高飛+阿日奔吉日嘎拉++姜富祥++王興++張弘來(lái)+王高強(qiáng)++賀永雄

[摘要] 目的 探討雙側(cè)與單側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)治療單椎體老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床治療效果。 方法 選擇72例老年性胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路40例，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路32例，對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)定。 結(jié)果 單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、傷椎前緣恢復(fù)高度、后凸Cobbs角糾正度數(shù)、Barthel指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。但雙側(cè)組的左右兩側(cè)椎體高度差值、骨水泥注射體積、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積較單側(cè)組有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)能恢復(fù)椎體的高度、緩解疼痛、矯正后凸畸形、改善患者生活質(zhì)量，但經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路在骨水泥注射體積、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積及傷椎左右兩側(cè)高度差值方面優(yōu)于經(jīng)單側(cè)椎弓根。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松骨折；椎弓根；椎體后凸成形；不同入路

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0069-04

近年來(lái)，隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）在臨床中逐年增多。老年性胸腰椎OVCF多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，具有緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、增強(qiáng)椎體硬度等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越被患者及醫(yī)生接受。但對(duì)應(yīng)椎體壓縮嚴(yán)重并出現(xiàn)后凸畸形，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出現(xiàn)，可使此種類型骨折有更好的解決辦法。后凸成形術(shù)利用可擴(kuò)張球囊經(jīng)皮置入傷椎，然后擴(kuò)張球囊復(fù)位壓縮骨折的椎體并使其形成空腔，然后在空腔內(nèi)注入骨水泥，此法可以有效降低骨水泥滲漏，促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)，使脊柱穩(wěn)定性得以重建，從而達(dá)到矯正后凸畸形，快速緩解疼痛，早期下床活動(dòng)，使患者生活質(zhì)量得以改善，因此臨床應(yīng)用日益增多。目前臨床常用的手術(shù)入路有單側(cè)椎弓根和雙側(cè)椎弓根入路，不過(guò)采用何種入路更有優(yōu)勢(shì)尚存在爭(zhēng)議?；仡櫺苑治鑫以?008年10月～2015年10月間治療的72例單椎體老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床資料，隨訪均在9個(gè)月以上，旨在探討單椎體老年性胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折經(jīng)雙側(cè)與單側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2008年10月～2015年10月間單椎體老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者共72例，男25例，女47例，平均年齡67.5歲。骨折發(fā)生節(jié)段：T8骨折3例，T9骨折5例，T10骨折6例，T11骨折8例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折10例，L3骨折6例，L4骨折3例。本組患者采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路32例，采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路40例患者。雙側(cè)椎弓根入路組患者一般情況與單側(cè)椎弓根入路組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀；③X線示傷椎前緣壓縮小于3/4，CT顯示椎管后壁無(wú)骨折線通椎管，MRI顯示明確為椎體壓縮性骨折；④患者無(wú)凝血功能異常，無(wú)心腦肺等臟器手術(shù)禁忌，可耐受俯臥位不少于60 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦肺等器官疾病，不能耐受局麻及俯臥位，不能配合患者；②傷椎棘突無(wú)明顯壓痛及叩擊痛，疼痛部位與傷椎處不相符；③椎體感染或存在其他部位感染；④雙側(cè)椎弓根骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)單側(cè)椎弓根入路 患者俯臥于手術(shù)床，麻醉醫(yī)師配合給予生命體征檢測(cè)。本文也部分采用靶點(diǎn)細(xì)針參照穿刺技術(shù)[1]，均采用局部1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。在C臂機(jī)透視下定位一側(cè)椎弓根左側(cè)11點(diǎn)，右側(cè)13點(diǎn)方位入點(diǎn)，均采用椎弓根入路。碘酒酒精常規(guī)消毒，以定位點(diǎn)為中心用腰麻針做關(guān)節(jié)突周?chē)?rùn)麻醉，麻醉成功后用尖刀切開(kāi)，C臂透視確認(rèn)穿刺點(diǎn)。當(dāng)前后位透視穿刺針到椎弓根內(nèi)側(cè)壁后，側(cè)位透視針尖在椎體后中1/3處，傷椎上終板與穿刺針向下成角30°左右。拔出穿刺針套管，工作套管沿導(dǎo)針置入至導(dǎo)針最遠(yuǎn)端后拔出導(dǎo)針，攻絲在透視下緩慢鉆入至接近椎體前3/4處，用導(dǎo)針探查針道在椎體內(nèi)，再用轉(zhuǎn)內(nèi)芯推進(jìn)桿，擴(kuò)大針道。置入球囊擴(kuò)張器，通過(guò)透視確定其前端位于椎體前中3/4處，球囊顯影點(diǎn)過(guò)工作套筒遠(yuǎn)端不少于5 mm。注入泛影葡胺幫助顯影，緩慢擴(kuò)張球囊逐漸抬升終板，恢復(fù)椎體高度，以達(dá)到矯正后凸畸形的目的，一定要注意的是球囊擴(kuò)張壓力不能大于200 kPa，防止球囊破裂，以免發(fā)生椎體再骨折。C臂機(jī)透視達(dá)到滿意的椎體復(fù)位后抽出泛影葡胺，將球囊收縮抽出。重復(fù)一次上述操作，使傷椎再?gòu)?fù)位一次，注入已調(diào)和的顯影骨水泥到推進(jìn)管內(nèi)，待骨水泥凝固呈牙膏狀時(shí)，置入推進(jìn)管到工作套筒內(nèi)，在注入骨水泥過(guò)程中一定要透視下觀察骨水泥彌散及分布情況，一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，立刻停止注入。骨水泥填充良好并凝固后拔出套管，消毒穿刺口后創(chuàng)可貼覆蓋。操作過(guò)程中隨時(shí)可與患者互動(dòng)，詢問(wèn)疼痛情況及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.2經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路 與單側(cè)椎弓根入路穿刺相同步驟完成雙側(cè)不對(duì)稱（不在同一平面）穿刺和球囊的放置。球囊兩次交替擴(kuò)張，每側(cè)2次。透視觀察傷椎復(fù)位及后凸矯正情況。球囊內(nèi)壓力也不應(yīng)超過(guò)200 kPa，嚴(yán)密監(jiān)視球囊擴(kuò)張情況。用推進(jìn)管雙側(cè)同時(shí)緩慢將骨水泥注入球囊擴(kuò)張后空間內(nèi)。透視下查看骨水泥分布和彌散的情況，并密切觀察患者生命體征是否有變化，判斷是否有骨水泥毒性作用。觀察患者雙下肢活動(dòng)情況，判斷有無(wú)骨水泥滲漏。

