陶云華，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

疼痛軌跡干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響評(píng)價(jià)研究

陶云華，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

目的 分析并干預(yù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期動(dòng)痛和靜痛的強(qiáng)度，加強(qiáng)疼痛管理，使患者得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為促進(jìn)術(shù)后早期快速康復(fù)提供保證。方法 收集2015年1-12月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共35例患者的資料，記錄其術(shù)后24h內(nèi)、1d、2d、3d及4d的最大靜息痛和活動(dòng)痛的強(qiáng)度并予以干預(yù)，干預(yù)疼痛強(qiáng)度減輕疼痛對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響。使患者在無(wú)痛狀態(tài)下早期活動(dòng)，增加康復(fù)鍛煉的依從性。結(jié)果 觀察干預(yù)疼痛后，患者術(shù)后所經(jīng)歷的最大嚴(yán)重疼痛程度均在5分以下（0-10級(jí)評(píng)分），患者對(duì)護(hù)理人員工作滿意度評(píng)分高于實(shí)施前，首次下床時(shí)間提前，24h睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間延長(zhǎng)。結(jié)論 臨床上圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理，鎮(zhèn)痛方案中應(yīng)更加注重患者活動(dòng)前、中、后的鎮(zhèn)痛需求，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

疼痛；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （Total hip arthroplasty，THA）是治療多種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方式，能有效地緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量[1]。THA雖然能最終緩解關(guān)節(jié)疼痛，但目前對(duì)術(shù)后疼痛的控制僅限于靜息時(shí)的疼痛對(duì)活動(dòng)時(shí)的疼痛存在關(guān)注不夠的現(xiàn)狀，患者減輕疼痛的需求不能及時(shí)得到滿足，臥床時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)癥的發(fā)生率增加[2]。2015年1月以來(lái)，我院骨科將圍術(shù)期疼痛管理這一理念引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)的護(hù)理中，分析干預(yù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)痛和靜息痛，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年12月我院骨科收治行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者共70例，其中男40例，女30例，年齡40歲～90歲，平均年齡60 （±1）歲，70例患者中股骨頸骨折22例，股骨粗隆間骨折40例，股骨頭壞死8例。合并高血壓、冠心病者45例，合并糖尿病、肺部感染等疾病者30例。按入院時(shí)間先后，將2014年1月-2014年 12月收治的35例作為對(duì)照組，將2015年1月-2015年12月收治的35例作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、病情、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛、體位支持及加強(qiáng)與患者的溝通交流等方式，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予疼痛管理。

1.2.1 應(yīng)用長(zhǎng)海痛尺對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估 評(píng)估患者術(shù)后24h、1d、2d、3d、4d的靜息痛和活動(dòng)痛的強(qiáng)度，記錄每日強(qiáng)度最高的分值，并對(duì)兩組患者術(shù)后靜息痛和活動(dòng)痛情況進(jìn)行分析。

長(zhǎng)海痛尺是將數(shù)字疼痛量表(NRS)和口述分級(jí)評(píng)分法(Ⅵ之S-5)有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法[3]，更客觀、全面地評(píng)估和記錄疼痛，評(píng)估時(shí)間上由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行定時(shí)評(píng)估和實(shí)時(shí)評(píng)估：定時(shí)評(píng)估在每日09：00～10：00、15：00～16：00和21：00～22：00[4]3個(gè)固定時(shí)間段各評(píng)估1次，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度及患者的自我感受；對(duì)患者睡眠的影響；靜息痛或活動(dòng)痛時(shí)的評(píng)分。如為活動(dòng)痛，需指出疼痛癥狀出現(xiàn)在功能鍛煉時(shí)或后、活動(dòng)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，麻醉是否恢復(fù)（麻醉恢復(fù)情況的評(píng)估直接影響疼痛評(píng)分的準(zhǔn)確性）。實(shí)時(shí)評(píng)估讓患者隨時(shí)將疼痛的不適感受告知護(hù)士，護(hù)士立即對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，并記錄。若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，觀察干預(yù)后的效果并予評(píng)價(jià)。并進(jìn)行疼痛交班，交班內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、診斷、疼痛的原因（如外出檢查功能鍛煉等）、患者術(shù)后回室的時(shí)間，班班交接，直至控制疼痛評(píng)分<4分。

1.2.2 干預(yù)患者術(shù)后活動(dòng)痛，評(píng)價(jià)患者術(shù)后康復(fù)情況

1.2.2.1 建立疼痛管理小組 由骨科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院疼痛小組組長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)，成員包括骨科醫(yī)師、麻醉師、責(zé)任組長(zhǎng)、管床護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員。所有小組成員均經(jīng)過3個(gè)月的理論培訓(xùn)及操作考核，患者入室后，向患者及家屬講解疼痛的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)病人疼痛的表達(dá)方式并告訴病人藥物止痛是緩解術(shù)后疼痛的有效方法，小劑量、短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用止痛劑可提高痛閾，改善疼痛反應(yīng)，抑制不良的情緒和軀體反應(yīng)，而且不會(huì)成癮，有利康復(fù)。

