黃毓東,陳文紅,王海燕

早期與擇期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的中晚期療效對(duì)比

黃毓東,陳文紅,王海燕

目的探討早期急診手術(shù)與擇期內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的中晚期臨床療效。方法選擇67例踝關(guān)節(jié)骨折患者，在充分告知的情況下，根據(jù)患者意愿分為早期手術(shù)組和擇期手術(shù)組，早期手術(shù)組31例，于2 w內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)治療；擇期手術(shù)組36例，接受保守治療，于2 w后行內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后每6 w隨訪患者一次，通過X光檢查骨折恢復(fù)情況，直至骨折愈合。比較兩組骨折愈合時(shí)間、感染、內(nèi)固定松動(dòng)以及需再次手術(shù)移除內(nèi)固定物等發(fā)生率。結(jié)果患者術(shù)后平均隨訪21.5個(gè)月（18～37個(gè)月），隨訪結(jié)束時(shí)，所有患者骨折均已愈合，兩組骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)恢復(fù)負(fù)重時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月Baird-Jackson評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。早期手術(shù)組固定松動(dòng)、感染、再次手術(shù)等并發(fā)癥的發(fā)生率均高于擇期手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論早期與擇期內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折效果無明顯差異，但是早期手術(shù)治療術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)以及需再次手術(shù)移除內(nèi)固定物等發(fā)生率可能升高。

踝關(guān)節(jié)；骨折；內(nèi)固定；早期；擇期；療效

踝關(guān)節(jié)骨折臨床常見，流行病學(xué)研究顯示它約占全身骨折的7.19%[1]，目前臨床治療方法較多。經(jīng)保守治療的患者骨不連發(fā)生率較高，且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合。解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定是保證踝關(guān)節(jié)長遠(yuǎn)期功能的關(guān)鍵[2]，且患者對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的需求越來越高，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以充分復(fù)位骨折，使患者獲得更好的功能恢復(fù)[3]。傳統(tǒng)的擇期手術(shù)延長了骨折愈合時(shí)間及患者住院時(shí)間[4]、增加了肢體恢復(fù)到正常功能的難度[5]。早期手術(shù)避免清創(chuàng)術(shù)后的二次手術(shù)，減少患者痛苦及住院費(fèi)用[6]，并且早期閉合傷口可以減少感染的機(jī)會(huì)。但是早期手術(shù)可能帶來更多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是否會(huì)影響中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率沒有相關(guān)的臨床資料。所以，本研究探討早期急診手術(shù)與擇期內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的中晚期臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，以便為臨床治療方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年4月～2013年12月我院住院的踝關(guān)節(jié)骨折患者67例，其中女性17例，男性50例，平均36.4歲。均經(jīng)影像學(xué)診斷明確，并告知兩種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及利弊后，按患者意愿選擇不同的手術(shù)治療方式，并簽署知情同意書。排除存在手術(shù)禁忌證患者及多發(fā)性創(chuàng)傷、多處骨折和火器傷、伴血管神經(jīng)損傷等需要急診手術(shù)的病例。兩組入組前的一般資料及病情等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方案 早期手術(shù)組入院后，完善各項(xiàng)檢查、明確診斷后，行早期切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)具體方法：清除壞死軟組織及碎骨，并據(jù)患者具體情況選擇拉力螺釘或鋼板內(nèi)固定；開放性骨折患者給予徹底清創(chuàng)后行以上治療。術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，石膏固定6～8 w。擇期手術(shù)組入院后，給予牽引、抬高患肢、靜脈使用抗生素、緩解骨折塊對(duì)皮膚的壓迫，避免出現(xiàn)皮膚壞死或骨外露等措施，待局部組織水腫消退，常規(guī)X線檢查后，再行切開內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后每6 w隨訪患者一次，直到骨折愈合，隨訪時(shí)觀察記錄患者骨折恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過X光檢查骨折愈合情況；一次Baird-Jackson評(píng)分[7]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況；同時(shí)觀察患者感染、內(nèi)固定松動(dòng)以及需再次手術(shù)移除內(nèi)固定物等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，患者年齡及骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組t檢驗(yàn)；并發(fā)癥等率的指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)愈合情況 術(shù)后所有患者均能夠按計(jì)劃隨訪，平均隨訪21.5個(gè)月（18～37個(gè)月）。隨訪結(jié)束時(shí)，所有患者骨折均已愈合，兩組骨折愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)恢復(fù)負(fù)重的時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05，表2）。

表2 兩組骨折愈合情況（d）

2.2 兩組Baird-Jackson評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)Baird-Jackson評(píng)分，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組Baird- Jackson評(píng)分比較［n（%)］

2.3 兩組并發(fā)癥比較 早期手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率雖高于擇期手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，且關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉保護(hù)而容易受傷，成人踝關(guān)節(jié)損傷高發(fā)年齡段為21～30歲，大多數(shù)骨折由運(yùn)動(dòng)、跌倒等暴力事件引起[1]，每年因踝關(guān)節(jié)骨折住院的患者數(shù)量以0.2%的比例增長[8]。精確的解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵，因?yàn)檩^小的移位就可很大程度減少關(guān)節(jié)接觸面積，使接觸點(diǎn)受力大大增加，從而并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以充分復(fù)位骨折，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這是保證踝關(guān)節(jié)長遠(yuǎn)期功能的關(guān)鍵[7]，也是避免骨不連、繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要措施，而且能夠早期功能鍛煉，從而縮短住院時(shí)間有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的踝關(guān)節(jié)功能[7，9]。

