺體器官的周圍組織中可見密集淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎。IgG4＋漿細(xì)胞的數(shù)量是診斷必需的，IgG4＋漿細(xì)胞＞10個(gè)／HP（或IgG4＋漿細(xì)胞占漿細(xì)胞總數(shù)的比例＞40%）方可診斷為IgG相關(guān)性疾病[43]。

4 診斷

通過大量文獻(xiàn)回顧性研究，對(duì)IgG4-RD診斷有了更深的認(rèn)識(shí)。診斷該病條件：實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為血嗜酸細(xì)胞升高，炎性指標(biāo)、免疫球蛋白 IgG和總IgE水平升高，最特征性的改變?yōu)檠錓gG4濃度顯著升高（≥135mg／dL）；影像學(xué)檢查對(duì)診斷很重要，可發(fā)現(xiàn)不同受累部位臟器腫大或壓迫的表現(xiàn)；組織病理學(xué)顯示：大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡，且IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴組織纖維化和硬化及閉塞性靜脈炎。臨床中如遇到病因不明的血IgE或嗜酸細(xì)胞增多、高免疫球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥或免疫復(fù)合物升高，可進(jìn)一步行鎵掃描或FDG-PET，呈高攝取放射性濃聚，提示需考慮IgG4-RD。當(dāng)然，組織病理學(xué)是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是日本近期發(fā)表的IgG4-RD診斷指南[44]，指南包括三個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)或多個(gè)臟器的特征性的彌漫性腫脹或團(tuán)塊狀病變；②血清IgG4濃度≥135mg／dL；③組織病理可見密集淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎，且IgG4＋漿細(xì)胞＞10個(gè)／HP（或IgG4＋漿細(xì)胞占漿細(xì)胞總數(shù)的比例＞40%）。確定診斷：①＋②＋③；很可能診斷：①＋③；可能診斷：①＋②。診斷時(shí)要特別注意：①要除外包括干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、多中心Castleman病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等，有時(shí)鑒別很困難，需要活檢以明確[45]；②若符合器官特異性的IgG4-RD，如自身免疫性胰腺炎類型1、腹膜后纖維化、IgG4相關(guān)的腎病等，即使不滿足分類診斷標(biāo)準(zhǔn)亦可診斷。值得注意的是，AIP的國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清IgG4濃度超過正常水平的兩倍。

5 治療

IgG4-RD治療的目的在于抑制異常免疫應(yīng)答，阻止病理性纖維化和臟器功能損傷。雖然目前對(duì)疾病認(rèn)識(shí)深度不夠，且各地方治療標(biāo)準(zhǔn)不同，但通過大量閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，此病起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，對(duì)激素治療反應(yīng)好，有效率近100%[46]。因此，激素被大家公認(rèn)為是該病的標(biāo)準(zhǔn)用藥。美國(guó)治療方案為甲基強(qiáng)的松龍40～80mg／日，共4周，此后逐漸減停[47]。日本治療AIP1型指南中推薦甲基強(qiáng)的松龍0．6mg／kg／日，共2～4周，此后改為口服劑量每2周減5mg，以2．5～5mg／日維持3年[48]。在日本的一項(xiàng)研究顯示，82%的AIP1型患者使用類固醇激素維持治療，3年內(nèi)僅有24%的患者復(fù)發(fā)[49]，而在梅奧診所的研究中無激素維持治療有47%復(fù)發(fā)[50]，這表明低劑量的類固醇激素維持治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Khosroshahi等[50]和Hart等[47]研究表明，免疫調(diào)節(jié)劑（硫唑嘌呤，6-巰基嘌呤，霉酚酸酯等）和嵌合抗CD20單克隆抗體如利妥昔單抗，是治療難治性IgG4相關(guān)疾病的理想選擇。Wallace等[51]做了125例IgG4-RD患者的臨床病理研究，發(fā)現(xiàn)61%是男性，但是針對(duì)性別來說沒有顯著差異，而是與疾病嚴(yán)重性、器官浸潤(rùn)程度、血清IgG4濃度水平、低補(bǔ)體血癥、升高的嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)和IgE水平有關(guān)。所有研究對(duì)象經(jīng)活組織檢查證實(shí)，近50%的患者血清IgG4濃度是正常的，但是發(fā)現(xiàn)升高的血清IgG4濃度與疾病的炎性程度成正比，IgG4＋漿細(xì)胞浸潤(rùn)與疾病活動(dòng)性有密切關(guān)聯(lián)。掌握這一規(guī)律，對(duì)于激素的劑量及免疫抑制劑的選擇上我們有了進(jìn)一步的參考。對(duì)于沒有治療的IgG4-RD患者，往往會(huì)進(jìn)展至各器官，造成器官功能衰竭而死亡。

