溫裕慶+李榮興++簡(jiǎn)榮漢

[摘要] 目的 對(duì)重度燒傷患者在不同階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果進(jìn)行系統(tǒng)分析，為燒傷患者臨床治療提供指導(dǎo)。方法 將2013年2月～2016年2月我院收治的80例重度燒傷患者作為此次研究對(duì)象，本組患者在對(duì)癥治療同時(shí)，在休克期、感染期及康復(fù)期三個(gè)不同階段進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持治療，分析和總結(jié)本組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 本組80例患者，通過(guò)治療后，均得到良好愈合，未出現(xiàn)死亡病例；65例（81.3%）患者在連續(xù)治療4～7周之后，體重恢復(fù)至正常水平，15例（18.7%）患者體重丟失在10%以下；患者的血蛋白水平和免疫功能恢復(fù)至正常水平，Ⅱ度燒傷面愈合時(shí)間為（12.0±2.4）d；深Ⅱ度燒傷面愈合時(shí)間為（20.8±2.5）d；Ⅲ度燒傷面愈合時(shí)間為（42.4±6.5）d。在營(yíng)養(yǎng)治療后，患者的免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯提高，感染、康復(fù)階段要顯著高于治療前、休克階段（P<0.05），且感染、康復(fù)階段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重度燒傷患者，在積極對(duì)癥治療同時(shí)，根據(jù)治療階段給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，能有效滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，強(qiáng)化機(jī)體免疫力，控制和減少并發(fā)癥，降低病死率，臨床意義重大。

[關(guān)鍵詞] 重度燒傷；營(yíng)養(yǎng)治療；蛋白質(zhì)代謝；免疫功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0098-04

營(yíng)養(yǎng)不僅僅是生物生存的基礎(chǔ)，更是機(jī)體良好維護(hù)，臟器功能和修復(fù)的重要物質(zhì)。上世紀(jì)60年代臨床上逐步開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療，如今臨床輸液方式、營(yíng)養(yǎng)制劑及機(jī)體代謝基礎(chǔ)理論等均有了很大變化[1]。近年來(lái)，臨床還提出免疫營(yíng)養(yǎng)治療，就是把治療的目標(biāo)轉(zhuǎn)變到以調(diào)控免疫、控制炎性反應(yīng)控制來(lái)改善機(jī)體，促進(jìn)預(yù)后。對(duì)于重度燒傷者，機(jī)體組織破壞大，熱量大幅丟失，此外腎上腺素等活性顯著增強(qiáng)，使得體液、蛋白質(zhì)及能量不斷丟失，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入一個(gè)高分解代謝狀態(tài)，會(huì)持續(xù)數(shù)周[2-3]。如果不能不及時(shí)補(bǔ)充各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則會(huì)導(dǎo)致燒傷面難以愈合，機(jī)體免疫力和抵抗力減弱，不利于治療和預(yù)后。所以，營(yíng)養(yǎng)支持是重度燒傷患者臨床治療的重要內(nèi)容，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)治療，確保機(jī)體有足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱量。本文對(duì)80例重度燒傷患者的臨床治療情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，探討在不同階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月接治的80例重度燒傷患者納入本次研究中。其中，男43例，女37例；年齡19～64歲，平均（38.2±1.6）歲；燒傷面積35%～70%，平均（44.3±10.2）%；深度燒傷面積平均為（28.7±8.1）%，深Ⅱ度、Ⅲ度25%～40%；燒傷原因：火焰燒傷67例，強(qiáng)堿燒傷8例，電燒傷5例。所有患者均在燒傷后10 h內(nèi)入院治療。排除嚴(yán)重吸入性傷、腹瀉、休克性潰瘍等患者。