術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，一般采用平臥6 h壓迫穿刺點(diǎn)，防止出血。術(shù)后第2天復(fù)查X線片后待彈力腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3 d出院。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后6周、12周、24周復(fù)查，記錄術(shù)前、術(shù)后3 d疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后復(fù)查X線片，評(píng)價(jià)椎體高度變化等情況。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后3 d的胸腰背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0表示無(wú)痛，10表示最嚴(yán)重的疼痛。0～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚可忍受，需口服止痛藥；7～10分：較強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈或難忍。術(shù)前及術(shù)后6周觀察椎體前緣高度（所有復(fù)查X線片均為縮小0.9倍平片，測(cè)量椎體前緣為實(shí)際測(cè)量毫米）、病椎Cobbs 角與Barthel指數(shù)（0～100分，100分完全正常；≥60分雖有殘疾但能獨(dú)立；41～59分中度殘疾需大量幫助；20～40分重度殘疾；<20分完全殘疾）。術(shù)前及術(shù)后3 d觀察兩組左右兩側(cè)椎體高度差值、骨水泥注射體積、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積、骨水泥滲漏率并進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPPS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后VAS 疼痛評(píng)分、傷椎椎體前緣高度、后凸Cobbs 角與Barthel指數(shù)比較

單側(cè)椎弓根入路組與雙側(cè)椎弓根入路組于術(shù)前和術(shù)后分別觀察VAS疼痛評(píng)分、傷椎椎體前緣高度、后凸Cobbs角與Barthel指數(shù)（0～100分）情況，兩組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。單側(cè)椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)前后比較均取得顯著效果（P<0.05），結(jié)果顯示雙側(cè)椎弓根入路與單側(cè)效果相似，說(shuō)明兩種方式均可達(dá)到緩解疼痛的目的，并可有效糾正后凸畸形，恢復(fù)椎體前緣高度。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后左右兩側(cè)椎體高度差值比較

研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)組患者傷椎體左右兩側(cè)椎體恢復(fù)高度均優(yōu)于單側(cè)患者傷椎體高度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組傷椎左右椎體高度差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)骨水泥注射體積、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積、骨水泥滲漏率發(fā)生情況比較

兩組骨水泥注射體積、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），雙側(cè)明顯優(yōu)于單側(cè)，而在骨水泥滲漏率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。在單側(cè)椎弓根入路組發(fā)生骨水泥滲漏情況：滲漏至椎旁軟組織1例，滲漏至椎間隙2例，滲漏至椎弓根穿刺通道1例，滲漏至椎體前方1例，滲漏率為15.63%；雙側(cè)椎弓根入路組發(fā)生骨水泥滲漏情況：滲漏至椎旁軟組織1例，滲漏至椎間隙2例，滲漏至椎弓根穿刺通道1例，滲漏率為10.00%。典型病例見(jiàn)圖1～5。