6 總結(jié)

綜上所述，IgG4相關(guān)性疾病是一種新進(jìn)提出的臨床概念，包括我們已知的Mikulicz病、自身免疫性胰腺炎1型、腹膜后纖維化、硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)性腎炎等，通常表現(xiàn)為器官?gòu)浡阅[脹或腫塊形成，癥狀隨浸潤(rùn)的器官不同而不同。診斷是通過典型的器官浸潤(rùn)，血清IgG4濃度升高和組織病理學(xué)。然而，對(duì)具有相似臨床表現(xiàn)的疾病，如惡性淋巴瘤、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫及Castleman病，需要進(jìn)一步鑒別，加以排除。一旦確診，類固醇激素是治療的首選，通常會(huì)導(dǎo)致緩解，可有效緩解病情。

[1]Stone J H，Khosroshahi A，Deshpande V，et al．Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ systemmanifestations． ArthritisRheum，2012，64（10）：3061-3607．

[2]Umehara H，Okazaki K，Masaki Y，et al．A novel clinical entity，IgG4-related disease（IgG4RD）：general concept and details．Mod Rheumatol，2012，22（1）：1-14．

[3]Aalberse R C，Stapel S O，Schuurman J，et al．Immunoglobulin G4：an odd antibody．Clin Exp Allergy，2009，39（4）：469-477．

[4]Van derNeut Kolfschoten M，Schuurman J，Losen M，et al．Antiinflammatory activity of human IgG4 antibodies by dynamic Fab arm exchange．Science，2007，317（5844）：1554-1557．

[5]Stone J H，Zen Y，Deshpande V．IgG4-related disease．N Engl J Med，2012，366（6）：539-551．

[6]Yamamoto M，Takahashi H，Shinomura Y．Mechanisms and assessment of IgG4-related disease：lessons for the rheumatologist．Nat Rev Rheumatol，2014，10（3）：148-159．

[7]Okazaki K，Uchida K，Koyabu M，et al．Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease．J Gastroenterol，2011，46（3）：277-288．

[8]Kawa S，Ota M，Yoshizawa K，et al．HLA DRB10405-DQB10401 haplotype is associated with autoimmune pancreatitis in the Japanese population．Gastroenterology，2002，122（5）：1264-1269．

[9]Park do H，Kim M H，Oh H B，et al．Substitution of aspartic acid at position 57 of the DQbeta1 affects relapse of autoimmune pancreatitis．Gastroenterology，2008，134（2）：440-446．

[10]Chang M C，Chang Y T，Tien Y W，et al．T-cell regulatory gene CTLA-4Polymorphism／haplotypeassociationwithautoimmune pancreatitis．Clin Chem，2007，53（9）：1700-1705．

[11]Kochi Y，Yamada R，Suzuki A，et al．A functional variant in FCRL3，encoding Fc receptor-like 3，is associated with rheumatoid arthritis and several autoimmunities．Nat Genet，2005，37（5）：478-485．

[12]Umemura T，Ota M，Hamano H，et al．Genetic association of Fc receptor-like 3 polymorphisms with autoimmune pancreatitis in Japanese patients．Gut，2006，55（9）：1367-1368．

[13]Morgan W S，Castleman B．A clinicopathologic study of Mikulicz’s disease．Am J Pathol，1953，29（3）：471-503．

[14]Masaki Y，Dong L，Kurose N，et al．Proposal for a new clinical entity，IgG4-positivemultiorganlymphoproliferativesyndrome：analysis of 64 cases of IgG4-related disorders．Ann Rheum Dis，2009，68（8）：1310-1315．

