謝洪梅，錢(qián) 青，張 蓉

（中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥處方調(diào)查與分析

謝洪梅，錢(qián) 青，張 蓉

（中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

目的 了解兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥情況，為開(kāi)展兒科藥學(xué)服務(wù)、促進(jìn)兒童安全用藥提供依據(jù)。方法 通過(guò)對(duì)某院兒科門(mén)診處方進(jìn)行抽查，隨機(jī)抽取某院兒科門(mén)診2015年1月處方900張，對(duì)藥物使用情況及超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為28．00%，有11種藥物出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥。呼吸系統(tǒng)疾病處方抽取最多，超說(shuō)明書(shū)用藥比例為34．57%。感染性疾病處方量相對(duì)較少，但超說(shuō)明書(shū)用藥比例最高，占39．13%。超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型最多的為超年齡（45．24%）和超適應(yīng)證（43．65%）。結(jié)論 該院兒科門(mén)診中多種藥物存在超說(shuō)明書(shū)使用現(xiàn)象，醫(yī)生在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒的生命體征，以防出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。

超說(shuō)明書(shū)用藥；處方分析；兒科

由于兒童生理結(jié)構(gòu)中的部分系統(tǒng)及臟器發(fā)育尚未完善，故兒童用藥安全已成為全球性的嚴(yán)峻問(wèn)題。兒童用藥證據(jù)差所致超說(shuō)明書(shū)兒科用藥，是導(dǎo)致兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一[1－5]。藥品說(shuō)明書(shū)包含藥品安全性、有效性的重要數(shù)據(jù)，不僅是醫(yī)師、藥師、護(hù)師對(duì)患者治療用藥時(shí)的科學(xué)依據(jù)，還是藥品生產(chǎn)、供應(yīng)部門(mén)向醫(yī)護(hù)人員、人民群眾宣傳介紹藥品特性、指導(dǎo)合理用藥、安全用藥和普及醫(yī)藥知識(shí)的主要媒介。藥品經(jīng)審批上市后，臨床常常出現(xiàn)醫(yī)生所開(kāi)具的處方超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的劑量、年齡、給藥方式、適應(yīng)證等。文獻(xiàn)顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超說(shuō)明書(shū)用藥主要體現(xiàn)在皮膚用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、全身抗感染藥及感覺(jué)器官用藥等方面[6]。本研究中通過(guò)對(duì)某院兒科門(mén)診2015年1月900張?zhí)幏竭M(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)并分析其中的超說(shuō)明書(shū)用藥情況，為促進(jìn)兒童合理用藥、保障用藥安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取某院（三級(jí)甲等醫(yī)院）2015年1月兒科門(mén)診處方900張，其中男512例，占56．89%；女388例，占43．11%。患兒平均年齡（3．6±3．5）歲，2歲以下患兒350例，占總?cè)藬?shù)的38．89%。查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)，整理處方中在劑量、年齡、適應(yīng)證、給藥方式等方面存在的超說(shuō)明書(shū)用藥情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4種超說(shuō)明書(shū)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）超年齡。未提及該年齡段兒童的用藥信息或者說(shuō)明書(shū)中明確表示禁用、慎用、安全性尚未確定；2）超適應(yīng)證。處方中臨床診斷或者癥狀不屬于遵循說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的適應(yīng)證范圍；3）超用藥途徑。與說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥途徑不符合；4）超劑量。該院兒科門(mén)診處方中患兒年齡單位是歲，無(wú)日齡和月齡，無(wú)體重描述，劑量審核有一定的局限性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果低于實(shí)際存在的超劑量的處方數(shù)。

