李 蕾，黃富宏，蔣 倩，尹文星

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

品管圈活動用于降低醫(yī)院處方不合格率實(shí)踐

李 蕾，黃富宏，蔣 倩，尹文星

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

目的 通過品管圈活動，降低處方不合格率，促進(jìn)合理用藥。方法 成立品管圈小組，運(yùn)用品管圈方法，針對處方進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、設(shè)定目標(biāo)、制訂對策并組織實(shí)施，并比較該活動的有形及無形成果。結(jié)果 處方不合格率由原來的15．77%降至8．63%；藥師對于品管圈方法的認(rèn)識，解決問題的能力，溝通協(xié)調(diào)能力等方面都有了很大提高。結(jié)論 在門診藥房開展品管圈之后，處方不合格率大大降低，門診藥房藥學(xué)服務(wù)水平得以提升。

品管圈；處方；藥房管理

品質(zhì)管理圈（QCC）簡稱品管圈，指由同一部門的工作人員自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，以各種統(tǒng)計(jì)方法為工具，以全員參與的方式對自己工作場所的質(zhì)量管理品項(xiàng)進(jìn)行分析，解決問題，以達(dá)到不斷對自己工作現(xiàn)場進(jìn)行維持與改善的活動[1]。

藥房是整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重要組成部分，藥師工作是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)的重要環(huán)節(jié)，門診藥房是藥師與患者直接接觸的一個(gè)窗口，也是患者在醫(yī)院就醫(yī)過程的最后環(huán)節(jié)。西藥房的主要工作為調(diào)配藥品，而調(diào)配藥品的依據(jù)是處方。處方是醫(yī)療活動中醫(yī)療信息的重要載體，是進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究的依據(jù)之一，不合格處方在某種程度上會導(dǎo)致不合理用藥。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料表明，全世界約有1／3死亡病例的死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥[2]。故處方合格率是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，合格的處方是處方調(diào)配與安全、合理用藥的基本保證。

我院門診藥房于2011年11月成立了我院的第一個(gè)品管圈，并在2011年開展了以“提高處方合格率”為主題的第1期活動。經(jīng)過持續(xù)的處方審核與統(tǒng)計(jì)，每個(gè)月的處方合格率均基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)討論，第3期活動主題為“降低處方不合格率”，以讓處方合格率能更高。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2011年11月成立銳進(jìn)圈，由門診藥房的12名工作人員自發(fā)組成。

1．2 方法

1．2．1 活動設(shè)計(jì)

第3期活動實(shí)施日期為2014年7月至11月，推舉圈長1名，圈員各有分工，每個(gè)月進(jìn)行1～2次圈員活動。采用評價(jià)法及頭腦風(fēng)暴法列出工作中迫切需要解決的問題，再根據(jù)上級政策、迫切性、可行性和圈能力4個(gè)方面進(jìn)行打分。最終確立銳進(jìn)圈活動主題為“降低處方不合格率”。

1．2．2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

2014年7月8日至21日進(jìn)行不合格處方調(diào)查，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)平均每周不合格處方1 669張。處方不合格率＝不合格張數(shù)／處方總張數(shù)＝1 669／10 582＝15．77%。圈會時(shí)進(jìn)行討論與總結(jié)，列出不合格處方的主要原因，見表1，并根據(jù)數(shù)據(jù)制訂柏拉圖，見圖1，參考柏拉圖定律（80／20原則），分析出不合格處方的主要原因?yàn)樵\斷與用藥不符，用法用量不適宜，總量超標(biāo)，不成組或亂成組四方面原因。

表1 不合格處方的主要原因及1周發(fā)生次數(shù)

1．2．3 目標(biāo)設(shè)定

改善前1周不合格處方＝1 669張／周，電子處方不合格率＝不合格張數(shù)／處方總張數(shù)＝1 669／10 582＝15．77%。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝15．77% －（15．77% ×81．13% × 70．00%）＝6．81%。

1．2．4 解析

通過分析要因制作關(guān)聯(lián)圖，圈員們集思廣益，找到可能引發(fā)問題的各種原因，通過分析與歸納，對票選出的原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，得出魚骨圖，見圖2至圖5。

1．2．5 對策擬訂及實(shí)施

2014年9月開始采用戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)方法實(shí)施對策。

1）由于信息系統(tǒng)不完善，造成診斷項(xiàng)目欄只能填寫1項(xiàng)；總量超標(biāo)，系統(tǒng)無限制；不成組或亂成組。對策：添加診斷項(xiàng)目欄，最多可填寫3個(gè)診斷項(xiàng)目；與信息科溝通，使軟件能限制總量；建議能有相關(guān)提示；增加處方預(yù)覽功能。

2）由于患者要求開藥，導(dǎo)致總量超標(biāo)；診斷與用藥不符。對策：醫(yī)院層面重視處方干預(yù)工作，醫(yī)務(wù)處將處方點(diǎn)評結(jié)果落實(shí)到臨床科室主任的目標(biāo)責(zé)任書和月度考核中；定期在內(nèi)網(wǎng)公示處方抽查結(jié)果，對責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行處罰。

3）審方水平不夠?qū)е聼o法及時(shí)審核出不合格處方。對策：定期進(jìn)行“三基”培訓(xùn)；不定期請專家開展講座；鼓勵年輕藥師在課內(nèi)做專題報(bào)告。

