苗京楠， 張建， 王曉燕， 劉蘭秋， 劉揚(yáng)， 郝晉

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風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)視角下的醫(yī)患信任研究
——基于北京市三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)證研究

苗京楠， 張建， 王曉燕， 劉蘭秋， 劉揚(yáng)， 郝晉

目的 了解北京市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患信任現(xiàn)狀及影響因素，探討改善醫(yī)患信任的措施。方法 對(duì)北京市6家三級(jí)醫(yī)院的593名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 醫(yī)患信任的評(píng)分為2.81±0.93分，其中低風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組的醫(yī)患信任程度顯著高于高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組。城市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)患之間的信任類型以聲譽(yù)型信任為主(532人)，衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患信任有較大影響，總體評(píng)分為4.02分。結(jié)論 風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下，醫(yī)患信任具有脆弱性，應(yīng)從提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平、拓寬醫(yī)患溝通渠道、完善醫(yī)療衛(wèi)生政策等多種途徑促進(jìn)醫(yī)患信任。

醫(yī)患信任； 風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)； 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

烏爾里希·貝克指出：“現(xiàn)代社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)已經(jīng)徹底發(fā)生轉(zhuǎn)變，人為風(fēng)險(xiǎn)的不確定性逐漸取代了由自然風(fēng)險(xiǎn)占主導(dǎo)地位的社會(huì)狀態(tài)，技術(shù)和制度性人為風(fēng)險(xiǎn)更加劇了空間、時(shí)間和社會(huì)的不可預(yù)測(cè)性”[1]?，F(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)不同于傳統(tǒng)社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，個(gè)人應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力是極為有限的，這導(dǎo)致人們?cè)絹?lái)越需要信任專家系統(tǒng)，尤其是涉及生命與健康的醫(yī)療領(lǐng)域，患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的容忍度極低，往往需要借助專業(yè)的醫(yī)學(xué)幫助以恢復(fù)健康。同時(shí)，人們也意識(shí)到科學(xué)技術(shù)在解決風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也會(huì)造成新的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)情境下醫(yī)患雙方總是在給予信任和憂慮風(fēng)險(xiǎn)間徘徊。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中的一種重要類型，它困擾著醫(yī)患雙方，影響著醫(yī)患信任，因此，本文將醫(yī)患信任納入風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的背景中進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)研究立意，于2014年7月10—11日，采用整群抽樣方法選取北京市三級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院X、Z、B、L、C、Y共6家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)院管理者、醫(yī)生、醫(yī)技人員3類人群)為研究對(duì)象。每家醫(yī)院發(fā)放醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷101份，共計(jì)606份，回收有效問(wèn)卷593份，問(wèn)卷有效率97.9%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)狀況與衛(wèi)生政策的關(guān)系的評(píng)價(jià)，以及對(duì)城市醫(yī)患信任構(gòu)建機(jī)制的評(píng)價(jià)(該部分內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員分別對(duì)城市三級(jí)甲等醫(yī)院和對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià))。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查小組由課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的老師和學(xué)生組成，采取自編問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查。其中，“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度”“醫(yī)療服務(wù)狀況與衛(wèi)生政策的關(guān)系”的評(píng)價(jià)測(cè)量采用李克特5級(jí)評(píng)分法(1分為非常小，2分為比較小，3分為一般，4分為比較大，5分為非常大)，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用軟件Epidata 3.0進(jìn)行雙錄入，并設(shè)置邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 20.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)狀況與衛(wèi)生政策關(guān)系的評(píng)價(jià)，主要使用描述性分析方法；不同風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)程度下的醫(yī)患信任比較，主要使用秩和檢驗(yàn)方法；城市醫(yī)患信任構(gòu)建機(jī)制部分使用卡方檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

調(diào)查的593名醫(yī)務(wù)人員的平均年齡為38.41±9.43歲，44歲及以下436人(74.15%)，45～59歲143人(24.32%)，60歲及以上9人(1.53%)，以44歲及以下的醫(yī)務(wù)人員較多；性別構(gòu)成中，男性225人(38.1%)，女性366人(61.7%)，以女性居多；文化程度中，高中/中專5人(0.85%)，大專94人(15.93%)，本科188人(31.86%)，研究生303人(51.36%)，以研究生文化程度居多。

2.2 醫(yī)患信任現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)患信任評(píng)分 所調(diào)查的593名醫(yī)務(wù)人員中，僅有6人(1.01%)認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患之間非常信任；135人(22.77%)認(rèn)為比較信任；256人(43.17%)認(rèn)為一般；136人(22.93%)認(rèn)為比較不信任；60人(10.12%)認(rèn)為非常不信任。所調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患信任總體狀況的評(píng)分偏低，為2.81分，總體信任程度低于一般水平，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患信任總體現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。

