護(hù)理干預(yù)管理對預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用

王玉華 顧衛(wèi)東 張玉萍 奚雪梅 鄭麗菊

護(hù)理干預(yù)管理對預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用

王玉華 顧衛(wèi)東 張玉萍 奚雪梅 鄭麗菊

目的:探討老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的有效管理方法。方法:2016年1～8月我院通過成立醫(yī)院靜脈血栓防治管理組、組織培訓(xùn)、采取基本預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防、制定預(yù)防DVT健康教育計(jì)劃、編寫健康教育手冊、靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組督導(dǎo)預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)。結(jié)果:經(jīng)培訓(xùn)后護(hù)士DVT相關(guān)知識和操作技能的考核成績有顯著提高(P＜0.05)，20例患者中僅1例患者發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓。結(jié)論:綜合干預(yù)明顯提高護(hù)理人員DVT相關(guān)知識水平和操作技能，能早期識別老年髖部骨折術(shù)后DVT高危因素并積極防范，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年人;髖部骨折;深靜脈血栓

髖部骨折是一種嚴(yán)重威脅老年人健康與生命的常見骨科疾?。?］。隨著社會人口老齡化的增速，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增［2］。手術(shù)是髖部骨折的主要治療方法，深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髖部骨折等大手術(shù)后常見的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］。實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施對降低深靜脈血栓非常重要。有研究［4］指出，臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識到DVT預(yù)防護(hù)理的重要性，但臨床上缺乏DVT預(yù)防的統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。為規(guī)范DVT預(yù)防管理，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對DVT的預(yù)防能力，降低DVT發(fā)生率，現(xiàn)將我院2016年綜合干預(yù)預(yù)防髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的管理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～8月在我院創(chuàng)傷骨科行髖部骨折手術(shù)患者20例，男6例，女14例。年齡≥60歲，平均年齡(77.1±8.4)歲。人工股骨頭置換5例，人工髖關(guān)節(jié)置換7例，骨折切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例。合并高血壓病11例，糖尿病3例，同時(shí)有高血壓病、糖尿病者2例，同時(shí)合并有高血壓、腦梗死、慢性支氣管炎感染、膽結(jié)石等3種以上疾病者4例。2016年1～8月我院共培訓(xùn)護(hù)士36名，均為女性。年齡22～44歲。大專16名，本科20名。

1.2 方法

1.2.1 成立醫(yī)院靜脈血栓防治管理組參考2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，結(jié)合臨床制訂DVT防治管理實(shí)施方案，管理小組由分管業(yè)務(wù)副院長牽頭，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé);下設(shè)靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組，組長為護(hù)理部主任，組員為創(chuàng)傷外科、骨科、胃腸外科、泌尿外科、普外科、ICU護(hù)士長等，均具有主管護(hù)師以上職稱，熟悉DVT預(yù)防的相關(guān)知識，具有一定的督導(dǎo)能力。

1.2.2 組織培訓(xùn)舉辦DVT相關(guān)知識集中培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為創(chuàng)傷外科、骨科、ICU等DVT高發(fā)科室醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容分理論知識和操作技能部分，理論知識包括DVT的病因、高危因素、臨床表現(xiàn)、危害、預(yù)防、治療等專題講座;操作技能培訓(xùn)重點(diǎn)為功能鍛煉的方法，如何進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、股四頭肌等長收縮、患肢肌力訓(xùn)練，壓力抗栓泵和靜電治療操作流程等。每位護(hù)士培訓(xùn)前后就相關(guān)知識和操作技能進(jìn)行考核，要求培訓(xùn)后專業(yè)理論考核成績≥80分，操作技能考核成績≥85分為合格。骨科和創(chuàng)傷外科醫(yī)護(hù)人員定期輪轉(zhuǎn)。

1.2.3 預(yù)防措施

1.2.3.1 創(chuàng)傷外科和骨科患者統(tǒng)一使用Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評分和預(yù)防措施表，在每例患者入院8 h內(nèi)、手術(shù)當(dāng)天、病情變化時(shí)及肢體活動能力改變時(shí)都進(jìn)行一次評估，評分≤10分為低危，11～14分為中危，≥15分為高危，根據(jù)評分結(jié)果給予相應(yīng)的預(yù)防措施，低危患者給予基本預(yù)防，中危和高?；颊呒皶r(shí)匯報(bào)醫(yī)師，在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