4）由于監(jiān)管力度不夠，藥師與醫(yī)生溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)生疏忽造成處方不合格；處方書寫隨意；醫(yī)生對處方規(guī)范認(rèn)識不足。對策：每周進(jìn)行處方點(diǎn)評，將不合格處方截屏，通過內(nèi)網(wǎng)反饋給醫(yī)生；定期將不合理處方與臨床科室溝通，做到及時(shí)知會；領(lǐng)導(dǎo)重視處方干預(yù)工作，將處方點(diǎn)評結(jié)果落實(shí)到臨床科室主任的目標(biāo)責(zé)任書和月度考核中。

5）由于有些藥品不能拆零導(dǎo)致處方總量超標(biāo)；醫(yī)生對外用藥用法用量不熟悉或疏忽大意導(dǎo)致處方用法用量不適宜；醫(yī)生對緩控釋制劑用法用量不熟悉，導(dǎo)致不合格處方。對策：建立藥品拆零制度；將外用藥用法用量整理成表格并公示；對緩控釋藥物用法用量整理成表格并公示。

圖2 診斷與用藥不符原因分析魚骨圖

圖3 用法用量不適宜原因分析魚骨圖

2 結(jié)果

2．1 明顯降低了處方不合格率

處方不合格率由原來15．77%降至8．63%。目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%＝79．69%。

2．2 品管圈實(shí)施前后處方改善情況

品管圈實(shí)施后不合格處方的改善情況見表2。

2．3 工作流程得以標(biāo)準(zhǔn)化

定期培訓(xùn)和考核：定期進(jìn)行抗菌藥物使用方法的培訓(xùn)；不時(shí)開展合理用藥講座；每個(gè)月進(jìn)行“三基”考試；促進(jìn)年輕藥師參與執(zhí)業(yè)藥師考核；不定期請專家開展講座；鼓勵年輕藥師在科內(nèi)多做專題報(bào)告；要求藥師每年發(fā)表專業(yè)論文。

表2 品管圈實(shí)施前后處方改善情況比較

及時(shí)點(diǎn)評處方：及時(shí)與醫(yī)生溝通；每日點(diǎn)評處方；通過OA網(wǎng)的形式每個(gè)月公布處方點(diǎn)評結(jié)果；由醫(yī)務(wù)科對處方經(jīng)常不合格的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)處罰；安裝更好的電腦軟件來提醒醫(yī)生及時(shí)防范錯(cuò)誤。

圖4 總量超標(biāo)原因分析魚骨圖

圖5 不成組或亂成組原因分析魚骨圖

規(guī)范拆零藥品流程：根據(jù)臨床需求，統(tǒng)計(jì)出需要拆零分包裝的藥品；對需拆零分包裝的藥品進(jìn)行篩選，剔除不適宜拆零藥品（如易受潮，性狀不穩(wěn)定，需冷藏等）；藥品拆零前，應(yīng)檢查包裝及外觀質(zhì)量，凡發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑及外觀性狀不合格的藥品，不得使用；及時(shí)做好拆零記錄。

完善信息系統(tǒng)：及時(shí)由專人將新進(jìn)藥品基本信息錄入信息系統(tǒng)，并限制用法用量等；根據(jù)平時(shí)的處方點(diǎn)評結(jié)果及與醫(yī)生溝通結(jié)果，定期更新藥品信息。

3 討論

品管圈是一項(xiàng)以人為本的新型藥學(xué)服務(wù)方法和品質(zhì)管理模式[3]，是由下至上、由點(diǎn)到面的質(zhì)量管理活動，注重發(fā)揮每位成員的聰明才智，營造愉快、團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)氛圍，從而集中、有序、有效地解決問題，持續(xù)改善內(nèi)部服務(wù)品質(zhì)，有效改善部門績效和患者滿意度，提升質(zhì)量的良好效果，從而也使圈成員感受到參與感、滿足感和成就感。

處方點(diǎn)評制度對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都十分有利[4]。通過處方點(diǎn)評，可及時(shí)了解處方中的不合理情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，合理干預(yù)，有效監(jiān)督，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥[5]，保障醫(yī)療安全。

品管圈活動匯集了藥師們的智慧與精華。圈員們多次討論，確定重點(diǎn)，逐步完成，活動后效果良好。每個(gè)圈員都收獲了有形成果，即處方不合格率明顯降低。也收獲了無形成果，即活動過程中，各圈員充分發(fā)揮主觀能動性，分工明確，提高了個(gè)人工作責(zé)任感；同時(shí)也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，激發(fā)了圈員的創(chuàng)造力與積極性。圈員在活動中對品管圈有了更深刻的認(rèn)識，也會在今后的工作中靈活運(yùn)用魚骨圖、分析圖等對問題進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度。

[1]鐘朝嵩．品管圈實(shí)務(wù)[M]．廈門：廈門大學(xué)出版社，2007：9．

[2]何建平，周張東 ．淺談藥物不良反應(yīng)監(jiān)測[J]．安徽醫(yī)藥，2006，10（11）：894－895．

[3]沈艷伶．藥師如何提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[J]．首都醫(yī)藥，2007（6）：8．

[4]杜廣清．處方點(diǎn)評與藥師職責(zé)[J]．首都醫(yī)藥，2009（6）：26－27．

[5]張建瑋．合理用藥情況分析和典型處方點(diǎn)評[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥，2009，9（6）：78－79．

R952；R451

A

1006－4931(2016)06－0082－05

李蕾，大學(xué)本科，藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，（電子信箱）261681288＠qq．com；黃富宏，主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，本文通訊作者，（電子信箱）yzhfh5858＠163．com。

2015－08－14)