鄭麗萍

不同護(hù)理干預(yù)策略對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦排尿的影響分析

鄭麗萍

近年來，國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)產(chǎn)科孕婦剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，留置尿管是解決剖宮產(chǎn)術(shù)后最初幾天排尿困難的有效方法，但術(shù)后拔除留置尿管后部分產(chǎn)婦易發(fā)生尿潴留，患者膀胱內(nèi)充盈的尿液不能自行排出，膀胱膨脹隆起，下腹部脹痛；若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致患者切口疼痛、影響子宮收縮，阻礙乳汁正常分泌，并導(dǎo)致陰道出血增多，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致產(chǎn)后大出血，不利于產(chǎn)后康復(fù)，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。筆者對(duì)我院剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦采用不同護(hù)理策略，比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后拔管后首次排尿以及重置導(dǎo)尿的具體情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年7月至2015年1月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕37～41周；（2）認(rèn)知力正常且知情同意；（3）無分娩及引產(chǎn)史；（4）經(jīng)B超檢查確認(rèn)為單胎妊娠；（5）產(chǎn)前檢查及B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；（6）無尿失禁、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 產(chǎn)前護(hù)理：包括入院健康教育、健康-病情、病況咨詢以及心理支持，提供宣教手冊(cè)，手術(shù)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，指導(dǎo)并使之適應(yīng)床上排尿及便器使用，產(chǎn)后飲食、休息、衛(wèi)生、運(yùn)動(dòng)等產(chǎn)后保健，講解母乳喂養(yǎng)及母嬰同室內(nèi)涵，講解育兒常識(shí)；進(jìn)行必要的產(chǎn)后護(hù)理[1]，包括生命體征監(jiān)測(cè)、個(gè)人衛(wèi)生、排泄、營(yíng)養(yǎng)及安全等，幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后0.5h內(nèi)進(jìn)行母嬰肌膚早接觸和新生兒早吸吮工作，建立母嬰感情。

1.2.2 留置尿管護(hù)理 置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持尿道口清潔，碘液進(jìn)行會(huì)陰抹洗2次/d，保持引流管暢通。拔管前進(jìn)行夾管訓(xùn)練。術(shù)后24h開始拔除導(dǎo)尿管，拔管時(shí)囑患者放松，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔。拔管后1h內(nèi)囑患者盡量飲水，并鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诖采匣顒?dòng)和離床活動(dòng)。自覺有尿意后，家屬攙扶產(chǎn)婦下床，以放松的日常蹲馬桶式姿勢(shì)完成排尿過程，囑其將膀胱內(nèi)尿液盡量排空。排尿不暢時(shí)給予鼓勵(lì)性語言，使用誘導(dǎo)式的聲音及溫?zé)岬臏囟却碳ぁ㈨槙r(shí)針按摩腹部等，激發(fā)患者自身潛能。注意保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。拔管后6h膀胱充盈有尿意而不能自行排尿（無需誘導(dǎo)）則為產(chǎn)后尿潴留，行常規(guī)導(dǎo)尿；必要時(shí)再次留置導(dǎo)尿，尿管每4 h開放1次。導(dǎo)尿時(shí)放尿速度不能太快也不要放空，避免膀胱因其內(nèi)壓力驟降引起黏膜出血。再次拔管前作間歇性引流以鍛煉膀胱反射功能，防止引起慢性尿潴留。

