韓潔++肖麗娜

【摘 要】目的：分析護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床影響。方法：將90例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加行護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉。比較2組護(hù)理效果。結(jié)果：出院時(shí)，觀察組自我效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組

（P < 0.05）。觀察組護(hù)理滿意度達(dá)97.78%，顯著高于對(duì)照組的84.44%（P < 0.05）。出院時(shí)及出院后3個(gè)月，觀察組Karnofsky認(rèn)知功能、軀體功能、關(guān)節(jié)功能、社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉對(duì)提高患者自我效能，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度均有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；康復(fù)鍛煉；護(hù)理滿意度；Karnofsky功能評(píng)分

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、全身性、進(jìn)行性、自身免疫性疾病，具有病程長(zhǎng)、病情遷延等特點(diǎn)。常規(guī)以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的康復(fù)鍛煉，一方面康復(fù)鍛煉缺乏規(guī)范性，與患者臨床分期匹配度不高，收效甚微；另一方面患者康復(fù)鍛煉意識(shí)薄弱、康復(fù)鍛煉能力改善有限，遠(yuǎn)期效果多不甚理想，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足患者長(zhǎng)期康復(fù)的需求。據(jù)調(diào)查，我國(guó)RA發(fā)生率約為0.32%～0.36%，嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[1]。目前，臨床尚缺乏根治RA的有效療法，其治療及康復(fù)原則為控制病情發(fā)展、改善關(guān)節(jié)功能[2]。護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉是一種以RA臨床分期為框架，以調(diào)動(dòng)患者康復(fù)積極性、培養(yǎng)患者康復(fù)能力為目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理模式[3]。本研究中，觀察組配合施以護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉45例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年2月在貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的急性期RA患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組男20例，女25例；年齡28～76歲，平均（53.15±7.28）歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)16年，平均（3.49±0.72）年。觀察組男19例，女26例；年齡26～78歲，平均（52.74±7.49）歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)18年，平均（3.42±0.80）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究符合自主、公正、不傷害的原則，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治

療指南》[4]中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周

歲；③小學(xué)及以上文化程度；④患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；②合并嚴(yán)重肝、腎疾病者；③合并其他自身免疫性疾病者（如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；④合并神經(jīng)或者精神系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①無法堅(jiān)持治療者；②臨床資料不全而無法判定療效者；③因出院、轉(zhuǎn)院而中途退出研究者。

2 方 法

2.1 康復(fù)鍛煉方法 2組患者均接受常規(guī)RA護(hù)理。①飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者攝入高維生素、高蛋白、低脂肪、易消化的食物，禁食海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等。②藥物指導(dǎo)：說明常用藥物的用量、用法及注意事項(xiàng)，介紹遵醫(yī)囑用藥的重要性。③生活護(hù)理：囑患者注意防風(fēng)、保暖、規(guī)律生活，避免受涼、潮濕及過度疲勞等。對(duì)照組施以常規(guī)康復(fù)鍛煉的方法，如發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊(cè)、根據(jù)患者耐受能力指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上配合施以護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉，即根據(jù)患者臨床分期不同，通過文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、小組討論3個(gè)環(huán)節(jié)制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。

2.1.1 急性期康復(fù)鍛煉 急性期RA患者以關(guān)節(jié)劇烈疼痛為主要臨床癥狀，康復(fù)鍛煉原則為關(guān)節(jié)制動(dòng)，臥床休息。鍛煉目的為控制炎癥、緩解疼痛、避免關(guān)節(jié)負(fù)重[5]。信息支持包括說明康復(fù)鍛煉的重要性及必要性，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)康復(fù)鍛煉的近期意義（如促進(jìn)康復(fù)、縮減住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等）及遠(yuǎn)期意義（如改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量等）以此來調(diào)動(dòng)患者自我康復(fù)鍛煉的積極性。分期鍛煉要盡量保持患者各個(gè)關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，避免壓迫；必要時(shí)可運(yùn)用夾板固定關(guān)節(jié)，使之處于功能位，以達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)畸形的目的；待患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解后，護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，如受累關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min，每日1～2次，及日常生活訓(xùn)練，如坐立、穿衣服等。

