品管圈活動在ICU機械通氣患者床頭抬高依從率管理中的應用

羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

品管圈活動在ICU機械通氣患者床頭抬高依從率管理中的應用

羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

目的:通過使用品管圈管理工具提高ICU機械通氣患者床頭抬高依從率，持續(xù)護理質(zhì)量改進，確保危重患者的安全。方法:2015年4～10月我科成立護理質(zhì)量品管圈，調(diào)查科室護理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定對策，規(guī)范化培訓，通過采取相應的措施來提高床頭抬高的依從率。結(jié)果:床頭抬高依從率由改善前的19.12%提高到2015年10月的86.44%。結(jié)論:品管圈活動能提高機械通氣患者床頭抬高依從率，有利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

品管圈活動;機械通氣;床頭抬高;依從率

機械通氣患者是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的高危人群，據(jù)報道10%～20%接受有創(chuàng)機械通氣的患者發(fā)生VAP［1］。床頭抬高低成本，低風險，簡單易行，2014年美國衛(wèi)生保健流行病學會和美國感染疾病協(xié)會(AHEA/IDSA)更新的“急重癥醫(yī)院呼吸機相關(guān)性肺炎預防策略(2014版)”中仍推薦將抬高床頭30°～45°作為基本預防策略［2］。目前國內(nèi)ICU機械通氣患者床頭抬高的依從率普遍不高［3-4］，針對這一問題，我科2015年4～10月將品管圈(QCC)活動應用于機械通氣患者床頭抬高依從率的管理，進行為期6個月的持續(xù)質(zhì)量改進，取得了初步成效，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈品管圈小組成員共8名，由本科室7名護士和1名護士長組成。學歷:本科6名，專科2名;成員在ICU工作年限:1～3年2名，3～6年4名，6年以上2名。該小組人員學歷及工作年限結(jié)構(gòu)搭配合理，活動采集數(shù)據(jù)可信度高。2015年4月7日首次品管圈會議民主選舉產(chǎn)生圈長1名，輔導員1名，秘書1名，圈員5名。經(jīng)全體組員投票確定活動主題為“提高ICU機械通氣患者床頭抬高的依從率”。品管圈小組名為“優(yōu)度圈”，并制定圈徽?；顒訒r間為2015年4～10月。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查及分析

1.2.1 調(diào)查時間2015年4～7月。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容及方法調(diào)查對象為ICU收治的機械通氣1 d以上、無床頭抬高禁忌癥及體位為仰臥位的患者。調(diào)查工具采用美國危重癥護理學會(AACN)推薦的VAP床頭抬高核查量表［2］，并結(jié)合科室實際形成最終調(diào)查表進行調(diào)查，所有調(diào)查患者均已排除床頭抬高禁忌癥，包括低血壓、生命體征不穩(wěn)定、低心臟指數(shù)等不允許床頭抬高以及醫(yī)療護理操作時中斷床頭抬高、需要俯臥位、嚴重顱腦疾病、腰麻術(shù)后、骨科術(shù)后體位特殊要求者［2］。共設8∶00，11∶00，15∶00，18∶00，22∶00，2∶00 6個監(jiān)測時間點，每日每個時間點指定1名小組成員為調(diào)查員。調(diào)查步驟為:(1)確認目前是否存在床頭抬高禁忌證。(2)測量床頭抬高角度。(3)記錄數(shù)值。床頭抬高角度讀數(shù)方法:自動床直接讀取實際床頭抬高度數(shù)，手動床采用自制角度測量儀測量。床頭抬高依從判定標準為床頭抬高≥30°，且身體未下滑，依從率計算公式:

1.3 調(diào)查結(jié)果共調(diào)查1365例次機械通氣患者(排除禁忌155例次)，床頭抬高≥30°未下滑261例次，依從率19.12%。

1.4 目標設定采用標桿法設定目標值，參考國內(nèi)已發(fā)表文獻中報道的三級甲等醫(yī)院ICU經(jīng)改善后床頭抬高依從率的平均值［3，5-6］，設定目標到2015年10月我科護士對機械通氣患者床頭抬高依從率≥60%。