1.2方法

本組患者入院后均進(jìn)行中心靜脈置管、體液補(bǔ)充、抗感染等治療，燒傷創(chuàng)面涂用2%磺胺嘧啶銀（2%SD-Ag）混懸液，并暴露，控制好室內(nèi)溫濕度，溫度控制在29℃～32℃，同時(shí)進(jìn)行深度燒傷創(chuàng)面痂切除植皮術(shù)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況，制定階段性營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，具體分為：（1）休克階段：本階段主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，傷后3～5 h就進(jìn)行，胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持。每天的熱量輸送200～1000卡路里。在燒傷后的2～3 d起配制有諸味中藥材膳食給患者食用，配方組成：綠豆、金銀花、生地黃、蜂蜜、大米粉及赤小豆各100 g；麥冬50 g。將配方材料混合煮成稀汁狀，進(jìn)行口服，如無(wú)法口服的需進(jìn)行鼻飼。該治療的目的在于通過(guò)上述諸味中藥材達(dá)到健脾利瀉、解毒利濕、營(yíng)養(yǎng)機(jī)體功效，但對(duì)蛋白質(zhì)、熱量補(bǔ)充暫不強(qiáng)調(diào)，最大限度保證患者的食欲。（2）感染階段：在該階段主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，逐步提高蛋白質(zhì)及熱量的，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)需占總蛋白補(bǔ)給量的65%～70%，以達(dá)到平衡負(fù)氮的作用。每天通過(guò)中心靜脈舒適蛋白質(zhì)80～100 g、脂肪50～100 g、碳水化合物350～500 g，總補(bǔ)充熱量大約2 500～3000卡路里。在休克階段之后，根據(jù)患者的病情，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量。每天可進(jìn)行5～8餐，對(duì)于食欲良好患者，還應(yīng)及時(shí)給予勻漿膳，500～1000 mL/d，口服或者鼻飼。勻漿內(nèi)需有大米、瘦豬肉各50 g、牛奶200 g、胡蘿卜80 g、糖25 g、油5 g、鹽2 g、新鮮嫩蔬菜等，在煮熟后置涼后打成漿，再按照一定比搭配適量牛奶、葡萄糖，配制成高蛋白、能量高、營(yíng)養(yǎng)全的勻漿膳，此外，每天經(jīng)胃內(nèi)補(bǔ)充蛋白質(zhì)50～80 g、碳水化合物100～150 g、脂肪50～80 g。（3）康復(fù)階段：主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提供高熱量、高蛋白、維生素豐富的膳食，指導(dǎo)患者進(jìn)食牛奶、豆?jié){、米飯、薄面片、熟雞蛋、雞湯、新鮮果蔬，同時(shí)加食有中藥材配制的膳食。主要有這以下幾種：黨參+黃芪+紅棗燉雞；黨參+枸杞燉竹絲雞；紅棗+淮山+枸杞燉田雞；桂圓肉+紅棗燉水魚(yú)；淮山藥+黨參燉排骨等。之后逐步過(guò)渡到普通餐食。每天進(jìn)食蛋白質(zhì)90～150 g，總熱量控制在2500～3000卡路里。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者體重變化，定期稱重，5 d/次（病危、臥床患者除外）。同時(shí)掌握患者的蛋白質(zhì)代謝情況，在治療前和休克、感染及康復(fù)階段的抽晨起空腹靜脈血進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，主要包括血白蛋白、總蛋白指標(biāo)。并要掌握患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，記錄免疫功能改善情況，主要是測(cè)定免疫球蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本組患者資料統(tǒng)一錄入Excel進(jìn)行整理，再通過(guò)SPSS 12.5條統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同階段的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 本組患者體重改善情況

本組80例患者在持續(xù)治療1周后，體重有一定降低，平均降低（10.1±2.3）kg；自治療后第3～5周體重逐步恢復(fù)，至燒傷面全面愈合65例（81.3%）體重恢復(fù)至傷前正常水平，15例（18.7%）體重丟失10%以下。

2.2治療前后蛋白質(zhì)代謝比較

通過(guò)治療后，本組患者在度過(guò)休克和感染階段后，白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平均得到顯著改善，感染、康復(fù)兩階段與治療前、休克階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；感染階段與康復(fù)階段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間

本組患者淺Ⅱ度燒傷面愈合平均時(shí)間為（12.0±2.4）d；深Ⅱ度燒傷面愈合時(shí)間平均為（20.8±2.5）d；Ⅲ度燒傷面通過(guò)手術(shù)治療后愈合時(shí)間為（42.4±6.5）d。

2.4不同階段免疫功能比較

在營(yíng)養(yǎng)治療后，患者的免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞比明顯提高，感染、康復(fù)階段要顯著高于治療前、休克階段（P<0.05），且感染、康復(fù)階段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

3.1 重度燒傷臨床分析

臨床研究報(bào)道，重度燒傷患者死亡的原因主要在于高代謝性反應(yīng)。有數(shù)據(jù)表明，如燒傷面超過(guò)50%時(shí)，每日熱量需3000～4500卡路里，蛋白質(zhì)150～200 g，水分6500～7000 mL，患者的能量消耗為正常人的正2～3倍[4]。而此種超高代謝通常是伴隨蛋白質(zhì)分解增快、體重也隨之降低，機(jī)體也進(jìn)入負(fù)氮平衡環(huán)境下，必然要求內(nèi)源性組織蛋白質(zhì)儲(chǔ)備增加才可滿足如此高的能量消耗需求，同時(shí)導(dǎo)致某些功能細(xì)胞群變小[5，6]，這樣不但阻礙創(chuàng)面愈合，還在較大程度上削弱機(jī)體抗感染能力，嚴(yán)重的引發(fā)臟器功能不全，最終導(dǎo)致死亡，直接威脅到患者的生命安全。