2.1.2 亞急性期康復(fù)鍛煉 此期的康復(fù)鍛煉原則為運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)；鍛煉目的為維持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)

度[5]。發(fā)現(xiàn)問題：加強(qiáng)與患者的交流、溝通，采用開放式問句，如“你現(xiàn)階段最大的問題是什么”“你打算如何解決這一問題”等，以了解患者現(xiàn)存需求，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，與患者建立合作伙伴關(guān)系。針對(duì)患者現(xiàn)存問題給予康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者如何維持關(guān)節(jié)功能位；當(dāng)出現(xiàn)晨僵時(shí)，護(hù)士應(yīng)囑患者先進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及床上活動(dòng)，然后再起床；囑患者在日常生活中盡量使用大關(guān)節(jié)，如肘關(guān)節(jié)等；然而，小關(guān)節(jié)也不能長(zhǎng)期屈曲不動(dòng)，可適度進(jìn)行握拳、伸展手臂、轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)、屈伸手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等；鼓勵(lì)患者做擦桌子、掃地等家務(wù)勞動(dòng)，由每日1次逐漸增加至每日2次，每次1～2 h，并配合理療、按摩。

2.1.3 慢性期康復(fù)鍛煉 此期的康復(fù)鍛煉原則為糾正、預(yù)防畸形。鍛煉目的為通過體力鍛煉增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐力[3]。制訂改變計(jì)劃：與患者一同制訂切實(shí)可行的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、慢跑等，每周3～

4次，每次1～2 h；鼓勵(lì)患者家屬監(jiān)督、提醒、陪同患者運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)患者康復(fù)積極性；鼓勵(lì)患者記錄每天運(yùn)動(dòng)情況，如運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，護(hù)士定期檢查記錄情況，充分肯定，并給予針對(duì)性建議。

2.1.4 緩解期及穩(wěn)定期康復(fù)鍛煉 此期的康復(fù)鍛煉原則為維持、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能；鍛煉目的為強(qiáng)化患者自我保護(hù)意識(shí)[2]。出院后，通過電話隨訪、家庭隨訪、定期開展講座等方式向患者及其家屬進(jìn)行持續(xù)性健康指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容包括建議患者居住南北朝向的房間；囑患者在天氣變化前，做好祛濕、保暖等；定期對(duì)患者自理能力進(jìn)行訓(xùn)練，如在日常生活訓(xùn)練方面，指導(dǎo)患者如何使用強(qiáng)關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)為弱關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)代勞。以指關(guān)節(jié)為例：在自我保護(hù)訓(xùn)練方面，囑患者用手拿重物時(shí)，盡量用雙手而非單手，用手腕和掌面共同托持；囑患者單手提購(gòu)物袋等重物時(shí)，盡量避免手指受力，將其放在前臂，以減輕手指負(fù)擔(dān)。

研究過程中，觀察組僅有10例患者在院內(nèi)度過上述5個(gè)分期，其余35例患者在院內(nèi)度過急性期及亞急性期，后續(xù)3個(gè)分期通過隨訪、復(fù)診2種形式在1個(gè)月內(nèi)完成。

2.2 觀察指標(biāo) 出院時(shí)，比較2組護(hù)理滿意度。采用本院自制量表測(cè)評(píng)患者滿意度情況，記分20～100分。滿意，80～100分；較滿意，60～79分；不滿意，0～59分；滿意度=滿意率+較滿意率。采用一般自我效能感測(cè)評(píng)分表評(píng)價(jià)患者自我效能，記分10～40分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者自我效能感越強(qiáng)[3]；出院時(shí)及出院后3個(gè)月，比較2組Karnofsky功能評(píng)分[7]，包括認(rèn)知功能、軀體功能、關(guān)節(jié)功能、社會(huì)功能4個(gè)因子，得分越高表示功能越佳。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組自我效能評(píng)分比較 入院時(shí)，2組自我效能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.277，P = 0.782）。出院時(shí)，觀察組自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組