2 結(jié)果

2．1 不同疾病類(lèi)型中超說(shuō)明書(shū)用藥情況

900張兒科處方中，超說(shuō)明書(shū)用藥處方252張，發(fā)生率為28．00%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的50% ～90%[7]。兒科門(mén)診呼吸系統(tǒng)疾病數(shù)量最多，占調(diào)查處方量的69．11%。呼吸系統(tǒng)疾病包括支氣管炎、肺炎、扁桃體炎、咳嗽等，該類(lèi)疾病超說(shuō)明書(shū)用量最多，共215張。其中各年齡段嬰幼兒使用的藥品種類(lèi)大致相同，主要包括止咳平喘藥、抗過(guò)敏藥以及口服類(lèi)抗生素。所有疾病類(lèi)型中，感染性疾病處方總數(shù)相對(duì)較少，但超說(shuō)明書(shū)用藥比例最高，為39．13%。主要見(jiàn)于一些抗生素類(lèi)外用制劑的使用，如妥布霉素眼用制劑。血液系統(tǒng)疾病超說(shuō)明書(shū)用藥17．14%，均為枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（媽咪愛(ài)）用于新生兒黃疸的治療中。詳見(jiàn)表1。

表1 不同系統(tǒng)疾病超說(shuō)明書(shū)用藥處方情況

2．2 超說(shuō)明書(shū)用藥分類(lèi)

按適應(yīng)證、用藥人群、劑量、給藥方式對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行分類(lèi)，見(jiàn)表2。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生將抗過(guò)敏藥用于呼吸道感染患兒的治療，造成超適應(yīng)證用藥比例偏高。超年齡用藥主要見(jiàn)于止咳平喘藥和抗生素的使用。抽取的處方中，給藥方式超范圍均為氨溴索注射液，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定為皮下肌內(nèi)注射或靜脈注射，而處方開(kāi)具給藥方式為霧化吸入。

表2 超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型及構(gòu)成比（n＝252）

2．3 超說(shuō)明書(shū)使用藥物統(tǒng)計(jì)

本次抽取的900張?zhí)幏街?，超說(shuō)明書(shū)使用藥物11種，排名前3位的藥物依次為（左）西替利嗪、孟魯司特鈉、阿奇霉素，見(jiàn)表3。超年齡使用的藥物均存在于2歲以下的患兒中。此外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)丙酸氟替卡松氣霧劑用于個(gè)別3歲以下患兒，活菌類(lèi)藥物用于腸道菌群失調(diào)以外的非消化系統(tǒng)疾病中。考慮到同一患兒可能同時(shí)存在2種以上的疾病，而醫(yī)生在診斷書(shū)寫(xiě)中省略了次要癥狀的描述，導(dǎo)致活菌類(lèi)藥物超適應(yīng)證用藥偏多。

表3 11種超說(shuō)明書(shū)使用藥物排序（n＝252）

3 討論

3．1 抽樣時(shí)間

本研究抽取處方時(shí)間為1月，由于天氣因素，呼吸系統(tǒng)疾病患兒處方數(shù)量較多，占69．11%。根據(jù)抽查結(jié)果對(duì)兒科門(mén)診用藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該院兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象普遍存在。

3．2 超適應(yīng)證用藥的普遍性和原因

抗組胺藥如西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定的藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)明適應(yīng)證為過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢，而醫(yī)生在診療中將該類(lèi)藥物應(yīng)用于多數(shù)呼吸道感染的患兒中。分析原因可能在以下兩方面。第一，患兒的反復(fù)呼吸道感染多是由于嬰幼兒免疫功能低下、抵抗力弱，對(duì)空氣污染、以及氣候變化中某些物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)敏而導(dǎo)致呼吸道疾患。三者均為選擇性組胺H1受體拮抗劑，無(wú)明顯抗膽堿和抗5－羥色胺作用，中樞抑制作用小，能顯著降低早期過(guò)敏反應(yīng)，減少患兒呼吸道感染的機(jī)會(huì)。第二，拮抗組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加、平滑肌痙攣、分泌活動(dòng)增強(qiáng)等反應(yīng)，能減輕患者鼻塞、流涕等癥狀。

枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒用于新生兒黃疸：該藥說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為小兒腹瀉、腸炎，未注明可用于黃疸。但相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)[8]，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒能阻止直接膽紅素水解為間接膽紅素，減少新生兒膽紅素的肝腸循環(huán)，預(yù)防和減少黃疸的發(fā)生。

