■文／戴　偉　張友梅　張建輝

大病保險(xiǎn)承辦模式的困境及可行路徑

■文／戴偉張友梅張建輝

國(guó)家六部委聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）都強(qiáng)調(diào)了商保承辦大病保險(xiǎn)的必要性，但筆者通過(guò)對(duì)湖北、青海、福建、江蘇、重慶、廣東6省（市）商保2012—2015年承辦大病保險(xiǎn)的基本情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)商保在運(yùn)行過(guò)程中所起的作用沒(méi)有達(dá)到《指導(dǎo)意見(jiàn)》的預(yù)期。商保僅僅是以配角的身份參與了居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，未見(jiàn)其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)，且承擔(dān)居民大病醫(yī)保的市場(chǎng)環(huán)境還不成熟。如何走出當(dāng)前的運(yùn)行困境，是實(shí)現(xiàn)“2017年建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度”目標(biāo)的關(guān)鍵。

商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的困境

由基金支付商保的管理成本受到質(zhì)疑。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十九條規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)基金不得用于支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用?！币虼擞没踞t(yī)療保險(xiǎn)基金向商保支付承辦大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)成本的方式頗受爭(zhēng)議。實(shí)踐中，各地具體做法差別很大，主要有3種方式。一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹬邪创蟛”ｋU(xiǎn)總保費(fèi)的2%—5%向商保支付管理成本；二是管理成本加盈利不超過(guò)總保費(fèi)的5%；三是盈虧率內(nèi)的結(jié)余部分由商保留用，若出現(xiàn)虧損則由醫(yī)保向商保另行支付管理成本作為補(bǔ)償。各地對(duì)管理成本的支付差異，造成了各地商保對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的積極性也不同，大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率達(dá)不到期望的目標(biāo)。

商保承辦的成本高于預(yù)期。協(xié)議規(guī)定，商保按大病保險(xiǎn)基金收入的5%提取管理費(fèi)。調(diào)研組對(duì)6個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承辦成本進(jìn)行測(cè)算，商保的人員工資及工作經(jīng)費(fèi)等支出占大病保險(xiǎn)基金總收入的6.04%，實(shí)際成本超過(guò)了預(yù)算。因此，商保只能通過(guò)壓縮員工工資來(lái)降低成本，而偏低的工資水平使得商保大多只能聘用剛畢業(yè)的學(xué)生。這些人員沒(méi)有工作經(jīng)驗(yàn)，且人員流動(dòng)性高，有的工作一段時(shí)間后就另謀高就，大病醫(yī)保成為他們的培訓(xùn)基地。

盈虧調(diào)整機(jī)制對(duì)商保缺乏激勵(lì)。醫(yī)保與商保在協(xié)議中對(duì)盈虧部分進(jìn)行了明確的規(guī)定，實(shí)際運(yùn)行中存在許多分歧。一是合同對(duì)盈虧調(diào)整機(jī)制的表述存歧義。如“政策性虧損由醫(yī)?；鸷蜕瘫７?jǐn)偂?，但?duì)于“政策性虧損”卻未明確界定，對(duì)此雙方理解不同，實(shí)際發(fā)生虧損時(shí)雙方互相推諉，甚至出現(xiàn)商保拒付的情況，直接損害參保人權(quán)益。二是部分地區(qū)人社部門在擬定合同時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定“任何組織不得侵占社會(huì)保險(xiǎn)基金”，規(guī)定商保公司承辦大病保險(xiǎn)的結(jié)余必須返還醫(yī)?；穑瘫９救狈τ行Ъ?lì)，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行稽核、控費(fèi)的動(dòng)力（見(jiàn)附表）。

信息系統(tǒng)沒(méi)有互通共享。福建龍巖、廣東肇慶、青海西寧、江蘇宿遷及湖北襄陽(yáng)等近一半調(diào)研地區(qū)的商保新建了健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，但該系統(tǒng)只用于理賠其自建的大病健康保險(xiǎn)的理賠業(yè)務(wù)。僅青海、宜昌兩地與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)共享個(gè)人結(jié)算信息，但內(nèi)容有限。

商保專業(yè)優(yōu)勢(shì)未見(jiàn)體現(xiàn)。大病保險(xiǎn)的基本政策由地方政府部門制定，商保公司在籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、運(yùn)營(yíng)管理等方面無(wú)話語(yǔ)權(quán)。合作主要側(cè)重于商保利用靈活的用人機(jī)制和費(fèi)用支出渠道，幫助醫(yī)保解決工作人員不足和工作經(jīng)費(fèi)的缺口。大多數(shù)商保公司僅作為“出納”轉(zhuǎn)賬，完全沒(méi)有參與經(jīng)營(yíng)和管理。

對(duì)商保監(jiān)管力度不足。目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)商保普遍缺乏有力的監(jiān)管手段。常見(jiàn)的監(jiān)管方式有：協(xié)議管理、年終績(jī)效考核、定期抽查、會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)等。這些監(jiān)管方式由于雙方信息共享度不高而多流于形式。醫(yī)保不能及時(shí)、深入、全面了解商保承辦大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況。

表：調(diào)研地區(qū)商保承辦大病保險(xiǎn)的盈虧調(diào)整機(jī)制

商保承辦大病保險(xiǎn)的可行路徑

引入市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)效率提升的前提是價(jià)格機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、供求機(jī)制在完備的市場(chǎng)環(huán)境下充分運(yùn)行。然而現(xiàn)實(shí)條件下，商保承辦大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)環(huán)境尚不具備。一是價(jià)格機(jī)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)?！兑庖?jiàn)》指出，“地方政府人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策”。即決策權(quán)在政府，商保負(fù)責(zé)執(zhí)行，不具備確定保費(fèi)的權(quán)利。二是供求機(jī)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)。大病保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)屬性決定了商保無(wú)法選擇參保者，即供方無(wú)選擇權(quán)；商保無(wú)法自行設(shè)計(jì)，針對(duì)不同保障范圍和目標(biāo)人群的，有差異性的各種大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，由于保險(xiǎn)產(chǎn)品的唯一性，使得需方也無(wú)選擇權(quán)。三是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)。由于我國(guó)自社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)創(chuàng)立以來(lái)一直由人社部門經(jīng)辦，商保無(wú)論在經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)還是信息系統(tǒng)等設(shè)施上都處于弱勢(shì)，缺乏與醫(yī)保平等對(duì)話的前提，因此目前的招標(biāo)方式也依舊是政府主導(dǎo)，而非真正意義的競(jìng)爭(zhēng)。

要實(shí)現(xiàn)《指導(dǎo)意見(jiàn)》的政策目標(biāo)，可供選擇的路徑是，將大病保險(xiǎn)的部分服務(wù)采取政府購(gòu)買的方式由商保公司承保。在政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)政策制定的同時(shí)，對(duì)商保的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，如異地稽核、理賠服務(wù)等方面實(shí)施服務(wù)外包，讓多家商保公司在其優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域能通過(guò)價(jià)格和產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)其服務(wù)效率和質(zhì)量的提升。另外，還可通過(guò)提倡再保險(xiǎn)的模式，對(duì)大額的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)。再保險(xiǎn)的最高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，以歷史數(shù)據(jù)分析最高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率和總量，作為與商保談判的底線。在商保招標(biāo)中，應(yīng)在底線基礎(chǔ)上，允許商保公司提供多樣化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以促進(jìn)商保積極參與、不斷改進(jìn)。同時(shí)，在合作協(xié)議中要重視滿足商保公司的合理訴求。以專業(yè)技術(shù)合作代替低水平的勞動(dòng)力合作。■

作者單位：湖北省醫(yī)保局