林成鳳 黃梅玉 蔡美美 林麗勤 洪輝樊 吳玉瑜

?

全程護(hù)理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床療效的影響

林成鳳 黃梅玉 蔡美美 林麗勤 洪輝樊 吳玉瑜

目的 探討全程護(hù)理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床療效的影響。方法 根據(jù)患者參與的意愿將納入研究的60例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為2組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，住院期間給予患者強(qiáng)直性脊柱炎常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，每周定期以座談、講課形式開(kāi)展健康宣教1次；出院時(shí)由病區(qū)護(hù)士進(jìn)行出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，采用以病友會(huì)為載體管理模式進(jìn)行干預(yù)，每年1～2次。研究組患者在常規(guī)對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行全程護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)：主要包括開(kāi)展“溫馨病房、溫情護(hù)患”活動(dòng)；實(shí)行集中式的專(zhuān)業(yè)化康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，定期召開(kāi)病友會(huì)；建立有效專(zhuān)病微信溝通平臺(tái)，出院后隨訪(fǎng)等 。干預(yù)1年后，從患者疾病Bath指數(shù)、疼痛指數(shù)、滿(mǎn)意度、生活質(zhì)量等方面對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 研究組患者在疾病Bath指數(shù)、疼痛指數(shù)等方面的評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組滿(mǎn)意度、生活質(zhì)量等方面的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 以全程護(hù)理模式為載體管理模式開(kāi)展強(qiáng)直性脊柱炎健康教育活動(dòng)，可以有效的拉近患者的距離，提高患者治療疾病的信心以及提高疾病Bath疼痛指數(shù)，對(duì)其控制疾病進(jìn)展，減輕患者痛苦，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量起著重要的作用，值得臨床推廣。

全程護(hù)理模式；強(qiáng)直性脊柱炎；梅奧核心精神

全程護(hù)理模式，在護(hù)理服務(wù)中，全程管理Case Management是指由護(hù)士充當(dāng)全程管理責(zé)任人，將評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)患者健康需求及預(yù)后效果融合為一體的一種醫(yī)療服務(wù)[1]。全程管理不是停留在某一階段，也不局限于某個(gè)醫(yī)療護(hù)理單元，而是發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程中，在大多數(shù)的全程管理系統(tǒng)中，護(hù)士充當(dāng)了全程管理責(zé)任人(Case Manager)的角色，能夠給病人直接提供多種護(hù)理服務(wù)，致力于不斷滿(mǎn)足病人的需求。強(qiáng)直性脊柱炎，作為一種以侵犯中軸脊柱關(guān)節(jié)為特征的慢性炎性疾病，增強(qiáng)患者治療疾病的信心及自我效能管理是至關(guān)重要的[2]。我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“梅奧核心精神——以人為本”理念的影響下，結(jié)合強(qiáng)直性脊柱炎疾病特點(diǎn)，在我科開(kāi)展了全程管理的特色護(hù)理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初期納入病例共70例，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)5例，失訪(fǎng)者5例患者因更換手機(jī)號(hào)碼最終無(wú)法聯(lián)系中斷隨訪(fǎng)；最終隨訪(fǎng)成功的病例60例，根據(jù)患者的參與意愿采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的60例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。其中研究組男性25例，女性5例；年齡16～35歲，平均年齡(25.54±4.32)歲；病程8月～12年，平均病程(5.24±1.46)年。對(duì)照組男性27例，女性3例；年齡16～37歲，平均年齡(24.28±5.15)歲；病程7月～13年，平均病程(5.71±1.49)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (例，

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[3]：①下背痛病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意參與本項(xiàng)研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并椎體或椎管內(nèi)腫瘤、骨髓炎、結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；②合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病及血液病患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者中途拒絕隨訪(fǎng)；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需中止治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，住院期間給予患者強(qiáng)直性脊柱炎常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，每周定期以座談、講課形式開(kāi)展健康宣教1次；出院時(shí)由病區(qū)護(hù)士進(jìn)行出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，采用以病友會(huì)為載體管理模式進(jìn)行干預(yù)每年1～2次， 以隨時(shí)解決患者強(qiáng)直性脊柱炎治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保治療效果。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行全程護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.4 強(qiáng)直性脊柱炎專(zhuān)病全程護(hù)理模式

1.4.1 溫馨病房、溫情護(hù)患 全面推行治療臺(tái)前移。要求責(zé)任護(hù)士入病房主動(dòng)為病人介紹“今天由我負(fù)責(zé)治療，有事請(qǐng)找我”；責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人實(shí)行包干制，負(fù)責(zé)分管患者的生活護(hù)理、病情觀察、治療、健康教育等全程護(hù)理工作，確保責(zé)任到人、工作到位。病區(qū)提供便民措施：提供針線(xiàn)包、老花鏡、輪椅、微波爐、一次性水杯等。推行溫馨提示：開(kāi)水房取水處和衛(wèi)生間張貼防滑燙傷、防滑溫馨提示卡等，努力為患者提供溫馨潔凈的病房，實(shí)行無(wú)縫隙、安全、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)。在院部和護(hù)理部的支持下進(jìn)行人文關(guān)懷活動(dòng)。開(kāi)展了以節(jié)日為主題的溫情護(hù)患——“元宵佳節(jié)元宵圓”“重陽(yáng)康乃心意溶”“端午粽葉香四溢”等，從而拉近了護(hù)患彼此的距離，取得了病人的信任。