1.2.3.2 基本預(yù)防(1)體位。抬高患肢30°，避免在膝下墊枕，避免靜脈受壓。(2)飲食宜清淡、低脂、低膽固醇、高纖維素，戒煙戒酒，控制體重，控制血糖血脂，鼓勵(lì)多飲水，每日2000～3000 ml，保持大便通暢。(3)鼓勵(lì)早期作主被動功能鍛煉，術(shù)后在病情允許的情況下盡早下床活動，勤翻身，鼓勵(lì)做深呼吸和咳嗽動作。(4)保護(hù)靜脈，穿刺動作應(yīng)輕柔，避免在同一根靜脈反復(fù)穿刺，盡量避免下肢靜脈穿刺。(5)術(shù)中規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用，減少術(shù)中止血帶的壓迫時(shí)間，保持合適的壓力。(6)每天觀察DVT的癥狀，定時(shí)測量雙下肢周徑，量周徑的位置分別為踝上5 cm、膝下10 cm、膝上15 cm，同時(shí)評估患者肢體有無腫脹、疼痛感，以及皮膚色澤、溫度等變化。(7)基本預(yù)防措施貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。

1.2.3.3 藥物預(yù)防術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予低分子肝素鈣皮下注射和(或)華法林口服等，皮下注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方，預(yù)灌針劑針筒內(nèi)留有0.1 ml空氣，注射完畢后停留10 s再拔針，從而減少針尖處的藥液殘留導(dǎo)致皮下出血的發(fā)生，拔針后需按壓5～10 min，避免熱敷。使用抗凝藥期間，觀察有無出血現(xiàn)象。

1.2.3.4 物理預(yù)防遵醫(yī)囑給予氣壓治療、中醫(yī)定向透藥治療等物理治療，通過袖帶充氣產(chǎn)生的梯度壓力均勻序貫地加壓于小腿的下1/3、中間及上1/3，通過周期性充氣和排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。開始時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑，一般于術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行。若已懷疑深靜脈血栓形成，禁止采用物理預(yù)防。

1.2.3.5 重點(diǎn)關(guān)注老年髖部骨折中DVT高?；颊?，在其床頭電子顯示屏安全欄有警示提醒，主動落實(shí)預(yù)防措施，班班交接。

1.2.3.6 靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定大手術(shù)后預(yù)防DVT健康教育計(jì)劃;組織編寫圖文并茂的健康教育手冊，在患者入院時(shí)發(fā)放;制作骨科功能鍛煉操作光盤，在每個(gè)病房的電視機(jī)固定時(shí)間段播放示范。根據(jù)病情，在患者可耐受的情況下，指導(dǎo)患者和家屬配合做好主被動功能鍛煉。

1.2.4 督查與改進(jìn)

1.2.4.1 靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率列入創(chuàng)傷外科和骨科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一。醫(yī)院DVT防治管理組、靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組、護(hù)士長夜查房等采取定期檢查和隨機(jī)檢查相結(jié)合的方式，考核評價(jià)各班次護(hù)士DVT評分是否正確、預(yù)防措施落實(shí)情況、健康教育計(jì)劃執(zhí)行情況。DVT護(hù)理指導(dǎo)小組對督查中存在的問題在護(hù)士長會議上進(jìn)行點(diǎn)評、分析并提出改進(jìn)措施;對護(hù)理不能獨(dú)立解決的問題及時(shí)上報(bào)院靜脈血栓防治管理組討論，協(xié)同處理。

1.2.4.2 靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定DVT上報(bào)制度和流程，患者住院期間一旦發(fā)生DVT必須通過院內(nèi)OA平臺等方式主動上報(bào);對上報(bào)不及時(shí)或瞞報(bào)、漏報(bào)者納入考核。靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組對上報(bào)的DVT進(jìn)行現(xiàn)場查看并指導(dǎo)，患者出院時(shí)跟蹤記錄DVT治療結(jié)果，出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪，必要時(shí)上門回訪。

1.2.4.3 醫(yī)院每季度召開DVT防治管理組會議，舉行DVT防治工作經(jīng)驗(yàn)交流，組織典型案例討論分享，提高醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)DVT防治意識，提升DVT預(yù)防能力。

1.3 評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)護(hù)士培訓(xùn)前后DVT相關(guān)理論知識和操作技能考核成績、DVT發(fā)生情況。對出現(xiàn)DVT相關(guān)癥狀、體征者行彩色多普勒超聲檢查結(jié)果確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料的比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士培訓(xùn)前后專業(yè)理論和技能考核成績比較(表1)

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后專業(yè)理論和技能考核成績比較(分，)

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后專業(yè)理論和技能考核成績比較(分，)