1.2.2.2 疼痛管理知識(shí)的健康宣教 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年患者，老年人一方面記憶力差容易遺忘，另一方面存在語(yǔ)言溝通障礙、閱讀能力相對(duì)低下。而疼痛管理對(duì)他們來(lái)說(shuō)是一個(gè)新知識(shí)、新理念。除發(fā)放圖文并茂的指導(dǎo)手冊(cè)、口頭上加強(qiáng)宣教及定期開展病友會(huì)讓手術(shù)成功的患者與未手術(shù)的患者共同交流外，針對(duì)老年患者的特殊情況建立一個(gè)微信群，將患者及其陪護(hù)子女加入其中，利用文字、圖片、視頻進(jìn)行教育。

1.2.2.3 適時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理 術(shù)前一天予塞來(lái)昔布200mg口服,每日兩次；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)天再服用200mg一次，術(shù)后每天予塞來(lái)昔布200mg口服，2次／d,直至術(shù)后7d；手術(shù)當(dāng)日返回病房使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48h。責(zé)任護(hù)士在疼痛監(jiān)控過程中利用長(zhǎng)海痛尺[3]進(jìn)行疼痛評(píng)分并將評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上，止痛藥采取按時(shí)給藥和按需給藥相結(jié)合的形式，若疼痛評(píng)分≤3分，采取非藥物措施進(jìn)行干預(yù)，若疼痛評(píng)分4～6分，及時(shí)與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生按三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則給予非甾體類與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行疼痛干預(yù)。疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行干預(yù)，用藥后觀察患者的鎮(zhèn)痛效果及藥物的不良反應(yīng)，1h后進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察鎮(zhèn)痛效果能否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。Twycross，Niemi-Murola等的研究顯示[5-6]，疼痛評(píng)估不是在5分，而是在4分這個(gè)點(diǎn)上的時(shí)候，人體的活動(dòng)功能就受到了顯著的干擾，因此設(shè)定術(shù)后疼痛程度管理目標(biāo)分?jǐn)?shù)＜4分。

1.2.2.4 循序漸進(jìn)的功能鍛煉安排 由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士、專職醫(yī)生評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，充分鎮(zhèn)痛，達(dá)到活動(dòng)時(shí)無(wú)痛，制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。患者回室麻醉清醒后指導(dǎo)患者做由健側(cè)開始的肌肉的主動(dòng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌練習(xí)，待強(qiáng)度和范圍完全掌握后再指導(dǎo)患者行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉。健側(cè)肢體可隨意活動(dòng)；術(shù)后1～3d指導(dǎo)患者利用床上拉手做引體向上運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)股四頭肌靜力性收縮及臀部肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后4～7d主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)以及抬臀運(yùn)動(dòng)[7]；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期由于手術(shù)對(duì)組織的損傷及假體植入對(duì)周圍組織的刺激，加上術(shù)后早期功能鍛煉的需要常導(dǎo)致患者活動(dòng)痛強(qiáng)烈難以忍受而中止鍛煉，因此，不僅應(yīng)關(guān)注患者的靜息痛更要在患者功能鍛煉的前、中、后關(guān)注患者的活動(dòng)痛，將疼痛管理貫穿于整個(gè)圍術(shù)期始終。從而使患者在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行安全有效的早期功能鍛煉，以促進(jìn)患者更好的康復(fù)。

1.2.2.5 術(shù)后恢復(fù)情況觀察指標(biāo) 記錄兩組患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)后首次下床時(shí)間，根據(jù)護(hù)理記錄單記錄的結(jié)果進(jìn)行匯總；用佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)自動(dòng)記錄24h睡眠時(shí)間及主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間；每周發(fā)放住院病人滿意度調(diào)查表，了解病人滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者每日活動(dòng)痛和靜息痛之間有顯著差異，見表1

