葉健 王利民 洪哲云

●診治分析

柴油吸入導(dǎo)致碳?xì)浠衔锓窝?例臨床分析

葉健 王利民 洪哲云

碳?xì)浠衔锓窝妆唤缍槲胩細(xì)浠衔锖蟪霈F(xiàn)的肺部炎癥、肉芽腫和纖維化的反應(yīng)[1]。用口虹吸柴油時(shí)出現(xiàn)誤吸在我國基層十分常見，然而對(duì)于柴油誤吸導(dǎo)致的碳?xì)浠衔锓窝椎脑\治報(bào)道卻很少。現(xiàn)筆者對(duì)近年來收治的2例患者的臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

1 病例資料

例1患者，男，48歲；機(jī)修工?！耙蚩人钥忍?d，雙側(cè)胸痛1d入院?！被颊?d前在修理汽車時(shí)用軟管虹吸油箱內(nèi)柴油，將約10ml柴油誤吸入氣管。隨后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，無畏寒、發(fā)熱、氣促、惡心、嘔吐，1d前出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，至我院就診。胸部CT檢查示左下葉、右中葉較密實(shí)滲出影，右中葉實(shí)變區(qū)內(nèi)有較低密度影（圖1、2），收入院。既往史無異常。查體：體溫36.9℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓115/80mmHg（1mm Hg=0.133kPa），意識(shí)清楚，發(fā)育正常，口唇無紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺未聞及干濕啰音，雙下肺呼吸音低，雙下肺叩診音清，心率80次/min，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無浮腫。入院診斷：碳?xì)浠衔锓窝祝ú裼臀耄?。?shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞12.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.85，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.01，血小板253×109/L，C反應(yīng)蛋白125mg/L；血?dú)夥治鰌H值7.42，PCO238.0mmHg，PO268.0mmHg，HCO3-23mmol/L；凝血功能正常，D-二聚體陰性；ALT 63U/L，AST 21U/L，TBil 21.4μmol/L，腎功能和心肌酶學(xué)未見異常；多次痰培養(yǎng)均陰性；心電圖正常。給予甲基潑尼松龍針40mg，1次/d，抗炎治療5d，并予頭孢美唑針2g，2次/d，抗感染治療10d后患者胸痛癥狀緩解，咳嗽咳痰癥狀消失，復(fù)查血白細(xì)胞6.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.74，C反應(yīng)蛋白6mg/L，20d后復(fù)查胸部CT示左下葉、右中葉滲出影完全吸收（圖3）。

圖1 胸部CT示左下葉、右中葉較密實(shí)滲出影

圖2 胸部CT示右中葉實(shí)變區(qū)域中見低密度影

圖3 20d后胸部CT示左下葉、右中葉滲出完全吸收

例2患者，男，57歲；農(nóng)民。“因咳嗽咳痰4d，發(fā)熱伴胸痛2d入院?！被颊?d前在修理拖拉機(jī)時(shí)用軟管虹吸柴油時(shí)，將約5ml柴油誤吸入氣管。隨后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，無胸痛、胸悶、畏寒、發(fā)熱，2d前出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38.5℃，無畏寒，感右前胸痛，至我院就診，胸部CT檢查示右中葉實(shí)變，周圍見磨砂玻璃影和小葉中央性結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸腔積液（圖4、5），收住入院。既往史無異常。查體：體溫37.9℃，脈搏87次/min，呼吸20次/min，血壓125/70mmHg，意識(shí)清楚，口唇稍紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺未聞及干濕啰音，右下肺呼吸音低，心率87次/min，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞15.9× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.87，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.01，血小板137×109/L，C反應(yīng)蛋白135mg/L；血?dú)夥治鰌H值7.44，PCO239.0mmHg，PO259.0mmHg，HCO3-26mmol/L；凝血功能正常，D-二聚體陰性；ALT 16U/L，腎功能和心肌酶學(xué)未見異常；多次痰培養(yǎng)均陰性；心電圖正常。入院診斷：碳?xì)浠衔锓窝祝ú裼臀耄?，Ⅰ型呼吸衰竭。入院?天吸氧狀態(tài)下行纖維支氣管鏡檢查見右肺中葉黏膜附著發(fā)亮油性物（圖6，見插頁），在右肺中葉予肺泡灌洗，灌入0.9%氯化鈉溶液200ml，回收黃色油性液體130ml（圖7，見插頁），分次灌出的灌洗液逐漸變?yōu)榍辶?。未吸氧狀態(tài)血?dú)夥治鰪?fù)查pH值為7.48，PCO235.0mmHg，PO269.0mmHg，隨后給予甲基潑尼松龍針40mg，1次/d，抗炎治療5d，頭孢派酮/舒巴坦針2g，2次/d，抗感染治療8d后，患者發(fā)熱、胸痛癥狀消失，已無咳嗽、咳痰。10d后復(fù)查胸部CT示右中葉實(shí)變邊緣清晰，較前局限，周圍滲出影已吸收，右側(cè)少量胸腔積液（圖8，見插頁），復(fù)查血白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.76，C反應(yīng)蛋白11mg/L；血?dú)夥治鰌H 7.40，PCO241.0mmHg，PO278.0mmHg，HCO3-24mmol/L。出院隨訪。

