阮偉良 陳勝海

●藥物與臨床

霧化吸入較大劑量布地奈德治療COPD急性加重期的臨床觀察

阮偉良 陳勝海

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限，呈進行性發(fā)展為特征的疾病，其發(fā)生與肺部對有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)COPD不只是氣道炎癥，而是伴隨全身炎癥反應，尤其是在急性加重期可能存在除感染外的復雜炎癥過程。對此，臨床選用糖皮質激素（如強的松、布地奈德等）治療COPD急性加重期患者。但COPD患者多為老年人，常伴有糖尿病、高血壓、骨質疏松等合并癥，嚴重限制了糖皮質激素的全身應用[2]。布地奈德霧化吸入因其是在肺部局部應用，患者全身不良反應較少[3]。本研究旨在評估COPD急性加重期吸入較大劑量布地奈德治療的療效和安全性，以期指導臨床用藥，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2014年1月在我院住院并確診為COPD急性加重的患者100例，均符合COPD診斷標準[1]，且第一秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%）為30%～50%。排除標準：患者長期口服糖皮質激素，合并呼吸衰竭需要機械通氣、支氣管擴張、支氣管哮喘、心力衰竭、精神疾病、嚴重糖尿病等其他嚴重的全身性疾病。按患者接受的糖皮質激素治療的不同分為A組（霧化吸入布地奈德）和B組（口服強的松片）。A組50例，男34例，女16例，年齡59～89（75.8±6.1）歲，F(xiàn)EV1%為31.1%～49.5%（42.2±6.8）%。B組50例，男30例，女20例，年齡55～88（74.5±8.1）歲，F(xiàn)EV1%為30.2%～49.2%（43.5±7.3）%。兩組患者性別、年齡、FEV1%比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者均接受氧療、抗感染、支氣管舒張劑、保持水電解質酸堿平衡等基礎治療。B組患者予強的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，5mg/片）40mg/d口服；A組患者予布地奈德（澳大利亞阿斯利康有限公司，1mg/支）6mg/d霧化吸入，每天分3次氧氣驅動吸入。兩組患者療程均為8～10d。

1.3 觀察指標 兩組患者均在剛入院治療開始前和治療后第10天分別行肺功能測定、停止吸氧1h后動脈血氣分析和呼吸困難評分。肺功能測定主要觀察FEV1/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%、最大呼氣中期流速（MMEF）的變化情況；動脈血氣分析主要觀察動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況；呼吸困難評分采用Brog量表，由患者自行評價，評分越高呼吸困難越重。同時在治療期間觀察兩組患者不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者治療前后肺功能、動脈血氣指標及呼吸困難評分比較 見表1。

由表1可見，組間比較，治療前兩組患者FEV1/ FVC、FEV1%、MMEF、PaO2、PaCO2及Brog評分比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；治療后兩組患者以上各指標比較亦均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。組內比較，兩組患者治療后較治療前以上各指標均改善（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況比較 A組患者發(fā)生口腔真菌感染1例，聲音嘶啞4例，不良反應發(fā)生率為10.00%；B組患者發(fā)生血糖增高8例，消化系統(tǒng)反應（惡心、嘔吐、黑便）2例，神經系統(tǒng)癥狀（失眠、焦慮、頭痛）2例，不良反應發(fā)生率為24.00%。A組患者治療期間不良反應發(fā)生率較B組低（P＜0.05）。

3 討論

持續(xù)性氣道炎癥伴隨COPD患者整個病程，穩(wěn)定期炎癥以中性粒細胞和巨噬細胞為主導，急性加重期主要是嗜酸性粒細胞參與炎癥反應[4]。其中氣道黏膜水腫、呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣共同構成急性加重期氣流受限可逆部分的病理基礎。同時，有研究發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期氣道黏膜活檢或肺泡灌洗液中多種炎癥因子明顯增加，而糖皮質激素干預能遏制上述炎癥介質[5]。因此，理論上許多COPD急性加重期患者應用適當的糖皮質激素治療是必要的。

表1 兩組患者治療前后肺功能、動脈血氣指標及呼吸困難評分比較

由于COPD患者多為老年人，基礎疾病多，全身應用糖皮質激素可引起諸多不良反應，如血糖和血壓升高、精神異常、消化系統(tǒng)反應、增加深部真菌感染風險等[2]。布地奈德是具有水溶性的糖皮質激素，其可在氣道黏液層存在；此外其還有較高脂溶性，可迅速通過氣道上皮細胞膜，與細胞質糖皮質激素受體結合進入細胞核，啟動受體反應原件相關炎癥蛋白轉錄機制，抑制炎癥因子產生；同時其在上皮細胞內可以發(fā)生酯化作用而存儲，延長作用時間。因此布地奈德具有迅速、持久、強效的局部抗炎效果，可明顯降低患者全身糖皮質激素的累積量，大大降低不良反應的發(fā)生風險[6]。2013版COPD全球策略明確建議：COPD急性加重期患者優(yōu)先選擇口服強的松片30～40mg/d，共10～14d，部分患者可以霧化吸入替代口服糖皮質激素[1]。但關于霧化吸入布地奈德多少劑量與口服強的松片30～40mg/d療效相當，目前研究還不成熟。本研究結果發(fā)現(xiàn)，A組COPD急性加重期患者霧化吸入布地奈德6mg/d能顯著改善患者肺功能、動脈血氣指標和呼吸困難癥狀，與B組口服強的松片40mg/d比較無統(tǒng)計學差異，同時A組患者治療期間不良反應發(fā)生率較B組低，即用藥安全性高。

綜上所述，COPD患者急性加重期的糖皮質激素應用應個體化，對血糖和血壓升高、精神異常、消化道出血及深部真菌感染風險較大的患者，較大劑量布地奈德霧化吸入或可替代糖皮質激素的全身治療。

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[6] 葉菊貞,莫文梅,雷月貞,等.足量布地奈德霧化吸入在重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效分析[J].浙江醫(yī)學,2010,32(5):717-718.

（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學》對計量單位的要求

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2014-11-18）

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