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況有顯著差異，見表2

3 討論

受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用有排斥心理，認(rèn)為術(shù)后疼痛是恢復(fù)的必須過程；擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)及成癮性，寧可忍受疼痛的痛苦，也不愿意主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員述說(shuō)疼痛。另一方面，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)疼痛的評(píng)估及有效處理技能方面仍欠缺，需加強(qiáng)培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院基本都已建立疼痛管理團(tuán)隊(duì)，有一套比較完整的管理體系。而我院創(chuàng)傷骨科2014年底才開始開展此項(xiàng)新項(xiàng)目，采取不同時(shí)間段評(píng)估疼痛。李昂等[4]認(rèn)為09：00～10：00、21：00～22：00這兩個(gè)時(shí)間段為患者做疼痛評(píng)估比較有說(shuō)服力。我院骨科由于護(hù)理人員人力資源緊張，患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)多安排在15：00～16：00，所以我們?cè)黾恿诉@個(gè)時(shí)間段的疼痛評(píng)估，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取適時(shí)鎮(zhèn)痛，制定個(gè)體化的疼痛管理措施?？祻?fù)鍛煉前由責(zé)任護(hù)士提前告知患者本次手術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)可能發(fā)生的疼痛程度，并組織他們與功能鍛煉有效、疼痛控制滿意的患者交流，汲取成功經(jīng)驗(yàn)，克服身體心理不利影響，從而避免患者因害怕鍛煉加重疼痛而延誤康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

表1 觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息痛和活動(dòng)痛強(qiáng)度比較 (n=35)（±s）

表1 觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息痛和活動(dòng)痛強(qiáng)度比較 (n=35)（±s）

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表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s，min)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s，min)

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本次結(jié)果顯示，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)行疼痛管理措施并對(duì)術(shù)后疼痛軌跡干預(yù)后，首次下床時(shí)間、24h睡眠時(shí)間、主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、患者對(duì)治療和護(hù)理的滿意度明顯高于對(duì)照組。表明有效的鎮(zhèn)痛能保證術(shù)后早期功能鍛煉的順利進(jìn)行。早期功能鍛煉的結(jié)果是不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是可以增加其髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量。因此疼痛管理及活動(dòng)痛的正確干預(yù)顯得尤為重要。

從本研究中可以看出：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜息痛和活動(dòng)痛的強(qiáng)度明顯不同，患者的疼痛主訴常出現(xiàn)在功能鍛煉時(shí)或后，因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛十分重要。傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛處理措施除缺乏有效的疼痛管理體系，對(duì)活動(dòng)痛也關(guān)注不夠，本研究同時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛強(qiáng)度進(jìn)行了記錄并干預(yù)，減輕了早期功能鍛煉后引起的疼痛，為防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和功能恢復(fù)受限打下良好的基礎(chǔ)。

[1]向茂英,王艷瓊,寧寧.全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛比較影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016, 31(2):111-115.

[2]Pinto PR,McIntyreT,Ferrero R,et al.Predictors of acute postsurgical pain and anxiety followingprimary total hip and knee arthroplasty[J].J Pain,2013,14(5)：502-515.

[3]陸小英,趙存鳳,張婷婷,等.“長(zhǎng)海痛尺”在疼痛評(píng)估中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(4)：6-7.

[4]李昂,張春玲,孫勝男.疼痛管理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(16)：18-20.

[5]Twycross R,Harcourt J,Bergl S.A Survey of Pain in Patients with Advanced Cancer[J].J Pain Symptom Manage,1996,12(5)：273-282.

[6]Niemi-Murola L,Poybia R,Onkinen K,et al.Patient Sat-isfaction with Postoperative Pain Management-effect of Preoperative Factors[J].Pain Manag Nurs,2007,8 (3)：122-129.

[7]王月虹,方冬梅,劉忠芳，等.改變康復(fù)訓(xùn)練流程對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011,26（8）:713-714.

（責(zé)任編輯 劉 紅）

Research on the Effect of the Pain Trajectory Intervention in the Patients with Hip Arthroplasty

TAO Yun-hua,SHEN Di,XIA Jian-hui
(The Fourth People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

ract:Objective Analyzing and interfering the intensity of kinesalgia and rest pain as well as reinforcing the management of pain can offer high-quality service to patients and then provide a guarantee of rapid recovery af-ter the operation.Measure We first collect the information of the 35 patients who received hip arthroplasty from January to December in 2015,which is followed by the recording and intervention of the maximum strength of rest pain and kinesalgia.Then we should interfere the influence reducing the intensity of pain has on the recov-ery of functions after the operation,which enables patients to do early activities painlessly and strength the depen-dence on rehabilitation exercise.Result After observing the intervention on pain,the maximum pain intensity patients went through is below level 5(estimated from level 0 to 10).Meanwhile,the degree of satisfaction grad-ed by patients is higher than before.Additionally,the leaving bed time shifts earlier,the length of sleeping time in 24 hours and active functional exercise increases.Conclusion It is suggested that the management of pain should be reinforced during the perioperative period clinically.More attention should be paid to the require-ments of analgesia before,during and after the patients’exercise in the cases of analgesia,which can promote the recovery of hip joint.

rds:pain；total hip arthroplasty；dirigationg

R248.2

B

1671-0142（2016）05-0060-04

陶云華（1972-），女，江蘇泰興人，副主任護(hù)師.

夏建慧（1978-），女，江蘇姜堰人，主管護(hù)師.