圖4 胸部CT示右中葉實(shí)變，周圍見磨砂玻璃影和小葉中央性結(jié)節(jié)

圖5 胸部CT示右中葉實(shí)變，右側(cè)少量胸腔積液

2 討論

柴油吸入導(dǎo)致碳?xì)浠衔锓窝鬃畛Ｒ姷亩拘员憩F(xiàn)形式，可以表現(xiàn)為肺水腫、肺不張、肺實(shí)變。病理表現(xiàn)類似于普通肺炎表現(xiàn)，特征性的表現(xiàn)為鏡下可見細(xì)支氣管肺不張和局灶含泡沫細(xì)胞的肺泡炎改變[2]。最常見的癥狀為咳嗽、發(fā)熱、胸痛，部分患者出現(xiàn)呼吸困難、咯血，嚴(yán)重者可進(jìn)展為呼吸衰竭及呼吸窘迫綜合征。肺泡灌洗液可呈油性，在電鏡下可見灌洗液的巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬有脂質(zhì)物[3]。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為以右中葉、左舌段、兩下葉多見的肺實(shí)變，可以見到支氣管充氣征；實(shí)變區(qū)域可見低密度影，即吸入的油脂；實(shí)變遠(yuǎn)端可見磨砂玻璃影和小葉中央性結(jié)節(jié)；部分病例可見空洞、囊泡樣改變和胸腔積液[4]。

本文2例患者都是用右手持軟管虹吸柴油時(shí)不慎吸入肺部，吸入時(shí)體位為右前傾位，因此引起處于重力最低位的右中葉肺炎，這和Carlson等[5]報(bào)道的以右中葉最多見一致，吸入量大時(shí)可進(jìn)入兩下肺和左上葉舌段。也有報(bào)道馬戲團(tuán)吞火魔術(shù)師燃油吸入的碳?xì)浠衔锓窝滓詢上路味嘁?，這與表演吞火時(shí)直立抬頭體位有關(guān)[6]。碳?xì)浠衔锓窝装l(fā)生主要和炎癥性細(xì)胞因子有關(guān)，吸入后較黏稠的柴油由于重力原因，從支氣管流入肺泡，由于物理性堵塞，直接刺激氣道導(dǎo)致黏膜充血腫脹、破壞肺泡表面活性物質(zhì)等原因，造成部分亞段肺不張，同時(shí)柴油中的碳?xì)浠衔锛せ罹奘杉?xì)胞，引起局部炎癥反應(yīng)，引起肉芽腫和肺纖維化[1]。有部分患者會(huì)出現(xiàn)肺膿腫、肺炎旁積液、支氣管胸膜瘺和肺囊腫等并發(fā)癥，由于碳?xì)浠衔锏亩拘?，也有患者出現(xiàn)肝腎功能損害甚至嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致死亡[7]。Grossi等[8]通過吸入性碳?xì)浠衔锓窝讋?dòng)物模型證實(shí)碳?xì)浠衔镉|發(fā)的炎癥反應(yīng)所造成的肺部損害要遠(yuǎn)大于碳?xì)浠衔锏闹苯幼饔?，這個(gè)研究結(jié)果確立了需使用全身糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療的理論依據(jù)，文獻(xiàn)檢索提示糖皮質(zhì)激素的治療劑量、療程尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[9]，常見經(jīng)驗(yàn)性治療方案是每日甲基潑尼松龍0.5～2mg/kg，療程5～7d。由于炎癥反應(yīng)常繼發(fā)細(xì)菌感染，因此全身糖皮質(zhì)激素和抗生素被推薦作為初始治療，早期通過肺泡灌洗清除吸入的柴油也相當(dāng)重要。本文1例患者纖維支氣管鏡下見右肺中葉黏膜附著較多發(fā)亮油性物，我們通過纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗的方法清除吸入的柴油以減少炎癥反應(yīng)，在吸出大量黃色油性肺泡灌洗液后，該患者的低氧狀態(tài)得到迅速改善，這和周名秀等[10]報(bào)道的結(jié)果一致。2例患者通過全身糖皮質(zhì)激素5d以及抗生素治療后，體溫正常，癥狀明顯緩解，血白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白均明顯改善，最終肺炎吸收。此外，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生教育，杜絕用口虹吸柴油的陋習(xí)，一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)盡早就醫(yī)，切不可延誤。

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2015-08-03）

（本文編輯：沈昱平）

杭州市醫(yī)療衛(wèi)生及重點(diǎn)專科專病科研攻關(guān)專項(xiàng)（20130633B06）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院呼吸科