1.2.3 分組干預(yù) 對(duì)照組采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)常規(guī)護(hù)理措施（部分補(bǔ)償護(hù)理），囑患者遵宣教手冊(cè)練習(xí)臥床排尿并自行床上及下床鍛煉；術(shù)后予心理護(hù)理、母嬰護(hù)理、飲食護(hù)理、切口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理，并針對(duì)留置導(dǎo)尿拔管后發(fā)生尿潴留的患者繼遵醫(yī)囑給予護(hù)理。觀察組采用基于Orem自護(hù)理論[2]的主動(dòng)自護(hù)模式（支持-教育系統(tǒng)），囑產(chǎn)婦使用束腹帶以避免活動(dòng)時(shí)牽扯到傷口，只要不影響睡眠質(zhì)量，均可持續(xù)使用。術(shù)后2～4h，在束腹帶的支持下練習(xí)提肛肌，交替收縮和放松肛門；呼氣相時(shí)做誘發(fā)腹直肌收縮的訓(xùn)練，促進(jìn)患者有足夠的腹直肌力量與控制；去枕臥床，協(xié)助翻身，半臥位，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，完成坐起：（1）通過電動(dòng)遙控器抬起床頭至45°以上，同時(shí)將雙下肢移向床沿下垂至床旁以成端坐位；（2）翻身成靠近床邊的側(cè)臥位（以右側(cè)為例），頭屈曲轉(zhuǎn)向左側(cè)，右臂屈曲，肩帶前伸，右髖及膝屈曲翻向左側(cè)，接著雙髖后移，髖膝保持屈曲狀態(tài)，抬起頭部，注意頸和軀干側(cè)屈，以下面的手臂支撐床面以作杠桿，同時(shí)身體上方側(cè)上肢協(xié)同作用，將身體重心作用點(diǎn)逐漸移至臀部，同時(shí)舉起雙腳并擺過床邊成端坐位（見圖1）[3]；術(shù)后6h內(nèi)在護(hù)理人員或家屬的協(xié)助下下床活動(dòng)。關(guān)于腹肌的練習(xí)，可在術(shù)后第3天測(cè)試有無腹直肌分離，若有則需指導(dǎo)患者執(zhí)行腹直肌分離矯正運(yùn)動(dòng)，直到分離低于2cm，才可以恢復(fù)強(qiáng)化腹斜肌和更晉階的腹肌運(yùn)動(dòng)[4]。

圖1 床邊坐起，注意頸和軀干的側(cè)屈，聯(lián)合運(yùn)用右肘伸直令身體推離床面，迅速左肘支撐

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)產(chǎn)后第1次排尿記錄將患者分成3型[5]。自主排尿：有尿意后患者可自行排尿；輔助排尿：患者有尿意后不能自行排尿，需經(jīng)腹壓控制、流水誘導(dǎo)、熱敷和按摩膀胱區(qū)方能自行排尿；無效排尿：患者拔管后6h膀胱充盈有尿意，但經(jīng)輔助措施誘導(dǎo)仍不能順利排尿者，需重新置管。尿潴留發(fā)生率為組內(nèi)輔助排尿和無效排尿的患者數(shù)除以全組人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組自主排尿成功28例，占70.0%；尿潴留12例，占30.0%；對(duì)照組自主排尿成功19例，占47.5%，尿潴留21例，占52.5%；兩組產(chǎn)婦自主排尿成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組需要重置導(dǎo)尿（即無效排尿）2例，對(duì)照組5例，兩組產(chǎn)婦重置導(dǎo)尿率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦排尿情況的比較[例（例（%）]

3 討論

產(chǎn)后尿潴留（PUR）是一種產(chǎn)科常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，目前國(guó)際上大多數(shù)學(xué)者接受定義[6-8]為：顯性PUR為經(jīng)陰道分娩后6h或剖宮產(chǎn)術(shù)后撤除導(dǎo)尿管后不能自主排尿，需要導(dǎo)尿者；隱性PUR為自主排尿后經(jīng)超聲或?qū)驕y(cè)得膀胱殘余尿量≥150ml者；頑固性PUR為產(chǎn)后第3天仍然不能自行排尿且導(dǎo)尿者。在各項(xiàng)研究中PUR的發(fā)病率并不確切，發(fā)病率范圍為0.05%～37.0%[9-12]，在筆者的研究中定義的PUR概指術(shù)后拔管超過6h后膀胱充盈有尿意而不能自行排尿者（與顯性PUR略有區(qū)別），文獻(xiàn)報(bào)到發(fā)生率約為14%[9]。因PUR好發(fā)于初產(chǎn)婦[13-14]，目前剖宮產(chǎn)為防止術(shù)中誤傷充盈的膀胱及預(yù)防術(shù)后尿潴留，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24～36h即拔除；不同的研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留率各有不同，重置導(dǎo)尿率更相去甚遠(yuǎn)[5-9,13-15]。本研究入選對(duì)象皆為接受剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦，按照所設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后尿潴留概率觀察組30.0%，對(duì)照組52.5%，重置導(dǎo)尿率分別為5.0%和12.5%。