3．3 2歲以下兒童用藥的安全性問(wèn)題

研究結(jié)果顯示，兒科門(mén)診處方中共有8種藥物出現(xiàn)過(guò)超年齡用藥的情況，其中絕大多數(shù)存在于2歲以下的患兒中。對(duì)其中超年齡用藥現(xiàn)象突出的幾種藥物分析如下。

鹽酸西替利嗪滴劑說(shuō)明書(shū)中明確指出有6個(gè)月至1歲嬰兒服用的臨床數(shù)據(jù)，但相關(guān)評(píng)估尚未完全結(jié)束，推薦成年人和2歲以上兒童使用。出現(xiàn)超年齡用藥的原因可能是由于醫(yī)生對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)了解不夠全面，此外，醫(yī)生在長(zhǎng)期的臨床用藥過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)2歲以下嬰幼兒有不良影響，權(quán)衡利弊后使用該藥物進(jìn)行治療。

孟魯司特鈉咀嚼片的說(shuō)明書(shū)中并未提及2歲以下嬰幼兒的相關(guān)用藥信息，該藥多次用于2歲以下的患兒中用于治療哮喘、咳嗽、肺炎、喘息性支氣管炎等呼吸道疾病。本品是能顯著改善哮喘炎癥指標(biāo)的強(qiáng)效口服制劑，可抑制白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)，包括一系列氣道反應(yīng)，如支氣管收縮、黏液分泌、血管通透性增加等，適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。根據(jù)孟魯司特鈉咀嚼片（順爾寧）最新版說(shuō)明書(shū)，其在6個(gè)月至14歲的兒童中進(jìn)行了安全性和有效性研究。但筆者認(rèn)為，如果說(shuō)明書(shū)對(duì)2歲以下患兒用法用量無(wú)明確說(shuō)明，醫(yī)生可能無(wú)法正確掌握用藥劑量而導(dǎo)致用藥無(wú)效或過(guò)量。此外，2歲以下患兒牙齒生長(zhǎng)尚未完善，使用咀嚼片可能存在直接吞咽而產(chǎn)生窒息危險(xiǎn)。

阿奇霉素在2歲以下兒童中的應(yīng)用共有處方28張，比例為11．11%。該院阿奇霉素為干混懸口服制劑，藥品說(shuō)明書(shū)列出關(guān)于嬰幼兒用藥的相關(guān)信息，但相關(guān)資料顯示，缺乏臨床用藥安全性資料，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎使用[9]，將其列入超年齡用藥范圍。兒童呼吸道感染多為病毒感染，不必使用抗生素，自愈時(shí)間為1～2周，如有明確的感染病灶或進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)顯示有細(xì)菌感染，可選用β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素；患兒對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏且病情需使用抗菌藥物時(shí)，可選用阿奇霉素。

妥布霉素眼用制劑超年齡使用8例。妥布霉素為氨基苷類(lèi)藥物，具有潛在的腎毒性和耳毒性，說(shuō)明書(shū)中提示小兒慎用。雖為局部使用，但少量藥物亦可能通過(guò)眼部吸收進(jìn)入全身血液循環(huán)，可能對(duì)小兒產(chǎn)生不良影響，故建議臨床醫(yī)生盡量避免在2歲以下小兒中使用該類(lèi)藥物。

3．4 鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入

鹽酸氨溴索注射液霧化吸入治療呼吸道疾病中應(yīng)用非常廣泛，而說(shuō)明書(shū)中用藥途徑為肌內(nèi)注射或靜脈注射。鹽酸氨溴索注射液通過(guò)霧化器分解藥物，使其分解為粒徑＜25μm的細(xì)微顆粒，通過(guò)局部吸收，使藥物更快、更直接、更均勻地分布到呼吸道而起到治療作用。霧化吸入具有局部用藥量少、藥物濃度高、起效快、吸收完全迅速、使用方便、無(wú)明顯不良反應(yīng)等特點(diǎn)[10]。鹽酸氨溴索霧化吸入幾乎已成為臨床公認(rèn)的治療小兒呼吸道疾病最有效的方法，因此藥品生產(chǎn)廠家和藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床用藥情況及時(shí)調(diào)整修訂說(shuō)明書(shū)，或推出更適于氨溴索霧化吸入的新劑型。