[15]Tsubota K，F(xiàn)ujita H，Tadano K，et al．Abnormal expression and function of Fas ligand of lacrimal glands and peripheral blood in Sj?gren’s syndrome patients with enlarged exocrine glands．Clin Exp Immunol，2002，129（1）：177-182．

[16]Yamamoto M，OharaM，SuzukiC，etal．ElevatedIgG4 concentrations in serum of patients with Mikulicz’s disease．Scand JRheumatol，2004，33（6）：432-433．

[17]Yamamoto M，Takahashi H，Ohara M，et al．A new conceptualization for Mikulicz’s disease as an IgG4-related plasmacytic disease．Mod Rheumatol，2006，16（6）：335-340．

[18]Masaki Y，Sugai S，Umehara H．IgG4-related diseases including Mikulicz’s disease andsclerosing pancreatitis：diagnostic insights．J Rheumatol，2010，37（7）：1380-1385．

[19]DongL，Chen Y，Masaki Y，et al．Possible mechanisms of lymphoma development in Sj?gren’s syndrome．Curr Immunol Rev，2013，9（1）：13-22．

[20]Yamamoto M，Takahashi H，Ohara M，et al．A case of Mikulicz’s disease（IgG4-relatedplasmacyticdisease） complicatedby autoimmune hypophysitis．Scand J Rheumatol，2006，35（5）：410-411．

[21]Yamamoto M，Takahashi H，Sugai S，et al．Clinical and pathological characteristics of Mikulicz’s disease（IgG4-related plasmacytic exocrinopathy）．Autoimmun Rev，2005，4（4）：195-200．

[22]Dutton J J．Optic nerve gliomas and meningiomas．Neurol Clin，1991，9（1）：163-177．

[23]Wright J E．Primary optic nerve meningiomas：clinical presentation and management．Trans Sect Ophthalmol Am Acad Opthalmol Otolaryngol，1977，83（4 pt 1）：617-625．

[24]Turbin R E，Pokorny K．Diagnosis and Treatment of Orbital Optic Nerve Sheath Meningioma．Cancer Control．2004，11（5）：334-341．

[25]Saeed P，Rootman J，NugentRA，etal． Opticnervesheath meningiomas．Ophthalmology，2003，110（10）：2019-2030．

[26]Nagai K，Andoh K，Nakamura N，et al．Suspected idiopathic sclerosing orbital inflammation presenting as immunoglobulin G4-related disease：a case report．J Med Case Rep，2011，5：427．

[27]Hamano H，KawaS，HoriuchiA，etal．HighserumIgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis．N Engl J Med，2001，344（10）：732-738．

[28]Kim K P，Kim M H Song M H，et al．Autoimmune chronic pancreatitis．Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1605-1616．

[29]Ghazale A，Chari S T，Smyrk T C，et al．Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer．Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1646-1653．

[30]Shimosegawa T，Chari ST，F(xiàn)rulloniL，etal．International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis：guidelines of the International Association of Pancreatology．Pancreas，2011，40（3）：352-358

[31]Yamamoto M，Tabeya T，Naishiro Y，et al．Value of serum IgG4 in the diagnosis of IgG4-related disease and in differentiation from rheumatic diseases and other diseases．Mod Rheumatol，2012，22（3）：419-425．

[32]Kamisawa T，Chari S T，Lerch M M，et al．Recent advances in autoimmune pancreatitis：type 1 and type2．Gut，2013，62（9）：1373-1380．

[33]Kamisawa T，Chari S T，Giday S A，et al．Clinical profile of autoimmunepancreatitisanditshistologicalsubtypes： an international multicenter survey．Pancreas，2011，40（6）：809-814．

[34]Pickartz T，Mayerle J，Lerch M M．Autoimmune pancreatitis．Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4（6）：314-323．

[35]Chari S T，Kloeppel G，ZhangL，etal．Histopathologicand clinical subtypes of autoimmune pancreatitis：the honolulu consensus document．Pancreatology，2010，10（6）：664-672．

[36]Okazaki K，Uchida K，Miyoshi H，et al．Recent concepts of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease．Clin Rev Allergy Immunol，2011，41（2）：126-138．

[37]Hamano H，Kawa S，Uehara T，et al．Immuoglobulin G4-related lymphoplasmacytic sclerosing cholangitis that mimics infiltrating hilar cholangiocarcinoma：partofaspectrumofautoimmune pancreatitis．Gastrointest Endosc，2005，62（1）：152-157．

