邱偉文　蔡學(xué)禮　黃躍金　鄔至平　彭瀟　黃良通

[摘要]目的 探討介入治療右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的特點(diǎn)和療效。方法 回顧分析11例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者行血管內(nèi)介入治療的臨床資料。結(jié)果 11例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者成功置入支架，術(shù)后鎖骨下動(dòng)脈殘余狹窄小于20%，盜血現(xiàn)象消失，椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀消失。隨訪1年未發(fā)現(xiàn)再狹窄。結(jié)論 重視右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞的特殊性和復(fù)雜性，仔細(xì)了解右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，做好手術(shù)預(yù)案是取得介入治療成功的必要條件。

[關(guān)鍵詞]右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；狹窄；閉塞；介入治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0360-04

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是常見(jiàn)的顱外腦血管病，不僅可引起上肢缺血癥狀，也可致鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS），SSS是一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在椎動(dòng)脈近心端顯著狹窄或閉塞，由于虹吸作用使同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流入鎖骨下動(dòng)脈，也使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流被部分盜取供應(yīng)患肢，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀。經(jīng)皮血管內(nèi)成型術(shù)于20世紀(jì)Rn年代被應(yīng)用于SSS的治療，但由于再狹窄率高，所以復(fù)發(fā)率也較高，近年來(lái)隨著介入技術(shù)的發(fā)展，采用經(jīng)皮血管內(nèi)成型并支架置入術(shù)治療SSS，取得了良好的效果。但右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起盜血綜合征相對(duì)少見(jiàn)，與左鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞相比，右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞的解剖和治療有其特殊之處，我們采用支架置入術(shù)治療11例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2009年9月至2014年9月我院收治了11例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者，其中男9例，女3例，年齡50～79歲，平均（69.00±12.82）歲。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄。例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，例。1例有高血壓病史，2例有糖尿病史，2例有高血壓合并糖尿病病史。SSS患者均有椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀，表現(xiàn)為伴或不伴視物旋轉(zhuǎn)的頭暈、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，多為一過(guò)性，呈反復(fù)發(fā)作；患者均有右上肢缺血癥狀，包括右上肢疲勞、乏力、發(fā)涼感、運(yùn)動(dòng)不適等；所有患者均有一側(cè)肢體無(wú)脈或脈弱，雙側(cè)上肢收縮壓壓力差為30～60mmHg，平均（45.82±15.02）mmHg?；颊咴谟益i骨區(qū)域可聞及血管雜音。11例患者行頭顱MRI檢查9例患者后循環(huán)區(qū)域（枕葉、腦干、小腦）有陳舊性缺血病灶。