2.2.2 不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度下的醫(yī)患信任情況 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度的滿分為5分，評(píng)分的均值為4.51分，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員多數(shù)認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是趨于非常大的程度。其中，有567名(95.62%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)偏高，僅有26名(4.39%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度不高。見(jiàn)表1。

為進(jìn)一步了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度與醫(yī)患信任的關(guān)系，對(duì)本次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過(guò)Wilcox秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在兩個(gè)不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知程度的分組中，調(diào)查對(duì)象的醫(yī)患信任程度不同，低風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組的醫(yī)患信任程度顯著高于高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組。見(jiàn)表2。

表2 不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知程度下的醫(yī)患信任比較

注：平均秩次低風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組=415.31>高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知組=291.57

2.2.3 醫(yī)患信任的構(gòu)建機(jī)制 醫(yī)務(wù)人員分別對(duì)城市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任構(gòu)建機(jī)制進(jìn)行了評(píng)價(jià)，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，χ2=164.412，P<0.001，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，聲譽(yù)型信任和法制型信任是城市三甲醫(yī)院主要的醫(yī)患信任建立機(jī)制，而對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任建立機(jī)制的評(píng)價(jià)主要是關(guān)系運(yùn)作型信任，聲譽(yù)型信任的建立較低。見(jiàn)表3。

表3 研究對(duì)象對(duì)城市醫(yī)院的醫(yī)患信任構(gòu)建機(jī)制的評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為國(guó)家出臺(tái)的衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)狀況有較大影響，總體均分為4.02分。見(jiàn)表4。進(jìn)一步分析顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政策對(duì)醫(yī)患信任的有所提高、沒(méi)有變化和降低的比例分別為32.31%、57.74%和9.94%，這說(shuō)明北京出臺(tái)的相關(guān)衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)患信任的維系有較大影響。

表4 醫(yī)療服務(wù)狀況與衛(wèi)生政策的關(guān)系n，%

相關(guān)程度頻數(shù)百分比均分非常小61.02比較小335.58一般9315.744.02比較大27246.02非常大18731.64合計(jì)591100.00-

注：缺失值=2例

3 討論與建議

3.1 風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下的醫(yī)患信任具有脆弱性

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患信任總體狀況的評(píng)分為2.81分，醫(yī)方視角下的醫(yī)患信任程度偏低，這與北京市農(nóng)村醫(yī)患信任的調(diào)查研究結(jié)果不同，2013年“基于信任理論的首都農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系研究”課題組中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)方對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的評(píng)分分別為3.83分和3.09分[2]?？赡芘c風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下的信任建立方式和三級(jí)醫(yī)院的功能定位有關(guān)。北京地區(qū)城市三級(jí)醫(yī)院的患者來(lái)自全國(guó)各地，醫(yī)患之間多為一次性的診療關(guān)系，是典型的“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”中陌生人之間的交往，與“鄉(xiāng)土社會(huì)”中以熟悉了解為基礎(chǔ)的信任不同。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)是一個(gè)“知識(shí)依賴型”社會(huì)，人們接觸的人和物通常都超出了個(gè)體的認(rèn)知范圍，信任通常需要建立在對(duì)專家系統(tǒng)及其背后制度的信任基礎(chǔ)之上[3]。由于專業(yè)分工越來(lái)越細(xì)，使得公眾與專家系統(tǒng)之間信息不對(duì)稱，這種信任具有雙向的不確定性，無(wú)論醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的背叛還是患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的懷疑，都將會(huì)破壞醫(yī)患信任關(guān)系。另一方面，北京地區(qū)城市三級(jí)醫(yī)院的功能定位為診治疑難重癥，患者信任并非自愿行為而是被疾病的高風(fēng)險(xiǎn)所迫使，加之對(duì)醫(yī)療活動(dòng)本身具有的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性缺乏必要的認(rèn)識(shí)，這種醫(yī)患信任又具有被動(dòng)性和盲目性。一旦遇到意外情況，甚至是沒(méi)有達(dá)到患者的預(yù)期，便會(huì)滋生懷疑情緒，醫(yī)患信任很容易瓦解。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平是醫(yī)患信任的根本