[38]Hirano K，Kawabe T，Yamamoto N，et al．Serum IgG4 concentrations in pancreatic and biliary diseases．Clin Chim Acta，2006，367（1-2）：181-184．

[39]Nakazawa T，Naitoh I，Hayashi K，et al．Diagnosis of IgG4-related sclerosing cholangitis．World J Gastroenterol，2013，19（43）：7661-7670．

[40]Tan T J，Ng Y L，Tan D，et al．Extrapancreatic findings of IgG4-related disease．Clin Radiol，2014，69（2）：209-218．

[41]Saeki T，Nishi S，Imai N，et al．Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis．Kidney Int，2010，78（10）：1016-1023．

[42]沈珊珊，彭春艷，楊天，等．26例IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)．老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，20（2）：117-120．

[43]Deshpande V，Gupta R，Sainani N，et al．Subclassification of autoimmune pancreatitis：a histologic classification with clinical significance．Am J Surg Pathol，2011，35（1）：26-35．

[44]Umehara H，Okazaki K，MasakiY， etal． Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease（IgG4-RD），2011．Mod Rheumatol，2012，22（1）：21-30．

[45]Virk R，Shinagare S，Lauwers G Y，et al．Tissue IgG4-positive plasma cells in inflammatory bowel disease：a study of 88 treatmentnaive biopsies of inflammatory bowel disease．Mod Pathol 2014，27（3）：454-459．

[46]Hart P A，Kamisawa T，Brugge W R，et al．Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis：a multicentre，international analysis．Gut，2013，62（12）：1771-1776．

[47]Hart P A，Topazian M D，Witzig T E，et al．Treatment of relapsing autoimmune pancreatitis with immunomodulators and rituximab：the Mayo Clinic experience．Gut，2012，62（11）：1607-1615．

[48]Kamisawa T，Okazaki K，Kawa S，et al．Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis：III．Treatment and prognosis of AIP．J Gastroenterol，2010，45（5）：471-477．

[49]Kamisawa T，Shimosegawa T，Okazaki K，et al．Standard steroid treatment forautoimmunepancreatitis．Gut，2009，58（11）：1504-1507．

[50]Khosroshahi A，Bloch D B，Deshpande V，et al．Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease．Arthritis Rheum，2010，62（6）：1755-1762．

[51]Wallace Z S，Deshpande V，Mattoo H，et al．IgG4-related disease：Clinicalandlaboratoryfeaturesin125patients． Arthritis Rheumatol，2015，67（9）：2466-2475．

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Progress of IgG4-related Systemic Disease

ZHANG Xiao-wei，LIU Yang
（Department of Rheumatology，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Huhhot 010050，China）

IgG4-related systemic disease（IgG4-RD）is a newly novel clinical disease entity，multiorgan involvement，which shows organ enlargement or nodular／hyperplastic lesions in various organs concurrently or metachronously．Pathological features diffuse organ swelling or focal mass formation，obliterative phlebitis，whirlshaped fibrosis with a lymphoplasmacytic infiltrate rich in IgG4-bearing plasma cells，as well as elevated levels of serum IgG4．It responds well to steroid treatment and is mostly diagnosed in elderly men．Well-known syndromes like Mikulicz’s disease of the salivary or lacrimal gland，Küttner’s tumour of the submandibular gland，Riedel’s thyroiditis，or retroperitoneal fibrosis and autoimmune pancreatitis type 1 are now regarded to be manifestations of this systemic disease．This article summarized the concept，an overview of the epidemiology，pathogenesis characteristics，clinical presentation，proposed diagnostic approaches and treatment options．

IgG4-related disease； Autoimmune pancreatitis type 1； Sclerosing cholangitis；Mikulicz’s disease

10．11748／bjmy．issn．1006－1703．2016．03．029

2016-01-24；

2016-02-20

張曉煒（1983—）女，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)在讀研究生。研究方向：風(fēng)濕免疫學(xué)。E-mail：zhangxiaoweixw＠126．com

劉暘（1966—）女，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，教授兼主任醫(yī)師，從事風(fēng)濕免疫。E-mail：19922500＠sina．com