余德華 余桂芳

利多卡因環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合喉上神經(jīng)阻滯在經(jīng)鼻盲探氣管插管搶救呼吸衰竭中的應(yīng)用

余德華 余桂芳

隨著醫(yī)療水平和急救水平的提高，越來(lái)越多的急診患者能夠得到有效的診治。目前選擇一種及時(shí)有效的氣道開(kāi)放方式是搶救危急診患者成功的關(guān)鍵，但對(duì)急診科或ICU的重癥患者行氣管內(nèi)插管比擇期手術(shù)患者氣管插管更困難，因重癥患者常處于心肌缺氧、各臟器功能衰竭狀態(tài)，同時(shí)在氣管插管操作過(guò)程中，導(dǎo)管對(duì)咽喉部、聲門(mén)及氣管黏膜有較強(qiáng)的刺激，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，若使用全身麻醉藥物進(jìn)行氣管內(nèi)插管，患者很可能會(huì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。另外，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，很容易出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，給經(jīng)口氣管內(nèi)插管帶來(lái)困難。利多卡因環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合喉上神經(jīng)阻滯能降低患者的氣道反應(yīng)，并降低咽喉反射，可在保留自主呼吸下達(dá)到快速經(jīng)鼻氣管插管的目的。筆者對(duì)急慢性呼吸衰竭和其他重癥患者采用利多卡因環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合喉返神經(jīng)阻滯經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管，并行機(jī)械通氣，已取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1至12月在紹興市人民醫(yī)院急診室或ICU接受搶救并行急救經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管的重癥患者50例，男29例，女21例，年齡18～80歲；APACHEⅡ評(píng)分16～20分。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成研究組（環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合喉返神經(jīng)阻滯經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管）及對(duì)照組(直接經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管)，每組25例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、體重、BMI、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者取仰臥位或半臥位，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)。將無(wú)菌氣管導(dǎo)管下段涂上無(wú)菌硅油或液體石蠟油，為減少鼻內(nèi)出血，使用呋麻滴鼻液往左右兩鼻孔各滴3～4滴。兩組患者均充分吸氧，并在插管前給予安定10mg注射鎮(zhèn)靜，然后行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。研究組為利多卡因行喉上神經(jīng)阻滯，環(huán)甲膜穿刺，氣管內(nèi)表面麻醉，病情危急者在給氧充分后利多卡因環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合喉返神經(jīng)阻滯。5min后行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。對(duì)照組為直接進(jìn)行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。插管后兩組患者均使用呼吸機(jī)治療。

1.2.1 環(huán)甲膜穿刺行聲門(mén)下氣管表面麻醉 囑患者深吸氣并屏住，行環(huán)甲膜穿刺，回抽確認(rèn)在氣管內(nèi)，注入2%利多卡因溶液2ml，讓患者咳嗽，行聲門(mén)下氣管黏膜表面麻醉。

1.2.2 喉上神經(jīng)阻滯 囑患者去枕平臥，頭部偏向?qū)?cè)，觸診定位患者舌骨大角后向下滑，進(jìn)針2～3mm使針尖位于甲狀舌骨膜側(cè)面，回吸無(wú)血及氣體后注射2%利多卡因4ml。

1.2.3 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 將氣管導(dǎo)管輕柔從鼻腔插至咽腔，近聲門(mén)時(shí)，稍加停留，并將耳朵湊近氣管導(dǎo)管聽(tīng)取氣流聲，氣流最強(qiáng)處，待吸氣瞬間迅速將導(dǎo)管置入氣管內(nèi)。并接上呼氣末CO2監(jiān)測(cè)設(shè)備，確定導(dǎo)管的位置。插管成功后持續(xù)給予咪達(dá)唑侖注射液0.05mg/（kg·h）靜脈泵注維持，所有操作均由高年制醫(yī)師或經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的困難氣道小組成員完成，所有患者插管均在4min內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄插管前、插管即刻、插管后1min及5min時(shí)血壓（MAP）、心率（HR）變化。觀察整個(gè)急救插管期間出現(xiàn)的嗆咳，氣道痙攣等不良反應(yīng)。嗆咳分級(jí)：1級(jí)，無(wú)嗆咳；2級(jí)，1～2次，腹肌無(wú)明顯持續(xù)收縮，無(wú)屏氣；3級(jí)，3～4次；4級(jí)，5次或以上，劇烈嗆咳，腹肌明顯持續(xù)性收縮，屏氣。1、2級(jí)為效果好。導(dǎo)管耐受程度∶1級(jí)，耐受良好，患者無(wú)反應(yīng)；2級(jí)，耐受尚可，輕微面部難受表情及嗆咳；3級(jí)，耐受較差，嚴(yán)重面部表情及嗆咳；4級(jí)，無(wú)法耐受，嚴(yán)重嗆咳及頭或手具有保護(hù)性的動(dòng)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較 對(duì)照組插管后的MAP、HR與插管前比較上升明顯（P＜0.05）。研究組插管后的MAP、HR與插管前比較輕度上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)嗆咳、導(dǎo)管耐受程度的比較 對(duì)照組患者在不同時(shí)點(diǎn)嗆咳反射程度中3、4級(jí)比較明顯大于研究組（P＜0.05），見(jiàn)表3。對(duì)照組患者在不同時(shí)點(diǎn)導(dǎo)管耐受程度中3、4級(jí)比較明顯大于研究組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)嗆咳程度的比較（例）