（t = 4.691，P = 0.000）。見表1。

3.2 2組護(hù)理滿意度比較 出院時(shí)，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =

4.939，P = 0.026）。見表2。

3.3 2組Karnofsky功能評(píng)分比較 出院時(shí)及出院后3個(gè)月，觀察組Karnofsky各因子均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

目前，RA發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床尚缺乏RA根治療法，科學(xué)、合理的康復(fù)治療及鍛煉對(duì)改善患者關(guān)節(jié)功能具有重要意義[7-8]。RA以滑膜炎為主要病理改變，可累及患者小關(guān)節(jié)、軟骨、骨；本病以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。長(zhǎng)此以往，RA患者對(duì)他人依賴性增強(qiáng)，自理能力受損，病情進(jìn)展加快，患者可能在短期內(nèi)喪失勞動(dòng)能力。如何激發(fā)患者康復(fù)鍛煉積極性、提高患者自我效能是促進(jìn)患者康復(fù)的前提與基礎(chǔ)。

本研究中，出院時(shí)，接受護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉的觀察組自我效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組

（P < 0.05）。其原因可能為，護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉充分尊重患者意愿及患者需求，其中，信息支持可調(diào)動(dòng)患者康復(fù)鍛煉積極性；通過開放式問句引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，可促進(jìn)患者進(jìn)行發(fā)散性思考，不僅利于護(hù)士獲得更多潛在性患者信息，還可幫助患者明確現(xiàn)階段康復(fù)鍛煉的最主要目的，然后再給予針對(duì)性指導(dǎo)可增強(qiáng)患者自我意識(shí)；與患者一同制訂切實(shí)可行的改變計(jì)劃并給予正性激勵(lì)，可強(qiáng)化患者恢復(fù)健康的信念；持續(xù)性健康指導(dǎo)可滿足患者知識(shí)需求，增強(qiáng)患者自我康復(fù)鍛煉能力。出院時(shí)及出院后3個(gè)月，觀察組認(rèn)知功能、軀體功能、關(guān)節(jié)功能、社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），與相關(guān)報(bào)道一致[9-10]。此外，觀察組護(hù)理滿意度也顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①觀察組患者自我效能水平更高，可確?？祻?fù)鍛煉延續(xù)性，強(qiáng)化康復(fù)鍛煉效果，促進(jìn)患者康復(fù)；②不同臨床分期的RA患者，臨床癥狀及特點(diǎn)不盡相同，根據(jù)患者臨床分期予以分期性、綜合性康復(fù)鍛煉，不僅確保了康復(fù)鍛煉的連續(xù)性，也更加符合患者康復(fù)需求，有助于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；③綜合康復(fù)鍛煉包括日常生活訓(xùn)練（如拿重物訓(xùn)練、提重物訓(xùn)練等）、自我保護(hù)訓(xùn)練（如使用強(qiáng)關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)為弱關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)代勞等）實(shí)用性、特色性內(nèi)容，可增進(jìn)患者自我關(guān)節(jié)保護(hù)能力及日常生活能力。

在進(jìn)行護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①夾板固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每天應(yīng)取下夾板2～3次，并按摩周圍肌肉，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直；②急性期活動(dòng)范圍不易過大，若患者活動(dòng)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腫脹、疼痛加重現(xiàn)象，則應(yīng)暫?；顒?dòng)，或者酌情減少運(yùn)動(dòng)量；③亞急性、慢性期、緩解期及穩(wěn)定期的康復(fù)鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者無不適癥狀為宜。

綜上所述，護(hù)患協(xié)作綜合康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)RA患者康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度均有重要意義，值得推廣。

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收稿日期：2016-06-15；修回日期：2016-08-29