排尿是一種脊髓反射，但腦的高級(jí)中樞可抑制或加強(qiáng)其反射過程。由于尿液對(duì)尿道的刺激可反射性地加強(qiáng)排尿中樞的活動(dòng)，排尿的過程中排尿反射一再加強(qiáng)，直至尿液排完[16]。但部分產(chǎn)婦在拔除導(dǎo)尿管后不能形成排尿反射，加之產(chǎn)后腹壁松弛，腹壓明顯下降，逼尿肌收縮乏力，無力排尿；或腹部切口疼痛；精神緊張；不習(xí)慣床上排尿；術(shù)中使用麻醉劑及鎮(zhèn)痛泵等[6-8,10-12,15]，需要排尿時(shí)患者往往表現(xiàn)為尿意窘迫感，但又不能自行排出，下腹脹痛、煩躁不安，十分痛苦。而主動(dòng)放松，有效壓力感知和控制，感覺、聲音、溫度及觸覺的刺激都可以為這個(gè)開關(guān)閥門的重新開啟創(chuàng)造有利條件。本研究參考以往研究，排尿輔助形式主要有腹壓控制、流水誘導(dǎo)、熱敷和按摩膀胱區(qū)等[4-5,8-9,14]。排尿功能狀態(tài)從自主-輔助-導(dǎo)尿是一個(gè)有序的功能狀態(tài)序列，本研究顯示觀察組自主排尿成功率70.0%，輔助排尿27.5%；對(duì)照組自主排尿成功率47.5%，輔助排尿40.0%；重置導(dǎo)尿率比較兩者患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]可能的原因?yàn)楦嗟幕颊咄ㄟ^主動(dòng)的自我護(hù)理活動(dòng)增強(qiáng)了自我活動(dòng)控制能力，減輕了排尿的外在因素的影響，從而無需特別的輔助。

筆者認(rèn)為妊娠和分娩是婦女正常的生理過程，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦從“被動(dòng)的接受護(hù)理”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)參與自我護(hù)理”。在本研究中，筆者特別設(shè)立基于Orem自護(hù)理論[2]的主動(dòng)自護(hù)模式（支持-教育系統(tǒng)），用系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)患者擔(dān)負(fù)起自我護(hù)理的責(zé)任。系統(tǒng)化的主動(dòng)護(hù)理策略似乎較傳統(tǒng)的被動(dòng)式護(hù)理常規(guī)更能幫助患者克服害怕活動(dòng)的心理，加之靈活利用生物力學(xué)技巧和束腹帶工具協(xié)助患者改善呼吸、體能、活動(dòng)技能、疼痛管理和轉(zhuǎn)移技巧[3]，提升獨(dú)立離床活動(dòng)能力。

排尿問題只是許多產(chǎn)后護(hù)理問題的具體表現(xiàn)之一，通過確實(shí)有效的技術(shù)及輔助措施，結(jié)合臨床研究證據(jù)與患者的價(jià)值觀和愿望，系統(tǒng)挖掘個(gè)體的自護(hù)能力和學(xué)習(xí)能力，通過行之有效的干預(yù)執(zhí)行方法提高整體護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦，從而促進(jìn)已臨床工作經(jīng)驗(yàn)和科研證據(jù)在臨床實(shí)踐中的綜合應(yīng)用。此時(shí)，患者不再是單純的被動(dòng)接受護(hù)理，而是主動(dòng)地、系統(tǒng)化、流程化地學(xué)習(xí)自我照護(hù)，有效管理自己。

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2016-03-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

322000 義烏市婦幼保健院產(chǎn)科