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患信任建立的主要機(jī)制是聲譽(yù)型信任，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中授信方迫切需要一種風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，有效識(shí)別受信方的能力和善意，聲譽(yù)則恰好能夠反映受信方的上述特征[4]。聲譽(yù)主要源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，其中醫(yī)療技術(shù)是其內(nèi)在基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)是外在表現(xiàn)，兩者缺一不可。然而，在當(dāng)前醫(yī)療資源總體有限且分布不平衡的情況下，代表醫(yī)療行業(yè)較高技術(shù)水平的三級(jí)醫(yī)院診療量大、疑難險(xiǎn)癥多，醫(yī)務(wù)人員不僅工作繁重且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性高，醫(yī)患之間溝通短暫難以真正建立互信關(guān)系，反而是醫(yī)患矛盾的集中爆發(fā)地。北京地區(qū)城市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患信任不再是患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的篤信，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改變只管對(duì)病人治病的陳舊觀念，畢竟醫(yī)療對(duì)象首先是“人”，其次才是“病”。因此，需要在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，更要重視醫(yī)患關(guān)系的管理和人性化的醫(yī)療服務(wù)等軟實(shí)力的提升。

3.3 拓寬醫(yī)患溝通渠道是醫(yī)患信任的基本途徑

本次調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)非常大而醫(yī)患信任程度不高。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中，個(gè)人與專家之間的知識(shí)鴻溝決定了后者的強(qiáng)話語(yǔ)權(quán)和優(yōu)勢(shì)地位，這種不平等的“依賴式”信任關(guān)系在大量風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)的今天被日益動(dòng)搖和削弱了，專家系統(tǒng)獨(dú)白式而非對(duì)話式的溝通方式無(wú)益于信任維系[5]。事實(shí)上，醫(yī)患溝通本該是一個(gè)協(xié)商對(duì)話和共同參與的過(guò)程，從而雙方共同抵御疾病與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)方可通過(guò)教育、告知和引導(dǎo)等多種方式，盡可能地向患者及家屬提供準(zhǔn)確而豐富的信息。另一方面，醫(yī)方應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)媒體等途徑主動(dòng)向患者和社會(huì)提供醫(yī)療信息和健康知識(shí)，使患者可以有效便捷地收集到所需要的信息，同時(shí)，宣傳醫(yī)療服務(wù)的特殊性和不可預(yù)測(cè)性，需增強(qiáng)社會(huì)理解。此外，投訴也是醫(yī)患溝通的一個(gè)重要渠道，醫(yī)方應(yīng)鼓勵(lì)患方反映問(wèn)題，并及時(shí)響應(yīng)患者的合理訴求，充分利用處理患者投訴的時(shí)機(jī)，進(jìn)行積極的協(xié)調(diào)和改善，從而贏得患者的信任。

3.4 完善衛(wèi)生政策是重構(gòu)醫(yī)患信任的保障

我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，政府應(yīng)通過(guò)相關(guān)機(jī)制的完善，形成醫(yī)患“系統(tǒng)信任”。首先，政府有責(zé)任改善醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，應(yīng)盡快完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療損害基金制度等多元化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，緩解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的心理壓力。其次，要統(tǒng)籌醫(yī)療資源并進(jìn)行合理化配置?；颊哌^(guò)度集聚在三級(jí)醫(yī)院，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷過(guò)高，一定程度上影響醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成首診在社區(qū)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的“上下流通”機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高醫(yī)療系統(tǒng)整體的可信性[6]。最后，在各種疾病風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)層出不窮的今天，醫(yī)療保障制度的完善顯得尤為重要。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種制度并行，這無(wú)形中給就醫(yī)的患者進(jìn)行了城鄉(xiāng)界限和居民身份的劃分，會(huì)使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不公平感，導(dǎo)致旨在防范風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保障制度演變?yōu)橹贫刃缘娘L(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)患信任危機(jī)埋下隱患，因此，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)的均等化，使人人享有“公平”的醫(yī)療保障，整合3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理勢(shì)在必行[7]。

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Researchof the Doctor-patient Trust under Risk Society View：Empirical Research of Tertiary Hospital in Beijing

MIAO Jingnan，ZHANG Jian，WANG Xiaoyan，et al.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

Objectives To understand the current doctor-patient trust and factors in tertiary hospital in Beijing and discuss measures to improve doctor-patient trust.Methods Questionnaire survey was used to investigate 593 medical personnel in six tertiary hospitals in Beijing，and the results were analyzed by statistical techniques.Results The mean score of the doctor-patient trust evaluation was 2.81±0.93，and the score of low risk cognitive group was significantly higher than the high risk cognitive group.The trust type largely belonged to reputation mechanism(532 persons).The score of health policy evaluation was 4.02 and it had great influence on medical service and trust.Conclusions Under the background of risk society，the doctor-patient trust is vulnerable.We should improve the level of diagnosis and treatment，broaden the channels of communication and improve medical and health policy to promote doctor-patient trust.

Doctor-patient trust； Risk society； Medical risk

北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究基地特別委托項(xiàng)目(13JDSHD001)

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

張建

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.028

2016-02-09)(本文編輯 熊月琳)