1.4.2 實(shí)行集中式的專(zhuān)業(yè)化的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉 每周五下午責(zé)任護(hù)士通知患者身著整潔寬松病人服到康復(fù)訓(xùn)練室進(jìn)行集中式的功能鍛煉，由康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、貓式運(yùn)動(dòng)、仰臥轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)的制定、示范、解說(shuō)等，并根據(jù)患者的病情及功能情況提供個(gè)性化的指導(dǎo)?？祻?fù)醫(yī)生在訓(xùn)練期間與患者互動(dòng)，介紹病情，介紹各種訓(xùn)練動(dòng)作對(duì)功能康復(fù)的意義；責(zé)任護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)督促錯(cuò)誤動(dòng)作糾正，加強(qiáng)指導(dǎo)，與病人互動(dòng)，答疑解惑。

1.4.3 定期召開(kāi)病友會(huì) 患者加入強(qiáng)直性脊柱炎患者病友會(huì)，主管醫(yī)生、護(hù)士、病人和家屬共同參與，加強(qiáng)溝通交流，每年的3月、11月定期召開(kāi)病友會(huì)，為參會(huì)的患者建立個(gè)人健康檔案及免費(fèi)的健康體檢，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查等，并為患者及家屬提供相關(guān)的飲食指導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)，用藥的講座，康復(fù)醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者的病情，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)功能指導(dǎo)，專(zhuān)病組的專(zhuān)家為患者答疑解惑，同時(shí)提供分發(fā)功能鍛煉示意圖及宣教手冊(cè)，使得病友們、家屬們積極參與，互相交流，使得患者及其家屬對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎有充分的認(rèn)識(shí)，能積極配合治療；通過(guò)用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等多層次的健康教育，使患者及家屬積極參與治療過(guò)程，治療模式由以往的“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)換為“主動(dòng)的康復(fù)過(guò)程”，使得治療效果較明顯改善和控制，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，還能在一定程度上降低疾病的致殘率。

1.4.4 建立微信群 強(qiáng)直性脊柱炎患者病程長(zhǎng)，顯效慢，且易復(fù)發(fā)?；颊咝枰L(zhǎng)期服藥，由于用藥療程長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，患者易出現(xiàn)自卑、焦慮、失望、抑郁等情緒，導(dǎo)致自暴自棄，依從性差。而這些人以青年人為主，普遍使用微信，為此，2014年8月我科嘗試建立了強(qiáng)直性脊柱炎微信群，強(qiáng)直性脊柱炎微信群是由該病的專(zhuān)病醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、心理咨詢(xún)師、專(zhuān)科護(hù)士和我們的病友們組成。利用微信發(fā)送強(qiáng)直性脊柱炎的健康教育信息，語(yǔ)音提示，及時(shí)回應(yīng)患者的咨詢(xún)及答疑，對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。促使患者正確使用藥物及康復(fù)訓(xùn)練，提高其依從性。

1.5 療效評(píng)定方法 兩組患者建檔滿(mǎn)一年后，比較兩組患者治療前后的臨床療效；分別采集患者治療前后的 Bath活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)[4]和Bath功能指數(shù)(BASFI)[4]、Bath強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量指數(shù)(The Bath Anky-losing Spondy litis Metrology Index，BASMI)[5]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程、滿(mǎn)意度和療效的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前服務(wù)滿(mǎn)意度分布情況 經(jīng)干預(yù)后，研究組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前服務(wù)滿(mǎn)意度分布情況 (例，%)

2.2 干預(yù)前后BASDAI、BASFI、ASMI分布 經(jīng)干預(yù)后，兩組的患者的Bath活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)和Bath功能指數(shù)(BASFI)、Bath測(cè)量指數(shù)(ASMI)比較P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組患者的依從性顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后療效的比較 經(jīng)干預(yù)后，兩組的患者的生活質(zhì)量、疼痛VAS分?jǐn)?shù)分布有顯著差異，對(duì)比有顯著性差異(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

組別BASDAIBASFIASMI治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組2733±17331403±09791083±09400540±08032500±12251833±0986對(duì)照組2436±16272430±16271306±13241177±13402531±10742567±0225Z=-0636=-2073=-0659=-2771=-008=-2211P=0525=0038=0510=0006=0962=001

組別VAS(分)生活質(zhì)量(分)治療前治療后治療前治療后研究組4700±25352400±18314300±37611600±2500對(duì)照組3910±20853600±19234250±22793567±2609Z=-1149=-2444=-0529=-3785P=0256=0015=0597<001

