楊勇　林陽(yáng)彥　邱春明

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）術(shù)后殘留結(jié)石的原因并總結(jié)相應(yīng)的處理措施。方法 58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的患者作為觀察對(duì)象， 分析患者殘留結(jié)石的原因， 并將臨床處理方法進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果 58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石分布：經(jīng)輸尿管上段殘留結(jié)石發(fā)生率占8.6%， 腎結(jié)石殘留發(fā)生率91.4%；結(jié)石較復(fù)雜是引起PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術(shù)， 占24.1%， 其他原因引起的術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率較低。結(jié)論 PCNL是清除泌尿系統(tǒng)結(jié)石的有效手段， 但是術(shù)后由于多種原因會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留， 無(wú)法徹底清除， 因此在術(shù)后需要通過(guò)分析結(jié)石殘留的原因， 并積極采取針對(duì)性的預(yù)防措施， 以減少結(jié)石殘留， 保障手術(shù)治療效果。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石；殘留結(jié)石；原因；處理措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.032

結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病與多發(fā)病， 其中以腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等最為常見(jiàn)， 近年來(lái)， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的廣泛開(kāi)展， PCNL成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的主要方法。PCNL具有創(chuàng)傷小、效果確切、恢復(fù)快等特點(diǎn)， 但由于多種因素影響， 致使PCNL術(shù)后存在一定的結(jié)石殘留率， 部分患者需要二期， 甚至多次手術(shù)方取凈結(jié)石[1]。本文回顧性分析2013年2月～2014年2月期間本院收治58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石患者的臨床資料， 通過(guò)臨床病例資料回顧性分析， 探討PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的原因并總結(jié)相應(yīng)的處理措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科于2013年2月～2014年2月期間收治的58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的患者作為觀察對(duì)象， 其中男35例， 女23例；年齡27～75歲， 平均年齡（45.6±10.3）歲；一期PCNL術(shù)后采用B超、腹平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）及CT等影像學(xué)檢查確診， 剩余結(jié)石直徑均≥6 mm。排除體外沖擊波碎石或PCNL術(shù)后結(jié)石清除者。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料收集 對(duì)58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析， 包括結(jié)石的數(shù)量、大小、部位， 并注意記錄殘留結(jié)石的部位以及是否行2次PCNL術(shù)、PCNL術(shù)穿刺通道的選擇等信息資料， 分析PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的原因。

1. 2. 2 方法 所有患者均行PCNL術(shù)治療， 采用18G穿刺針進(jìn)行穿刺， 沿可剝鞘置入輸尿管鏡， 觀察尋找結(jié)石， 并調(diào)整好位置， 采用氣壓彈道碎石機(jī)碎石， 并用灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水， 再將碎石沖出， 同時(shí)配以鉗夾取出結(jié)石。術(shù)中采用C臂X光機(jī)或B超檢查各腎盂、腎盞有無(wú)結(jié)石殘留， 若術(shù)中檢查若有殘留， 需進(jìn)一步建立通道碎石， 如果術(shù)中出血量較大或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 則行PCNL二期治療；若術(shù)中檢查無(wú)殘留結(jié)石， 常規(guī)留置F5雙J管和F16腎造瘺管， 并于術(shù)后2～5 d復(fù)查。若術(shù)后復(fù)查無(wú)較大殘留結(jié)石， 可試行閉管， 待無(wú)腰部脹痛感后， 方可拔除造瘺管， 術(shù)后7～14 d拔除雙J管；若有較大結(jié)石殘留， 可行PCNL二期治療或體外沖擊波碎石。

2 結(jié)果

2. 1 經(jīng)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留分布 58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石患者中， 經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)輸尿管上段殘留結(jié)石5例（8.6%）， 無(wú)腎盞憩室內(nèi)殘留結(jié)石， 腎結(jié)石殘留53例（91.4%）。見(jiàn)表1。

2. 2 結(jié)石殘留原因 結(jié)石較復(fù)雜是引起PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術(shù)， 占24.1%， 其他原因引起的術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率較低， 如小碎石散落、腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)異常、不耐受2次PCNL術(shù)、改為選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)、腎周巨大血腫、再次行PCNL術(shù)出血較多、術(shù)者技術(shù)不熟練。

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生率較高， 其原因主要與患者個(gè)體差異、結(jié)石分布復(fù)雜、腔鏡角度局限等因素有效， 因此部分患者在術(shù)后需要兩次進(jìn)行二次手術(shù)取石， 從而增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 不利于術(shù)后康復(fù)[2]。