1.2方法：

1.2.1術(shù)前造影：先行全腦血管造影，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘。用5F豬尾導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，明確病變血管的部位、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)等腦血管情況，行主動(dòng)脈弓造影及左側(cè)椎動(dòng)脈造影時(shí)可觀察整個(gè)盜血過(guò)程。對(duì)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄段行多角度造影，明確狹窄段長(zhǎng)度及與右側(cè)椎動(dòng)脈及右側(cè)頸總動(dòng)脈關(guān)系。122手術(shù)經(jīng)過(guò)：常規(guī)于術(shù)前3～5d起，口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀40mg/d。以Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，其中2例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈雙向入路。置入8F動(dòng)脈鞘，將導(dǎo)引管置于病變鎖骨下動(dòng)脈近端，其造影時(shí)選擇正位和病變側(cè)斜位，必要時(shí)多角度造影。選擇鎖骨下動(dòng)脈造影準(zhǔn)確測(cè)量鎖骨下動(dòng)脈狹窄段的長(zhǎng)度、程度及同側(cè)椎動(dòng)脈血流情況等數(shù)據(jù)后，利用導(dǎo)絲試探性通過(guò)動(dòng)脈狹窄或閉塞段至遠(yuǎn)端，選擇合適球囊沿導(dǎo)絲送入狹窄段，用壓力泵在6～12atm行狹窄段局部球囊擴(kuò)張術(shù)，一般擴(kuò)張1～2次，每次30s左右，間隔1～2min，若病變部位較長(zhǎng)可用球囊自遠(yuǎn)而近分次擴(kuò)張，若球囊導(dǎo)管難以通過(guò)狹窄段，可先以3mm小球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張后撤出球囊導(dǎo)管，將支架遞送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入狹窄段，路圖下確定支架兩端的標(biāo)記準(zhǔn)確覆蓋狹窄段，支架必須橫跨整個(gè)斑塊，要確保鎖骨下動(dòng)脈支架不會(huì)壓縮右椎動(dòng)脈管腔及右側(cè)頸總動(dòng)脈管腔，固定導(dǎo)管后撤外鞘管，支架自動(dòng)膨開(kāi)后撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，再次造影觀察狹窄段擴(kuò)張情況。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者，將8F導(dǎo)引管置于閉塞鎖骨下動(dòng)脈近端，用泥鰍導(dǎo)絲小心反復(fù)試探至通過(guò)閉塞段，若導(dǎo)絲始終不能通過(guò)閉塞段，再行橈動(dòng)脈逆行穿刺，置入4F動(dòng)脈鞘，逆行送入泥鰍導(dǎo)絲在單彎導(dǎo)管配合下小心反復(fù)試探閉塞段開(kāi)通血管，然后經(jīng)股動(dòng)脈入路送入0.014微導(dǎo)絲至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再導(dǎo)入球囊及支架，若0.014微導(dǎo)絲支撐力不夠，可換支撐力較好的V18導(dǎo)絲（Boston Scientific，美國(guó)）。造影復(fù)查如支架殘余狹窄大于20%，可用球囊行后擴(kuò)張。對(duì)于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄段較短且離椎動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈距離近時(shí)，支架定位及選擇困難，選擇植入球囊擴(kuò)張支架。對(duì)于狹窄病變離右側(cè)頸總動(dòng)脈開(kāi)口相鄰或非常接近患者，在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈放置保護(hù)裝置預(yù)防栓塞，術(shù)后回收保護(hù)裝置。5例患者采用了保護(hù)裝置。11例患者使用VIATRAC球囊（ABBOTT），美國(guó)）8個(gè)，使用Submarine Rapido球囊（INIVATEC，意大利）5個(gè)；使用了2種類(lèi)型的自膨支架，有Acculink（ABBOTT，美國(guó)）5枚，Protege（EV3，美國(guó)）4枚；使用了球囊擴(kuò)張支架Omnillink（ABBOTT，美國(guó)）2枚，使用了5個(gè)頸動(dòng)脈保護(hù)裝置Emboshield NAV6（ABBOTt，美國(guó)）。術(shù)中全身肝素化（根據(jù)體重給予肝素30～50mg）。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后自然中和肝素，留置股動(dòng)脈鞘回病房，一般4h后拔除動(dòng)脈鞘。術(shù)后口服阿司匹林100mg/d或波立維75mg/d，3個(gè)月。長(zhǎng)期服用阿托伐他汀20mg/d，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行頸部動(dòng)脈超聲、TCD、血脂、肝功能、肌酶等隨訪，必要時(shí)CT血管成像（CTA）及全腦血管造影。

2結(jié)果

11例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變成功置入支架，病變血管術(shù)前狹窄率均大于70%（圖1、2），有明顯盜血現(xiàn)象。術(shù)后鎖骨下動(dòng)脈狹窄減少到20%以下（圖3），椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀消失。術(shù)前術(shù)后患肢平均收縮壓差由（45.82±15.02）mmHg降到（12.02±6.12）mmHg。其中5例患者在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈放置了采用了保護(hù)裝置，未發(fā)生栓塞事件。其中2例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者，行橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺雙向開(kāi)通血管。全部患者圍手術(shù)期未見(jiàn)明確并發(fā)癥。隨訪12月未發(fā)現(xiàn)再狹窄（圖4）。同一患者的三維模擬彩圖見(jiàn)封三圖5、圖6。

