商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用探究

陳靜姝

摘 要：隨著物質(zhì)生活水平的提高，居民的健康意識(shí)日益增強(qiáng)，商業(yè)保險(xiǎn)得以迅速發(fā)展，與社會(huì)基本保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展、相得益彰。從商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀入手，分別從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩個(gè)方面，探究商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，即完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品與服務(wù)，進(jìn)一步健全我國(guó)的社會(huì)保障體系，使社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)共贏，最終達(dá)到多元化、多層次保障人民身體健康的目的。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保障；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）30-0038-02

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)跐M足物質(zhì)生活的基礎(chǔ)之上，對(duì)于身體健康狀況的需求日益增長(zhǎng)，健康醫(yī)療費(fèi)用支出也迅速增加，對(duì)個(gè)人和社會(huì)形成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。由于國(guó)家財(cái)政能力有限，社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)僅能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)，并不能全面支撐人們的健康支出費(fèi)用，因此需要商業(yè)保險(xiǎn)的有效參與，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的基礎(chǔ)上，豐富商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品和服務(wù)，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過(guò)分析我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，探究商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，了解商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向。

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)療保障體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)構(gòu)成，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用是按不同比例，提供基本醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，商業(yè)健康保險(xiǎn)則是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充，在疾病或意外發(fā)生時(shí)對(duì)參保人員提供援助，是人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外獲取醫(yī)療保障的有效途徑。

自醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為40 587.7億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。如果這一趨勢(shì)不能得到很好的控制，未來(lái)將給政府財(cái)政、國(guó)民經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。從社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集與支出比例來(lái)看，在世界經(jīng)濟(jì)疲軟和我國(guó)深化改革的新時(shí)期，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的放緩導(dǎo)致職工的工資增長(zhǎng)速度放緩，與此同時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也會(huì)相應(yīng)減少。但是，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲、醫(yī)療服務(wù)需求的增加、人口老齡化進(jìn)程加快等因素，將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨嚴(yán)重的威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000—2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖肽昶骄龇鶠?3.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測(cè)，到2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支；到2024年，基金將出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空7 353億元的赤字。保險(xiǎn)基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)的最重要因素。

在此背景下，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)有很大的發(fā)展空間，2014年健康保險(xiǎn)賠付在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付515.93億元，同比增長(zhǎng)30.6%；這一數(shù)字在美國(guó)是37%。上海市醫(yī)改辦副主任許速在參加“精準(zhǔn)時(shí)代的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)高峰論壇暨上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)”成立儀式上指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)處于待開(kāi)發(fā)狀態(tài)，空間巨大。因此，就當(dāng)前情況來(lái)看，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)數(shù)量少，類別單一，對(duì)居民的覆蓋率低，對(duì)個(gè)人日常醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也比較小，沒(méi)有達(dá)到完善社會(huì)保障醫(yī)療體系的目的。我國(guó)政府應(yīng)積極引導(dǎo)人民對(duì)于健康的需求，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)分散醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用，多元化統(tǒng)籌社會(huì)資本，更有針對(duì)性地完善我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高社會(huì)保障水平。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用分析

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)效益

一方面，從投保意愿來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，由單位直接從職工工資里扣除五險(xiǎn)和一金，直到職工退休年限；商業(yè)健康保險(xiǎn)則遵循被保險(xiǎn)人自身的意愿，可以按照個(gè)性化需求自主選擇保險(xiǎn)的種類、范圍、保障程度、保費(fèi)投入、保障時(shí)間等，較社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對(duì)性地為被保險(xiǎn)人提供需要的服務(wù)。另一方面，就理賠程度來(lái)看，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受到報(bào)銷額度的限制，如果超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，參保人員則需要自行承擔(dān)超額的部分醫(yī)療費(fèi)用。該部分醫(yī)療費(fèi)用的支付與報(bào)銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過(guò)提供更為多樣化和豐富的產(chǎn)品和服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不足，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)接與補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康險(xiǎn)可以針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的不足之處，根據(jù)消費(fèi)者的不同需求，提供更加個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效益