本文研究結(jié)果顯示， 58例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石分布：經(jīng)輸尿管上段殘留結(jié)石發(fā)生率占8.6%， 腎結(jié)石殘留發(fā)生率91.4%。分析原因是由于：①腎盂較小， 腎盞分支較多， 單一穿刺通道難以觀察所有腎盞內(nèi)的結(jié)石；②腔內(nèi)手術(shù)對(duì)內(nèi)鏡操作有一定限制， 部分特殊位置的結(jié)石不易被輸尿管鏡探查， 如在狹小的腎盞盞頸、腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石[3]。本文研究中引起PCNL術(shù)結(jié)石殘留的原因主要有以下幾點(diǎn)：①結(jié)石情況較復(fù)雜是引起PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因， 結(jié)石殘留發(fā)生率占43.1%， 分析其原因?yàn)榻Y(jié)石分布于各腎小盞、鹿角型結(jié)石、結(jié)石直徑較大、穿刺通道建立不佳、結(jié)石處于輸尿管鏡觀察盲區(qū)等。②拒絕再行PCNL術(shù)引起的結(jié)石殘留量率為24.1%， 分析是其原因由于患者因經(jīng)濟(jì)原因、心理因素或希望通過(guò)體外沖擊碎石治療而拒絕再次行PCNL術(shù)。③小碎石散落和腎周巨大血腫而引起殘留結(jié)石的發(fā)生率為6.9%， 分析是由于碎石治療中， 有結(jié)石碎塊進(jìn)入積水腎盞中所致；腎周巨大血腫可引起患者術(shù)后發(fā)生失血性休克。④改為選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)及術(shù)者技術(shù)不熟練引起的殘留結(jié)石發(fā)生率均為5.2%， 分析是由于PCNL術(shù)后發(fā)生大出血， 而改為選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療；術(shù)者操作技術(shù)不熟練， 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足， 可引起術(shù)后殘留結(jié)石。⑤腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)異常和不耐受2次PCNL術(shù)引起的殘留結(jié)石發(fā)生率均為3.4%， 分析是由于患者因腎臟解剖結(jié)構(gòu)畸形， 如重復(fù)腎畸形、馬蹄腎畸形、腎盞發(fā)育不全等腎臟結(jié)構(gòu)異常， 往往會(huì)增加手術(shù)難度， 而引起結(jié)石殘留；若患者合并腎衰竭、心力衰竭等多器官病變， 往往對(duì)PCNL術(shù)耐受性較差。⑥再次行PCNL術(shù)出血較多引起的殘留結(jié)石發(fā)生率為1.7%[4]， 分析是由于再次行PCNL術(shù)中若出血較多， 往往會(huì)影響視野， 進(jìn)而不利于取石操作， 而易引起結(jié)石殘留。

結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道和本文對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留原因分析， 為進(jìn)一步降低PCNL術(shù)后結(jié)石殘留率， 在行PCNL術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①減少術(shù)中出血， 以免污濁鏡面， 影響手術(shù)觀察和操作[5]；②對(duì)生理結(jié)構(gòu)異常的腎臟， 需術(shù)前經(jīng)CT三維重建檢查， 以選擇恰當(dāng)穿刺通道；③加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教， 告知 PCNL術(shù)常需兩次治療， 方可有效清除殘留結(jié)石， 同時(shí)， 術(shù)前加強(qiáng)患者手術(shù)難度評(píng)估， 如患者手術(shù)耐受情況、腎周血管情況等；④加強(qiáng)術(shù)者手術(shù)操作技能的學(xué)習(xí)， 及經(jīng)驗(yàn)的積累[6]。

綜上所述， 盡管PCNL術(shù)可有效清除泌尿系結(jié)石， 但因種種因素制約， 仍不能完全通過(guò)手術(shù)徹底清除， 因而需要根據(jù)可能引起結(jié)石殘留的原因， 采取針對(duì)性預(yù)防措施， 以減少結(jié)石殘留， 保障手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉耀猛. 經(jīng)皮腎鏡治療腎切開(kāi)取石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石48例. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（10）：1095-1096.

[2] 陳衛(wèi)民， 曹雷華. Guys結(jié)石分級(jí)預(yù)測(cè)腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術(shù)后清石率的臨床價(jià)值. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（33）：75-77.

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[4] 曾國(guó)華， 鐘文， 陳文忠， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的療效分析. 中華泌尿外科雜志， 2011， 32（1）：14-16.

[5] 徐誼朝， 潘斌， 郭澤雄. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療多囊腎合并上尿路結(jié)石. 廣東醫(yī)學(xué)， 2011， 32（15）：2040-2041.

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[收稿日期：2016-10-10]