本調(diào)查結(jié)果顯示，該院兒科門(mén)診存在多種類(lèi)型超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象。一方面，提醒臨床醫(yī)生在超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，應(yīng)密切觀察并檢測(cè)患兒的多方面體征，以防發(fā)生不可預(yù)知的藥品不良反應(yīng)；另一方面，我國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)更新存在滯后性，藥物使用過(guò)程中不斷有新的適應(yīng)證發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)積累，超說(shuō)明書(shū)用藥在醫(yī)療行為中不可避免，具有一定的合理性和必要性[11]，建議相關(guān)醫(yī)藥廠商應(yīng)結(jié)合臨床用藥現(xiàn)狀，及時(shí)修改說(shuō)明書(shū)內(nèi)容。與此同時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適應(yīng)證進(jìn)行審核，提高服務(wù)意識(shí)和自身業(yè)務(wù)水平，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)，確保臨床用藥的安全性[12]。

[1]張伶俐，李幼平，黃 亮，等．四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 2010年兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況調(diào)查[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（3）：267－273．

[2]劉麗萍，陳玉玲，謝 進(jìn)，等．關(guān)于沒(méi)有經(jīng)過(guò)許可或說(shuō)明書(shū)以外用藥問(wèn)題的探討[J]．中國(guó)藥房，2008，19（25）：1 935－1 937．

[3]呂紅梅，吳永佩，顏 青．藥品未注冊(cè)用法管理辦法探討[J]．中國(guó)醫(yī)院，2014，18（5）：53－55．

[4]林培玉．兒科處方點(diǎn)評(píng)中的問(wèn)題與對(duì)策綜述[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（21）：161－162．

[5]聶星湖，許樹(shù)梧，許 毅．當(dāng)前兒科用藥中常見(jiàn)的一些問(wèn)題[J]．兒科藥學(xué)雜志，1997，3（1）：42－47．

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[7]黃 亮，申向黎，陳 力，等．正確認(rèn)識(shí)并有效規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥行為[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（11）：949－951．

[8]金艷艷．枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒治療新生兒黃疸的臨床療效[J]．中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014(4)：46－47．

[9]王海瀅，劉 芳．北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥調(diào)查與分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（2）：184－186．

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[11]楊麗萍，牟 萍，徐蜀遠(yuǎn)．我院門(mén)診五官科處方超說(shuō)明書(shū)用藥情況分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2013，22（20）：90－91．

[12]楊木英，劉茂柏．門(mén)診藥師在處方審核中的作用與問(wèn)題[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)，2011，31（14）：1 217－1 219．

Investigation and Analysis on O ff－Label Drug Use in Pediatric Outpatients

Xie Hongmei，Qian Qing，Zhang Rong
（The Second Affiliated Hospital of The Third Military Medical University，Chongqing，China 400037）

Ob jective To understand the situation of off－label drug use in pediatric outpatients，and to provide references for carrying out pediatric pharmaceutical care and promote the safe medication of children．M ethods The prescriptions of pediatrics outpatient department in the hospital were checked，900 prescriptions in January 2015 were random ly selected．The off－label drug use was investigated，analyzed and commented．Resu lts The incidence rate of off－label drug use in this hospital was 28．00% and 11 kinds of drugs had off－label drug use in the investigation．The prescription of respiratory system disease was the most of all，with the 34．57% incidence rate of off－label drug use．The amount of infectious diseases was relatively small，but the ratio was the highest as 39．13%．The main categories of off－label drug use were exceeding pediatric information of age（45．24%）and exceeding indication（43．65%）．Conclusion The phenomenon of pediatric outpatient off－label drug use exists in multiple drugs in the hospital．Doctors should observe the vital signs of the children closely during the clinical medication in order to prevent drug reactions．

off－label drug use；prescription analysis；pediatrics

R969．3;R451

A

1006－4931(2016)06－0078－03

謝洪梅，女，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）390370272＠qq．com；張蓉，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向?yàn)槟[瘤藥理學(xué)，本文通訊作者，（電話）023－68755580（電子信箱）13883940949＠163．com。

2015－07－23；

2015－10－28)