基于此，根據(jù)重度燒傷患者的高分解、合成不佳的代謝情況，必須及時(shí)補(bǔ)充全面的營(yíng)養(yǎng)支持，可以說(shuō)科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持是降低重度燒傷患者死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。

3.2分階段營(yíng)養(yǎng)支持治療

重度燒傷在不同階段人體的病理生理改變是不盡相同的，依照燒傷患者消化功能實(shí)際，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療也必須是有針對(duì)，并要遵循必要規(guī)律?；跔I(yíng)養(yǎng)治療層面看，通常將機(jī)體代謝分成：（1）分解期，即燒傷7～12 d；（2）合成期，即燒傷后13～60 d；（3）植皮后合成期，即傷后60～90 d；（4）恢復(fù)期，一般是燒傷后90 d之后[7-9]。簡(jiǎn)言之，就是根據(jù)患者的實(shí)際情況采取針對(duì)性方法開(kāi)展系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持。配制不同的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和餐食，盡量口服；如口服不佳的需進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)輸送。

在休克階段，患者的胃腸道往往受到明顯抑制，基本代謝不佳，同時(shí)大多數(shù)患者的胃腸道粘膜伴有缺血性變化，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍[10]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，燒傷后早期胃腸道功受抑制，需在3～5 d后才可進(jìn)食，但靜脈營(yíng)養(yǎng)往往會(huì)因休克進(jìn)行大量補(bǔ)液而難以開(kāi)展[11-13]，如此會(huì)導(dǎo)致機(jī)體在燒傷后一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法得到必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這對(duì)臨床治療是有不利影響的。腸胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有著重要作用，主要表現(xiàn)為食物機(jī)械效用與營(yíng)養(yǎng)腸黏膜。重度在燒傷后通常患者的腸道血流量會(huì)減少和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也會(huì)減少，進(jìn)而導(dǎo)致小腸粘膜細(xì)胞水平下降。 在燒傷后腸胃道功能在恢復(fù)過(guò)程中需充足的營(yíng)養(yǎng)，如營(yíng)養(yǎng)不足，那么所需營(yíng)養(yǎng)依靠機(jī)體組織分解提供，使得分解代謝度提高[14]。另外，腸道營(yíng)養(yǎng)也是腸黏膜修復(fù)和生長(zhǎng)的一個(gè)刺激劑，有助于腸黏膜更新。當(dāng)前臨床指出，重度燒傷后早期可給患者口服少量有著清熱解毒、利尿利濕的專(zhuān)門(mén)飲料，在不出現(xiàn)嘔吐下，能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，以強(qiáng)化消化酶分泌，而這在防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍方面有著重要作用，并且少食多餐有助于保持患者食欲[15，16]。因而，要特別重視并做好重視燒傷患者早期營(yíng)養(yǎng)治療。

在渡過(guò)休克階段后，患者會(huì)逐步進(jìn)入高消耗階段，所以要依照病情，補(bǔ)充大量熱量和蛋白質(zhì)，以達(dá)到抗御感染的目的，為切、削痂植皮術(shù)奠定基礎(chǔ)，確保燒傷面盡快愈合[17]。而為滿足患者此階段的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等需要，必須以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主要方式，原因在于該階段胃腸道功能剛進(jìn)入恢復(fù)，單靠胃腸道吸收難以滿足機(jī)體需要[18，19]，此外胃腸道還存在出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)，不宜過(guò)多進(jìn)食。在此之后根據(jù)患者恢復(fù)情況給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物治療，并逐步增加餐食量[20]。在轉(zhuǎn)入康復(fù)階段后，患者的胃腸道功能已基本恢復(fù)到正常水平，所以此時(shí)主要進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，且這方面的營(yíng)養(yǎng)素必須是全面的，供給方式必須滿足生理需求。

本研究中，80例重度燒傷患者在治療過(guò)程中進(jìn)行分階段營(yíng)養(yǎng)支持治療取得了良好效果，燒傷面均得到愈合，未出現(xiàn)死亡，且患者的機(jī)體蛋白質(zhì)水平、免疫功能均得到顯著改善?？梢钥闯?，在不同階段進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善重度燒傷患者的機(jī)體免疫能力，減少并發(fā)癥和死亡，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床意義重大。

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（收稿日期：2016-07-04）