3討論

現(xiàn)代社會(huì)的老齡化，OVCF已成為骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。1987年法國(guó)兩位放射科醫(yī)師首先報(bào)道了PVP治療頸椎血管瘤[2]，早在1994年美國(guó)學(xué)者Wong應(yīng)用PKP技術(shù)將擴(kuò)張球囊經(jīng)皮向病變椎體內(nèi)導(dǎo)入，再在擴(kuò)張形成空腔注入骨水泥，有效減少骨水泥滲漏；擴(kuò)張可促進(jìn)壓縮的骨質(zhì)復(fù)位，矯正后凸畸形；注入水泥增強(qiáng)椎體的硬度，防止椎體進(jìn)一步塌陷，間接實(shí)現(xiàn)重建脊柱穩(wěn)定性的作用；同時(shí)還可以快速緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效確切，術(shù)后患者癥狀體征改善顯著[4，5]。

目前專家提出三種經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)穿刺入路，雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路，單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路以及單側(cè)椎體側(cè)方入路。T9以上的椎體，由于其椎弓根狹窄并偏向外側(cè)，如果采用經(jīng)椎弓根途徑，則穿刺不能到達(dá)椎體中央，導(dǎo)致球囊偏一側(cè)擴(kuò)張，因此進(jìn)針點(diǎn)可緊貼椎弓根的外上方，采用第三種入路可以到達(dá)椎體中央外側(cè)的點(diǎn)[6]。目前臨床常用的手術(shù)入路還是采用單側(cè)椎弓根或雙側(cè)椎弓根穿刺，關(guān)于采用單側(cè)還是雙側(cè)入路目前仍然有爭(zhēng)議，單側(cè)椎體側(cè)方入路應(yīng)用較少[7]。

我院自2008年10月～2015年10月間收治單椎體老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者72例，采用經(jīng)雙側(cè)與單側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后隨訪9個(gè)月以上，對(duì)其治療效果對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)傷椎左右兩側(cè)椎體高度差值、骨水泥椎體內(nèi)彌散體積及骨水泥注入椎體內(nèi)體積作為臨床效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果提示雙側(cè)組骨水泥椎體內(nèi)彌散體積優(yōu)于單側(cè)組，說(shuō)明骨水泥彌散在雙側(cè)椎弓根入路比經(jīng)單側(cè)椎弓根更加均勻[8]。雙側(cè)組骨水泥劑量注射比單側(cè)組多，單側(cè)為（2.88±1.09）mL，雙側(cè)為（4.93±1.85）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)滲漏率上兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單側(cè)15.63%，雙側(cè)為10.00%。唐宏超[9]總結(jié)84例122個(gè)椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)，也發(fā)現(xiàn)雙側(cè)穿刺并不增加骨水泥滲漏發(fā)生率，但術(shù)后兩組VAS評(píng)分、Cobbs角、Barthel指數(shù)及椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單側(cè)較雙側(cè)手術(shù)具有骨水泥灌注量低及X線曝光次數(shù)少等優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[10]報(bào)道單側(cè)穿刺組51個(gè)椎體中有10個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為19.6%，而雙側(cè)穿刺組45個(gè)椎體中有多達(dá)17個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率高達(dá)37.8%，雙側(cè)明顯高于單側(cè)。晏雄偉等[11]在如何減少滲漏率上強(qiáng)調(diào)主要靠把握骨水泥的推注量和時(shí)間，在拉絲期推注骨水泥較好，過(guò)早容易發(fā)生泄露造成毒性反應(yīng)，過(guò)晚又會(huì)影響骨水泥彌散，影響療效。因此建議骨水泥的推注最好全程在透視下進(jìn)行，避免骨水泥的泄露，但這無(wú)疑會(huì)增加患者及醫(yī)生的透照時(shí)間。

一般情況下，為達(dá)到緩解疼痛的目的，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路即可，高駿[12]總結(jié)68例患者分別采用單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路進(jìn)行PKP治療，兩組患者改善幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)組在緩解腰背部疼痛、恢復(fù)椎體高度及Cobbs角上并不比單側(cè)有優(yōu)勢(shì)。但有學(xué)者[13]認(rèn)為：對(duì)于嚴(yán)重楔形變或者上下終板凹陷型的椎體壓縮骨折，尤其是腰椎椎體較大，考慮彌散不會(huì)滿意，建議行雙側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)，可以讓骨水泥在病椎內(nèi)均勻彌散，從而更好地恢復(fù)高度獲得生物力學(xué)平衡。有的學(xué)者[14]也認(rèn)為對(duì)于壓縮椎體較重并且考慮骨水泥彌散充盈不佳也考慮雙側(cè)成形。林耿豐等[15]研究81例患者，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路33例，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路48例，進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎弓根入路組水泥椎體內(nèi)的填充率較單側(cè)椎弓根入路組高，也證明經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路在骨水泥彌散分布方面優(yōu)于經(jīng)單側(cè)椎弓根。

近年來(lái)，椎體成形治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折已廣泛應(yīng)用到各級(jí)醫(yī)院中，但目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道隨訪時(shí)間少于12個(gè)月，本文隨訪時(shí)間9個(gè)月，更遠(yuǎn)期隨訪并對(duì)比單側(cè)注入骨水泥與雙側(cè)骨水泥遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)有待大宗數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)對(duì)比評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2016-07-28）