高 鵬 尹彥玲

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中心靜脈壓監(jiān)測(cè)異常數(shù)值和波形的原因分析及護(hù)理

高 鵬 尹彥玲

目的：探討中心靜脈壓監(jiān)測(cè)異常數(shù)值和波形的原因分析，進(jìn)一步探索中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理。方法：觀察2014年11月～2015年4月應(yīng)用壓力傳感器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的患者228例，監(jiān)測(cè)數(shù)值及波形與臨床病情不符合時(shí)，尋找其發(fā)生原因并及時(shí)糾正影響因素。結(jié)果：在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)過程中，出現(xiàn)測(cè)量值與臨床實(shí)際病情不符的現(xiàn)象，包括數(shù)值異常高、數(shù)值異常低、無正常波形或呈一直線。結(jié)論：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)準(zhǔn)確、靈敏，具備連續(xù)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，作為護(hù)理人員要熟練掌握獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的技巧，并應(yīng)學(xué)會(huì)對(duì)所測(cè)CVP數(shù)值及波形進(jìn)行科學(xué)地分析和判斷，去偽存真，以便更好應(yīng)用于臨床，為患者服務(wù)。

中心靜脈壓;壓力傳感器;監(jiān)測(cè)異常；原因分析；護(hù)理

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP) 是指胸腔內(nèi)上、下靜脈腔和右心房的壓力，它能直接反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。其正常參考范圍為5～10 mmHg[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用密閉式壓力傳感器進(jìn)行CVP持續(xù)監(jiān)測(cè)已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。其最突出的優(yōu)點(diǎn)就是CVP數(shù)值及波形的變化在監(jiān)護(hù)儀屏幕上持續(xù)、動(dòng)態(tài)地顯示， 能連續(xù)直觀地觀察CVP的變化 ，有利于及時(shí)獲取病情變化。但在臨床觀察中，諸多因素影響了其結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至誤導(dǎo)了臨床工作者。我院ICU病房2014年11月～2015年4月對(duì)228例重癥患者進(jìn)行了CVP監(jiān)測(cè)，在監(jiān)測(cè)過程中CVP數(shù)值和波形出現(xiàn)了各種不同的問題，現(xiàn)將相關(guān)問題的原因分析與護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者228例，其中男134例，女94例。年齡33～87歲，平均(62.48±10.58)。其中急性重癥胰腺炎患者3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后患者4例，冠心病患者6例，多發(fā)傷患者1例，安定中毒患者1例，AECOPD患者4例，重癥肺炎患者27例，外科大手術(shù)術(shù)后患者182例。頸內(nèi)靜脈置管157例，鎖骨下靜脈置管71例。置管時(shí)間最長(zhǎng)18 d，最短28 h。

2 方 法

2.1 材料選擇 所有患者均使用愛德華壓力傳感器(PX260)，連接ARROW雙腔中心靜脈導(dǎo)管及飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀(MP50)進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。

2.2 測(cè)壓方法 先用20 ml注射器抽取適量生理鹽水抽回血后脈沖式?jīng)_洗雙腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓管道,以確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管通暢。無菌生理鹽水預(yù)沖一次性壓力傳感器及測(cè)壓管道，并確保無氣泡，以加壓袋將預(yù)沖液加壓至300 mmHg,測(cè)壓管道一端連接中心靜脈置管，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀?；颊呷∑脚P位，將壓力傳感器固定在患者右側(cè)腋中線第4肋間水平，校正零點(diǎn)位置后旋緊肝素帽，轉(zhuǎn)動(dòng)三通管方向使壓力傳感器與患者中心靜脈置管相通，在監(jiān)護(hù)儀上可見CVP波形和數(shù)值(mmHg)，當(dāng)數(shù)值穩(wěn)定于某一水平且波形正常即為該患者的CVP數(shù)值。228例患者CVP監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常數(shù)值波形共132例。

3 結(jié) 果(表1)

表1 132例患者CVP監(jiān)測(cè)中異常數(shù)值波形發(fā)生及其原因

4 護(hù) 理

4.1 標(biāo)記測(cè)壓零點(diǎn)并與傳感器保持同一水平 監(jiān)測(cè)零點(diǎn)的準(zhǔn)確性是監(jiān)測(cè)CVP值準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵，必須做到：(1)患者盡量處于仰臥位， 使心臟與床面保持平行，不能完全平臥時(shí)使患者處于能承受的最低位置。用記號(hào)筆標(biāo)記右心房中點(diǎn)平面即腋中線第4肋間隙為測(cè)壓零點(diǎn)， 防止人為誤差。(2)連續(xù)測(cè)量時(shí)定時(shí)校對(duì)零點(diǎn)。(3)患者體位改變時(shí)及時(shí)校對(duì)零點(diǎn)。(4)妥善固定傳感器位置，使其始終與測(cè)壓零點(diǎn)保持同一水平，防止脫落。

4.2 測(cè)壓液的選擇及加壓袋的使用 國(guó)外研究表明[2]，使用生理鹽水沖洗和肝素鈉鹽水沖洗在維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管通暢方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生理鹽水可作為中心靜脈導(dǎo)管短期維護(hù)的首選沖洗液。另外，導(dǎo)管堵塞最常見的原因是血管內(nèi)的血液反流。肖錦鳳[3]報(bào)道，輸液速度過慢或體位改變時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓以及導(dǎo)管打折或受壓致使血液反流后凝固，均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。所以我科使用生理鹽水預(yù)沖測(cè)壓管路，仔細(xì)檢查確保無氣泡，并使用加壓袋加壓至300 mmHg,以2～4滴/min或2～4 ml/h的速度連續(xù)沖洗管道，可保持管道通暢，防止血液反流，保證CVP測(cè)量的準(zhǔn)確性。