3 討論

3.1 全程護(hù)理有利于提高患者臨床護(hù)理質(zhì)量 強(qiáng)直性脊柱炎作為慢性進(jìn)展性疾病，治療過(guò)程漫長(zhǎng)曲折，血藥結(jié)合與功能鍛煉，非藥物治療與藥物治療同等重要。該病情的有效控制，需提高患者的依從性，并保持良好健康的生活習(xí)慣，不能很好控制強(qiáng)直性脊柱炎病情發(fā)展的最重要的原因在于患者依從性不高，導(dǎo)致藥物治療不規(guī)范、功能鍛煉不足及不合理等。規(guī)律服藥、健康生活指導(dǎo)、心理評(píng)估以及定期復(fù)查隨訪(fǎng)等醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施等是否有效，都會(huì)影響到該疾病的控制[6]。但患者后期的康復(fù)治療、患者依從性、生活方式及自我健康管理能力，仍是當(dāng)今護(hù)理界的重大課題。我科在前期開(kāi)展了以“病友會(huì)”為模式的院外護(hù)理干預(yù)[2]，通過(guò)病友之間小組交流的形式進(jìn)行健康宣教，其形式活潑，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并且病友之間同質(zhì)性強(qiáng)，在臨床的干預(yù)中取得了良好的療效，但由于客觀條件限制，局限了病友會(huì)進(jìn)一步開(kāi)展。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步的深入開(kāi)展，對(duì)患者如何開(kāi)展整體護(hù)理、健康教育和行為干預(yù)，已逐漸得到護(hù)理工作者的重視。多種形式相結(jié)合的全程護(hù)理模式，不僅強(qiáng)調(diào)院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)也十分重視院外護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理工作延伸到院外，擴(kuò)展護(hù)理工作的范疇，有效彌補(bǔ)了單純“病友會(huì)”發(fā)展的不足，豐富了護(hù)理專(zhuān)業(yè)的內(nèi)涵，讓患者在入院-住院-出院這一過(guò)程中都能從心理、生理、社會(huì)等方面得到良好的護(hù)理服務(wù)。結(jié)合強(qiáng)直性脊柱炎患者的年輕化的特點(diǎn)，以微信群交流群為平臺(tái)，為全程護(hù)理的實(shí)行提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間，能夠與患者保持有效的、持續(xù)的、及時(shí)的醫(yī)患活動(dòng)，讓健康教育指導(dǎo)達(dá)到及時(shí)性、連續(xù)性、完整性和重復(fù)性，提高有效性，通過(guò)對(duì)患者指導(dǎo)其正確服藥、堅(jiān)持鍛煉、飲食調(diào)理及危險(xiǎn)因素的控制，提高患者依從性，建立健康生活方式，通過(guò)定期復(fù)查及病情監(jiān)測(cè)，提高治療療效，增強(qiáng)患者信心，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，從而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 全程護(hù)理有利于提高患者滿(mǎn)意度 住院期間的健康教育雖能短時(shí)提高患者的依從性，但無(wú)法滿(mǎn)足患者出院后的健康知識(shí)需求，在全程護(hù)理模式中，專(zhuān)職護(hù)士通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全方位的病情評(píng)估，實(shí)施連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，從而提高出院患者滿(mǎn)意度。

綜上所述，全程護(hù)理模式在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中的作用不可忽視，進(jìn)行這種具有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性、時(shí)限性及可視性的干預(yù)措施，不僅有利于患者疾病病情控制，促進(jìn)患者的依從性，有助于提高治療效果，同時(shí)通過(guò)保持護(hù)患溝通的有效性、持續(xù)性，提高了患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度以及護(hù)理質(zhì)量，一定程度減少了醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療過(guò)度浪費(fèi)?？梢?jiàn)全程護(hù)理模式可作為護(hù)理工作的一種制度化、常規(guī)化的治療措施在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 宋愛(ài)東．全程護(hù)理干預(yù)對(duì)老年手術(shù)患者心理狀況的影響[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(13)：199-200.

[2] 林成鳳，劉聯(lián)群，陳長(zhǎng)賢，等.運(yùn)用病友會(huì)管理強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床療效評(píng)價(jià)[J]．風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4(6)：20-23.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(8)：557-559．

[4] Jenkinson T R，Mallorie P A，Whitelock H C，et al. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index[J]. J Rheumatol，1994，21(9)：1694-1698.

[5] Garrett S，Jenkinson T，Kennedy L G，et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis： the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21(12)：2286-2291.

[6] 來(lái)艷麗，楊社琴，張廣輝. 40例強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理體會(huì)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(5)：70-71， 74.

福建省泉州市正骨醫(yī)院康復(fù)推拿科(泉州 362000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.062

1003-8914(2016)-24-3672-03

?成鳳

2016-08-22)