1.5 原因分析明確目標后，QCC小組召開會議，采用頭腦風暴方法及因果分析圖管理工具對調(diào)查結(jié)果進行分析討論。歸納總結(jié)原因有4個方面:(1)醫(yī)務人員方面。年輕護士較多，對抬高床頭意義認識不夠，主觀能動性不強;相關(guān)專業(yè)知識缺乏，缺乏培訓;很多護士喜歡慣性思維，觀念錯誤，認為抬高至20°已經(jīng)很高了;對患者的評估能力不足，護理煩躁患者時與醫(yī)師溝通不足。(2)患者方面。清醒患者拒絕抬高床頭;肝昏迷患者煩躁時無法用藥物鎮(zhèn)靜，導致抬高床頭后容易下滑，增加工作量;因血透導管位置問題導致抬高床頭至30°時CRRT引血不暢，而被迫降低床頭抬高角度;個別患者體重超標，搬動困難，床頭高容易下滑，工作量增大致不能及時調(diào)整下滑體位。(3)管理方面。無明確床頭抬高標準，無相關(guān)的操作指引，無溫馨提示牌，監(jiān)督檢查力度不夠。(4)設備方面。科室患者多致病床緊張，少許病床是舊床，不能抬高床頭，還有部分病床是其他科室?guī)?，均沒有角度指示標識，調(diào)配中心設備不足。最終通過因果關(guān)聯(lián)圖確定3個真因:缺乏指引、缺乏培訓、監(jiān)督力度不足。

1.6 對策及實施

1.6.1 規(guī)范化培訓方式為理論授課和操作示范，各指定1名小組成員作為培訓老師。理論培訓30 min，一課兩講，以保證人人聽課。授課內(nèi)容包括VAP相關(guān)預防知識、ICU患者床頭抬高的好處和不良反應，相關(guān)改進措施落實方法。操作示范采用小組培訓的形式，內(nèi)容包括ICU患者床頭抬高的方法、節(jié)力原則、床頭角度測量方法。先由1名小組成員對12個組長進行培訓，然后由組長對相應的組員培訓，培訓結(jié)束后進行考核，確保質(zhì)量。

1.6.2 制定操作指引根據(jù)科室收治病種的實際情況，制定相關(guān)操作指引。操作流程圖見圖1。

圖1 ICU患者床頭抬高操作指引流程圖

1.6.3 補充角度標識卡及溫馨提示牌。本科室有10%的病床缺乏床頭抬高角度標識卡，導致護士無法準確判斷床頭抬高的角度。針對這一問題，利用紙塑板及金屬墜制作1/4圓形大小的床頭抬高角度標識卡懸掛于床頭兩側(cè)，分別用紅黃綠3種顏色來區(qū)分＜15°，15°～30°和31°～45°的區(qū)域，隨著床頭抬高的程度，通過讀取金屬墜落于何種顏色區(qū)域來判斷床頭抬高的角度，避免了護士對患者床頭抬高角度的錯誤判斷。在床尾床頭卡欄內(nèi)插入床頭抬高溫馨提示牌，圖片內(nèi)容是提示護士注意加強患者體位管理的標識，文字是“親，床抬高了嗎?”時刻提醒護士注意患者的體位問題。

1.6.4 加強質(zhì)控及反饋采用三級質(zhì)控方法。品管圈小組成員負責第一級質(zhì)控，每天早、晚、夜班都有小組人員當班，這一成員負責監(jiān)督、提醒、規(guī)范其他護士的床頭抬高操作行為。每班的組長負責第二級質(zhì)控，負責加強護士的知識培訓，指導護士進行體位難達標患者的管理，并向護士長報告工作。第三級質(zhì)控由圈長或病區(qū)護士長實行，包括利用交接班時間強調(diào)床頭抬高的重要性，對病區(qū)進行日常巡查，負責床頭抬高方案的全面監(jiān)督與實施。同時每周向全科護士通報床頭抬高依從率結(jié)果，對存在問題及時改進。