對(duì)于國(guó)家而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于健康保險(xiǎn)的介入有助于分擔(dān)我國(guó)近年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，減輕國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)的作用相當(dāng)于是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的助推器和穩(wěn)定器，對(duì)于促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展有重要作用。首先，商業(yè)保險(xiǎn)能夠籌集社會(huì)資本，提供有力的經(jīng)濟(jì)保障。商業(yè)保險(xiǎn)可以通過(guò)分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革創(chuàng)新提供支持。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，在社會(huì)上籌集資本，加強(qiáng)資金管理與運(yùn)作，保障資金來(lái)源，為經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供動(dòng)力與支持，當(dāng)社會(huì)生產(chǎn)遭遇災(zāi)害事故而發(fā)生中斷時(shí)，保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能能夠及時(shí)恢復(fù)中斷和失衡狀態(tài)。其次，商業(yè)保險(xiǎn)是國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，它的發(fā)展水平受到整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)的健康發(fā)展又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，完善的健康產(chǎn)業(yè)可以帶動(dòng)就業(yè)和經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將收取的保費(fèi)積聚成為保險(xiǎn)基金，高效利用，有助于促進(jìn)居民儲(chǔ)蓄向投資的轉(zhuǎn)化，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供融資渠道，優(yōu)化市場(chǎng)資源配置。

對(duì)于企業(yè)而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，為被保險(xiǎn)人提供多樣化、多層次的保障，同時(shí)為企業(yè)自身帶來(lái)利潤(rùn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即第三方機(jī)構(gòu)參與管理和運(yùn)作，有助于提高保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的運(yùn)作效率。國(guó)家政策鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極推行健康教育、健康咨詢等服務(wù)，而且我國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出只占國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.3%，這一數(shù)據(jù)在世界平均水平為10%左右；商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占全行業(yè)保費(fèi)收入的7%，在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較為成熟的其他國(guó)家，該比例大約為30%。2014 年，美國(guó)人均健康險(xiǎn)保費(fèi)為 16 800元人民幣，而我國(guó)則不足120元；2014年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為1 587億元，美國(guó)約合 4.4 萬(wàn)億元人民幣，是中國(guó)的近28倍，2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2 743.89億元，同比增長(zhǎng)94.05%；健康險(xiǎn)占我國(guó)總保費(fèi)收入不到8%，美國(guó)約為40%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，深度老齡化社會(huì)的來(lái)臨和城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快發(fā)展，人們健康意識(shí)的普遍提高，對(duì)醫(yī)療保障體系提出更高的要求，因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨巨大的發(fā)展空間。另外，據(jù)預(yù)測(cè)，2014—2020年期間，商業(yè)健康保險(xiǎn)將以超過(guò)25%的年均增速發(fā)展，到2020年，我國(guó)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入可能達(dá)到6 000億元，賠付支出超過(guò)4 000億元，按照平均16%的增速計(jì)算，預(yù)期到2020年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出將為9萬(wàn)億元，屆時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出將占其4.5%左右，商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是未來(lái)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該抓住良好的政策環(huán)境與發(fā)展機(jī)遇，挖掘居民的現(xiàn)實(shí)需求，開(kāi)發(fā)更多的健康類保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富服務(wù)模式，發(fā)展新興業(yè)態(tài)，提升企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)利益。

對(duì)于個(gè)人而言，隨著個(gè)人生活水平的提升，人們對(duì)健康的關(guān)注度也越來(lái)越高，日常生活中的健康保養(yǎng)、體檢需求、養(yǎng)生康復(fù)等需求也日益增長(zhǎng)，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫(yī)療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足，投入部分保金購(gòu)買滿足自身需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在需要時(shí)獲取遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報(bào)銷大部分治療費(fèi)用。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)

國(guó)家政策引領(lǐng)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展方向，2014年國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱新國(guó)十條），該意見(jiàn)指出，“要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”等。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，提出：“到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重顯著提高。”通過(guò)擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給，推進(jìn)供給側(cè)改革，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估水平，提供健康維護(hù)與咨詢、疾病預(yù)防、慢性病治療與康復(fù)等保健服務(wù)等。

四、小結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)于醫(yī)療保健與身體健康更為關(guān)注，社會(huì)保險(xiǎn)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法全面滿足人們對(duì)于健康的需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)在未來(lái)面臨很大的發(fā)展空間。在此背景下，我國(guó)商業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住機(jī)遇，積極響應(yīng)國(guó)家政策，開(kāi)發(fā)新型服務(wù)與產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接互補(bǔ)，減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為國(guó)家和政府帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，同時(shí)有助于促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建更高層次的社會(huì)保障體系，全面提高我國(guó)的醫(yī)療保障水平。

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