表4 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)導(dǎo)管耐受程度的比較（例）

3 討論

氣管插管術(shù)是急危重患者氣道管理應(yīng)用最廣泛最有效且最快捷的手段之一，這種方法能保障患者氣道通暢，保證充分的供氧，在危急癥患者搶救復(fù)蘇及治療中發(fā)揮了重要的作用。面對(duì)不同患者的不同插管條件，會(huì)面臨程度不等的風(fēng)險(xiǎn)，插管刺激會(huì)使患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)顯著，且可能會(huì)帶來(lái)一系列插管后不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。氣管插管會(huì)引起原本就處于心肌應(yīng)激狀態(tài)的患者出現(xiàn)心跳驟停，這是急插管的危險(xiǎn)因素。心率增快，血壓上升等心血管反應(yīng)均可導(dǎo)致危重癥患者處于呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭狀態(tài)加重，導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可能誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外等。有研究表明置入喉鏡后30～45s時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)最為強(qiáng)烈，持續(xù)約3～5min[2]。

經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)是急診或麻醉中常采用的一種氣管插管方式，但是常規(guī)這種氣管插管都是在不保留自主呼吸的情況下進(jìn)行，這對(duì)患者造成了很大威脅，同時(shí)也使醫(yī)生操作沒(méi)用足夠的時(shí)間。同時(shí)成功率很低，并且風(fēng)險(xiǎn)非常的大，另外麻醉藥物具有抑制循環(huán)的作用，所以此類患者應(yīng)盡量減少麻醉藥物的使用，從而降低患者急救的病死率[3]。完善的舌咽神經(jīng)、喉、氣管局麻可以抑制氣管插管反應(yīng)[4]，避免插管時(shí)所誘發(fā)的氣道高反應(yīng)性，阻斷氣管插管刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低患者的不良心血管反應(yīng)，但這種方法的缺點(diǎn)是咬肌不夠松弛，給插管帶來(lái)不便，采用經(jīng)鼻插管可以避開(kāi)這種方法的缺點(diǎn)。急插管患者常表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，若行經(jīng)口氣管插管容易出現(xiàn)組織損傷等不良事件的發(fā)生，因此采用經(jīng)鼻插管效果優(yōu)越，易于術(shù)后護(hù)理，也是本研究的研究目的所在。

插管徑路的局麻是根據(jù)口、咽、氣管的神經(jīng)分布。喉上神經(jīng)來(lái)自靠近顱底的迷走神經(jīng)段，向下降至頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在甲狀腺上極上方約2～3cm處（約舌骨水平），聲門(mén)以上咽部及環(huán)甲肌的感覺(jué)支配為迷走神經(jīng)分支即喉上神經(jīng)支配；聲門(mén)以下及氣管的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)由喉返神經(jīng)支配[5]。由于這些神經(jīng)同時(shí)支配了聲帶的運(yùn)動(dòng)，阻滯后聲帶關(guān)閉會(huì)造成氣道梗阻和呼吸困難，故不能進(jìn)行完全阻滯?？山o予氣管內(nèi)即環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥阻滯聲帶以下及氣管的感覺(jué)。喉上神經(jīng)阻滯可使聲門(mén)處于開(kāi)放狀態(tài)，減輕氣管插管導(dǎo)致咽喉部的強(qiáng)烈刺激，避免插管時(shí)聲門(mén)劇烈反射，創(chuàng)造良好的插管條件。經(jīng)喉上神經(jīng)及環(huán)甲膜穿刺即可有效進(jìn)行阻滯插管時(shí)去甲腎上腺素和腎上腺素的升高，從而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)?；颊哂捎诒Ａ糇灾骱粑?，輕柔而緩慢的操作并不會(huì)增加插管的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，清醒患者僅受到極輕微的刺激，不會(huì)發(fā)生肌力對(duì)抗，在溫和平穩(wěn)狀態(tài)下即可完成氣管插管，明顯提高患者配合度，提升患者麻醉體驗(yàn)滿意[6]。但是進(jìn)行完善的喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)鼻氣管插管的關(guān)鍵所在，若阻滯不完善，同樣會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，如時(shí)間的損耗以及血腫的產(chǎn)生。鼻腔內(nèi)血管豐富，容易發(fā)生鼻腔內(nèi)大量出血，進(jìn)一步影響插管視野，故進(jìn)行此項(xiàng)操作需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。在本研究中，通過(guò)兩組患者在不同時(shí)段嗆咳反射程度、導(dǎo)管耐受程度的觀察，充分說(shuō)明本研究的方法對(duì)危重病患者有很好的臨床效果，但也有可能與本研究的樣本量有一定的關(guān)系，有待后續(xù)的進(jìn)一步研究。

本文研究組患者插管過(guò)程心血管反應(yīng)平穩(wěn)，心肌耗氧量無(wú)影響，這與氣管插管前使用2%利多卡因經(jīng)環(huán)甲膜穿刺及舌骨旁喉上神經(jīng)阻滯相關(guān)，這種方法可以有效預(yù)防危重癥患者插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

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2016-04-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312000 紹興市人民醫(yī)院麻醉科（余德華）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部麻醉科（余桂芳）

余桂芳，E-mail：guifangyu@foxmail.com