1.7 評價方法2015年8～10月共對1814例次患者(排除禁忌202例次)進行床頭抬高依從性調(diào)查顯示床頭抬高≥30°未下滑1568例次，依從率86.44%，并與品管圈活動改善前后床頭抬高依從率進行比較。

1.8 統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 改善前后床頭抬高依從情況比較例(%)

3 討論

3.1 品管圈活動提高了ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率通過品管圈活動使ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率得到了提高。在活動開始前，ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率為19.12%，說明護士對床頭抬高普遍意識不強。開展品管圈活動后，全體圈員運用品管圈科學的方法，對ICU機械通氣患者床頭抬高依從率低的根本原因進行分析，采取針對性的措施予以解決。通過對全科護理人員進行規(guī)范化培訓，制定床頭抬高操作指引，提高了護士對床頭抬高的意識、專業(yè)知識水平和操作技能;通過制作床頭抬高溫馨提示牌并放置在醒目位置，從視覺上使護士經(jīng)常被提醒;定期的依從率結(jié)果通報能及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中存在的問題并及時采取措施，從而提高了執(zhí)行力。品管圈活動實施后床頭抬高依從率提高至了86.44%，達到了預期的目標。

3.2 開展品管圈活動提高了護理人員的整體素質(zhì)通過此次活動，小組成員各負其責，查找資料、收集數(shù)據(jù)、制作幻燈、設計床頭抬高溫馨提示牌等工作都在規(guī)定時間內(nèi)出色完成。品管圈活動達到了活動開展前制定的目標，使護士體會到了自我價值實現(xiàn)的成就感，工作積極性得以提高，增強了團隊合作的意識和能力?；顒又行〗M成員不畏困難、不斷學習，提高了護士分析問題及解決問題的能力。通過成果發(fā)布，提供了全院品管圈交流平臺，讓大家取長補短，培養(yǎng)了護士的綜合能力，有利于護理質(zhì)量的整體提高。

3.3 品管圈活動成果需要持續(xù)鞏固通過品管圈活動使床頭抬高依從性得到了很大提高，護士不斷反復地提醒與監(jiān)督使床頭抬高的意識提高，品管圈小組成員增加檢查的頻率，同時在科內(nèi)護士微信群中強調(diào)機械通氣患者床頭抬高的重要性、禁忌證等，每周將床頭抬高依從率檢查結(jié)果公布，并對不依從次數(shù)較高的護士給予警告。這樣使品管圈活動成果持續(xù)鞏固。

4 小結(jié)

雖然此次品管圈活動的目標已達到，但實際床頭抬高的依從性的比例還有待提高，同時臨床中仍有許多有待改進的護理工作，希望通過品管圈活動在科內(nèi)形成一種“人人為質(zhì)量負責，人人參與質(zhì)量改進”的積極向上的工作氛圍，使持續(xù)質(zhì)量改進成為一種文化、一種習慣，而且成為一種團隊工作內(nèi)容，能更好地服務于護理事業(yè)［7］。

［1］Skrupky LP，McConnell K，Dallas J，et al.A comparison of ventilator -associated pneumonia rates as identified according to the National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians criteria［J］.Crit Care Med，2012，40(1):281-284.

［2］Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al.Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals:2014 update［J］.Infect Control HospEpidemiol，2014，35(8):915-936.

［3］陳芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創(chuàng)機械通氣患者床頭抬高實施的執(zhí)行［J］.中華護理雜志，2009，44(1):55-57.

［4］唐芳華，黎艷，郭靖，等.危重病人床頭抬高依從性的調(diào)查分析［J］.護士進修雜志，2012，27(15):1392-1393.

［5］方丹嬪，張海英，蔣秋紅，等.品管圈活動對提高床頭抬高依從性預防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(4):773-786.

［6］李妍，郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護理雜志，2014，49(1):40-43.

［7］鐘朝嵩.品管圈實際演練法［M］.廣州:廣東經(jīng)濟出版社，2008: 1-48.

2016-07-29)

(本文編輯劉學英)

510280廣州市南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科

羅桂芝:女，大專，護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．050