4.3 測(cè)壓套件使用中的維護(hù) CVP監(jiān)測(cè)過程中，要確保測(cè)壓套件的密閉與無菌。測(cè)壓前，檢查測(cè)壓套件各連接處是否緊密，是否有松動(dòng)、漏氣及漏液現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)處理。在監(jiān)測(cè)過程中如發(fā)現(xiàn)CVP波形呈一直線并伴有數(shù)值異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查測(cè)壓套件的密閉性，如有損壞時(shí)，及時(shí)給予更換。本組228例患者中出現(xiàn)的7例測(cè)壓套件不密閉、漏氣現(xiàn)象，其中3例是因?yàn)榻宇^連接處松動(dòng)，4例是因接頭處長(zhǎng)時(shí)間處旋擰過緊造成測(cè)壓套件產(chǎn)生了小裂縫。分別給予旋緊接頭、更換測(cè)壓套件的處理后，獲得了正常的測(cè)量值和波形，未給患者造成不良影響。

4.4 保持中心靜脈導(dǎo)管通暢

4.4.1 脈沖式?jīng)_管 我科收治的危重患者多為腫瘤患者，其血液系統(tǒng)常處于高凝狀態(tài)[4]，此類患者又常需要進(jìn)行胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，其中的大分子物質(zhì)使得堵管率明顯增高[5]。有研究表明，定時(shí)用生理鹽水20 ml按照快-慢-快脈沖式?jīng)_管1次是預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管輸注大靜脈營(yíng)養(yǎng)液(藥物性)堵管的有效措施[6]。因此，對(duì)于中心靜脈置管患者，我科常規(guī)每6 h用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管1次，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞。

4.4.2 防止導(dǎo)管扭曲、打折 造成導(dǎo)管扭曲打折的原因主要有兩方面：一是患者躁動(dòng)；二是醫(yī)護(hù)人員改變患者體位后，使導(dǎo)管受壓、打折。因此在護(hù)理過程中，尤其是患者體位改變后應(yīng)及時(shí)查看中心靜脈導(dǎo)管有無受壓、扭曲及打折現(xiàn)象，保證其通暢性。另外，我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈導(dǎo)管相比，導(dǎo)管的通暢性受到體位的影響更明顯。

4.4.3 掌握判斷導(dǎo)管堵塞的方法 在測(cè)壓前，應(yīng)常規(guī)以生理鹽水測(cè)壓液沖洗導(dǎo)管，觀察單位時(shí)間內(nèi)的滴速，若液體滴速明顯慢于置管初期或液體不滴，及時(shí)給予抽回血，若抽不出回血，或回抽可見導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成，可判斷為管腔部分或完全堵塞[7]。本組患者中有12例患者中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成，及時(shí)給予處理，避免了導(dǎo)管的完全堵塞。

4.5 壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)性的科學(xué)評(píng)價(jià)

4.5.1 CVP波形 在CVP監(jiān)測(cè)過程中，應(yīng)對(duì)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所提供的波形及數(shù)據(jù)做出正確判讀，只有波形狀態(tài)正常，所獲取的數(shù)值才能準(zhǔn)確反映機(jī)體生理指標(biāo)。正常的CVP有3個(gè)正向波a，v，c和兩外負(fù)向波x，y。如果CVP在監(jiān)測(cè)過程中無明顯的波形或呈一直線，應(yīng)及時(shí)查看中心靜脈導(dǎo)管的通暢性及測(cè)壓管路的密閉性。

4.5.2 方波試驗(yàn) 方波試驗(yàn)也叫快速?zèng)_洗試驗(yàn)，即對(duì)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行快速?zèng)_洗，床旁監(jiān)護(hù)儀中波形會(huì)快速上升到頂端形成方波，觀察其返回基線的軌跡的操作程序。它以測(cè)定共振頻率和計(jì)算振幅比率來對(duì)壓力波形進(jìn)行簡(jiǎn)單的動(dòng)態(tài)反應(yīng)性評(píng)估。

5 討 論

應(yīng)用壓力傳感器進(jìn)行CVP持續(xù)監(jiān)測(cè)，此種方法直觀、靈敏，且為連續(xù)性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)患者的診療。但也受許多因素的影響。在CVP監(jiān)測(cè)過程中，要想獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：第一，正確歸零、選擇參考平面。第二，做好中心靜脈導(dǎo)管及測(cè)壓管路的維護(hù)；第三，運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)中心靜脈壓壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估。除此之外，護(hù)理人員還應(yīng)學(xué)會(huì)對(duì)所測(cè)CVP數(shù)值及波形進(jìn)行科學(xué)地分析和判斷，以便去偽存真，獲得準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)患者的診斷和治療。CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)值波形分析以及方波試驗(yàn)將進(jìn)一步推動(dòng)了CVP監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理。

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(本文編輯 陳景景)

050011 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

高鵬：女，本科，主管護(hù)師

2015-11-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.064