時(shí)間人數(shù)專業(yè)理論操作技能干預(yù)前3661.90±7.8066.30±5.30干預(yù)后3683.40±3.2087.30±2.80 t值＜0.05＜0.05 15.30121.020 P值

2.220 例患者轉(zhuǎn)歸情況經(jīng)采取上述基本預(yù)防措施后觀察20例髖部骨折患者有1例患者出現(xiàn)左下肢腫痛，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為左下肢深靜脈血栓，予左下肢抬高，抗凝、活血等治療，禁按摩熱敷，出院前復(fù)查B超正常，其余患者均順利出院。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)動是規(guī)范術(shù)后DVT預(yù)防的關(guān)鍵2011年2月，中國衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”中，將手術(shù)后DVT發(fā)生率納入7大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中，將其預(yù)防提高到醫(yī)院管理的高度。DVT預(yù)防措施除基本預(yù)防可由護(hù)士獨(dú)立完成外，藥物預(yù)防和物理預(yù)防都必須有醫(yī)師的醫(yī)囑方可執(zhí)行，因此，必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和配合，成立由醫(yī)護(hù)人員共同參與的醫(yī)院靜脈血栓防治管理組可以促進(jìn)術(shù)后DVT預(yù)防更系統(tǒng)、更規(guī)范，減少患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)早日康復(fù)。

3.2 提高護(hù)理人員DVT相關(guān)知識水平和操作技能是預(yù)防術(shù)后DVT的前提隨著我國進(jìn)入老齡社會，髖部骨折發(fā)生在老年患者中所占比例越來越高。有研究表明［5］，手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療中，護(hù)理工作起著重要的作用，而開展DVT有效預(yù)防需要護(hù)理人員具備相關(guān)的理論知識和操作能力。靜脈血栓護(hù)理小組制定詳細(xì)周密的培訓(xùn)計(jì)劃和操作技能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，結(jié)果表明，經(jīng)培訓(xùn)后護(hù)士DVT相關(guān)知識和操作技能的考核成績有顯著的提高(P＜0.05)，使護(hù)士能在第一時(shí)間及時(shí)識別DVT的高危因素，正確及時(shí)采取各項(xiàng)預(yù)防措施，有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也是預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的前提。

3.3 成立靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組是促進(jìn)DVT預(yù)防措施落實(shí)的重要手段隨著骨科大手術(shù)數(shù)量的增多，術(shù)后DVT的預(yù)防成為手術(shù)成功的關(guān)鍵，成立專業(yè)化組織可以有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有步驟地開展DVT預(yù)防管理，是提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的有效手段。靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)小組成員通過PDCA循環(huán)的方式發(fā)現(xiàn)問題，制定計(jì)劃，指導(dǎo)正確評分、落實(shí)預(yù)防措施，制定DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和上報(bào)制度，督查整改促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。臨床DVT的發(fā)生受多種因素影響，發(fā)生DVT后參照護(hù)理不良事件進(jìn)行上報(bào)和討論，提高護(hù)理人員的分享意識和防范意識，促進(jìn)資源共享和護(hù)理質(zhì)量提升。

3.4 正確認(rèn)識DVT20例患者經(jīng)采取積極預(yù)防措施后僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)左下肢腫痛經(jīng)B超確診發(fā)生DVT。該患者90歲高齡，合并高血壓病、糖尿病、慢支感染等多種疾病，由于麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng)，圍手術(shù)期的禁食禁飲，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，以及術(shù)前活動減少，術(shù)中制動、術(shù)后因疼痛或制動等不敢活動肢體，長期臥床都使靜脈血流速率減慢，這些都是發(fā)生DVT的高危因素。DVT不能完全預(yù)防，但可從一定程度上降低發(fā)生率。有研究證實(shí)［6］，采取正確的預(yù)防措施后DVT的發(fā)生率可減少60%。DVT并非全部有癥狀，無癥狀也不代表未發(fā)生DVT。目前臨床醫(yī)護(hù)人員主要依賴觀察癥狀體征判斷是否發(fā)生DVT，而術(shù)后彩色多普勒超聲檢查復(fù)查仍未形成常規(guī)，需要進(jìn)一步提高醫(yī)師對DVT的認(rèn)識和理念的轉(zhuǎn)變，以及早發(fā)現(xiàn)DVT高危和潛在患者，降低DVT發(fā)生率。

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2016-08-22)

(本文編輯劉學(xué)英)

213011常州市江蘇省常州市第七人民醫(yī)院護(hù)理部

王玉華:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．045