3討論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，SSS確診主要靠腦血管造影，血管造影是診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，不但可以明確診斷，還可為治療的選擇提供重要的參考依據(jù)。血管造影可以確定病變部位、狹窄程度、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈狀況、以及動(dòng)脈盜血逆流及側(cè)支循環(huán)代償情況。

現(xiàn)一般認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞同時(shí)伴有椎

基底動(dòng)脈供血不足癥狀和（或）同側(cè)上肢缺血癥狀為手術(shù)指征。介入方法治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，已逐步取代動(dòng)脈旁路移植術(shù)，成為首選的治療手段，但當(dāng)閉塞段血管大于2cm時(shí)仍以外科手術(shù)為主，但當(dāng)介入方法未能成功時(shí)須依靠外科手術(shù)。

因右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與右側(cè)頸總動(dòng)脈一同起始于無(wú)名動(dòng)脈，與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓不同，與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈相比右鎖骨下動(dòng)脈病變的介入治療需注意與之相鄰的頸總動(dòng)脈開(kāi)，治療難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。動(dòng)脈硬化所致的右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞的病變位置絕大部分接近右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈分叉處，治療過(guò)程中因考慮支架覆蓋可能壓迫頸總動(dòng)脈，故手術(shù)要求能準(zhǔn)確定位支架。而且，操作過(guò)程中右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變周?chē)邏K可能脫落引起頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞導(dǎo)致卒中，故對(duì)于狹窄段離頸動(dòng)脈開(kāi)口較近者，可考慮應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)裝置下完成鎖骨下動(dòng)脈支架置入，有利于減少栓塞事件，本組有5例右鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架術(shù)采用了保護(hù)裝置，未發(fā)生栓塞事件。

本組11例患者采用股動(dòng)脈入路鎖骨下動(dòng)脈支架置入，一般鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架置入的最好入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈入路的優(yōu)點(diǎn)是股動(dòng)脈易穿刺，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以置入8F或以上的導(dǎo)引導(dǎo)管操作。缺點(diǎn)是當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄時(shí)，導(dǎo)絲難以通過(guò)閉塞或狹窄段血管，另外，若導(dǎo)絲穿出血管，由于閉塞近端的血壓較高，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于簡(jiǎn)單的鎖骨下動(dòng)脈狹窄性病變，導(dǎo)絲容易通過(guò)，單用股動(dòng)脈入路成功率可達(dá)100%。但鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口嚴(yán)重狹窄和閉塞時(shí)，導(dǎo)絲難以通過(guò)，其成功率低。如順行入路無(wú)法開(kāi)通閉塞段血管，此時(shí)可采用股動(dòng)脈及同側(cè)橈動(dòng)脈逆行雙側(cè)入路開(kāi)通血管，即經(jīng)病變側(cè)橈動(dòng)脈或朧動(dòng)脈穿刺，逆行送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至閉塞段血管的遠(yuǎn)端，再以導(dǎo)絲進(jìn)行探查。本組2例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞順行入路無(wú)法開(kāi)通閉塞段血管，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入4F動(dòng)脈鞘，逆行送入導(dǎo)絲反復(fù)探查閉塞段開(kāi)通血管，然后經(jīng)股動(dòng)脈入路送入導(dǎo)絲致鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再導(dǎo)入球囊及支架。逆行入路開(kāi)通的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管在腋動(dòng)脈內(nèi)，固定較好，能為導(dǎo)絲提供較好的支撐力和方向性，閉塞血管的開(kāi)通率較高，本組2例患者證實(shí)此觀點(diǎn)。

應(yīng)用介入血管內(nèi)支架治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征成功率高，并發(fā)癥少，短、中期通暢率高，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，長(zhǎng)期臨床隨訪顯示支架置入術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的長(zhǎng)期療效是可靠、安全的。相對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞病變，右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞由于解剖結(jié)構(gòu)不同，介入治療相對(duì)復(fù)雜和困難。須高度重視右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞的特殊性和復(fù)雜性，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。要取得右鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞較高的手術(shù)成功率需仔細(xì)了解其右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，細(xì)致做好手術(shù)預(yù)案。