骨折后周圍軟組織水腫發(fā)生在數(shù)小時(shí)內(nèi)，而水腫的吸收需要數(shù)周時(shí)間，組織水腫妨礙創(chuàng)傷愈合，傳統(tǒng)方案選擇水腫吸收后再行手術(shù)，延長了患者住院時(shí)間。而且由于骨折周圍瘢痕形成及軟組織攣縮，使得骨折的復(fù)位手術(shù)難度增加[6]。早期手術(shù)避免清創(chuàng)術(shù)后的二次手術(shù)，減少患者住院時(shí)間及痛苦[4]，并且早期復(fù)位、固定可以避免骨折斷端對(duì)周圍組織的進(jìn)一步損害，早期閉合傷口可以減少感染機(jī)會(huì)。

此外，早期內(nèi)固定需要手術(shù)人員操作細(xì)致熟練、術(shù)前完善影像學(xué)檢查等，Hastie等[10]研究顯示，術(shù)前完善X線檢查、指導(dǎo)手術(shù)操作，能夠有效降低再次手術(shù)率。本研究中，早期手術(shù)組雖然所有患者均完善了相關(guān)檢查，但是發(fā)生固定松動(dòng)及再次手術(shù)的比例均較高，2例需行手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板?？赡苁且?yàn)樵缙谲浗M織水腫，血腫形成等影響影像學(xué)檢查的結(jié)果，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致固定不良等。

術(shù)后感染是踝關(guān)節(jié)手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，研究提示其發(fā)生率約為1%～8%，而并發(fā)糖尿病的發(fā)生率達(dá)到10%～60%[11-12]，內(nèi)固定物松動(dòng)及復(fù)位不良是導(dǎo)致感染治療失敗的重要原因，很大一部分患者因感染而需再次清創(chuàng)手術(shù)及移除內(nèi)固定物，這又將進(jìn)一步增加感染的控制難度[13]。本研究中7.4%的患者發(fā)生術(shù)后感染，經(jīng)靜脈使用抗生素后，3例感染得到控制；對(duì)于2例常規(guī)抗生素治療失敗的患者，選擇再次清創(chuàng)術(shù)，對(duì)于內(nèi)固定物已經(jīng)松動(dòng)的患者采取手術(shù)取出內(nèi)固定物。

隨著人口老齡化，老年人特別是老年女性骨質(zhì)疏松患病比例逐年增加[1，8]，這類患者通常血供較差，切開復(fù)位內(nèi)固定會(huì)大面積損傷骨折處周圍的軟組織、骨膜，從而進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，為以后的骨不連或延遲愈合埋下了隱患。Nelson F Soohoo等[14]研究提示，老年合并糖尿病、周圍血管病變患者切開復(fù)位術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，對(duì)于這種患者，可先行外固定、吊帶牽引等治療，待進(jìn)一步完善手術(shù)評(píng)估后，再行手術(shù)會(huì)更安全可靠。

綜上所述，早期與擇期內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折效果無明顯差異，但是術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)及需再次手術(shù)移除內(nèi)固定物等發(fā)生率可能升高。充分認(rèn)識(shí)術(shù)后并發(fā)癥并重視預(yù)防是手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。

[1] 趙海濤，陳偉，孫濤，等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人距骨合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)分析 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(12):1089-1093.

[2] P Ramsey,W Hamilton.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].Journal of Bone&Joint Surgery, 1976,58(3):356-357.

[3] 鮑啟忠.切開復(fù)位內(nèi)固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2014,(8):755-757.

[4] Daniel J，Westacott,Adbulbaset A，et al.The factors associated with prolonged inpatient stay after surgical fixation of acute ankle fractures[J].Journal of Foot&Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot&Ankle Surgeons,2010,49(3): 259-262.

[5] 宮福良，李杰.延期手術(shù)治療Maisonneuve骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(3):212-215.

[6] 張子安，吳新寶，王滿宜.踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位急診手術(shù)與擇期手術(shù)的結(jié)果對(duì)比 [J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,(5): 791-795.

[7] 陳永軍，賈宏嶺，馮浩.切開復(fù)位內(nèi)固定及早期活動(dòng)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效分析 [J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(6): 704-706.

[8] C.K.Thur,G Edgren,KA.Jansson,et al.Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004:a population-based study of 91,410 Swedish inpatients[J].Acta Orthopaedica,2012,83(3):276-281.

[9] Lara A Kimmel,Elton R Edwards,Susan M Liew,et al.Rest easy?Is bed rest really necessary after surgical repair of an ankle fracture[J]?Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2012,43(6):766-771.

[10] G R Hastie,H Divecha,S Javed,et al.Ankle injury manipulation before or after X-ray-does it influence success[J]?Injuryinternational Journal of the Care of the Injured,2014,45(3): 583-585.

[11] Bigsby Ewan,Cowie Simon,Rory G Middleton,et al. Complications after revision surgery of malreduced ankle fractures[J].Journal of Foot&Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot&Ankle Surgeons,2014,53(4): 426-428.

[12] Charalampos G Zalavras, Thomas Christensen, Nikolaos Rigopoulos,et al.Infection following operative treatment of ankle fractures[J].Clinical Orthopaedics&Related Research,2009, 467(7):1715-1720.

[13] Mikko T Ovaska,Tatu J M Kinen,Madanat Rami,et al. Predictors of poor outcomes following deep infection after internal fixation of ankle fractures[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2013,44(7):1002-1006.

[14] Nelson F Soohoo,Krenek Lucie,Michael J Eagan,et al. Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures[J].Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2009,91(5):1042-1049.

[15] 桂景雄，王小平，鄧志成，等.跟骨骨折外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(6):526-529.

Medium and late term efficacy of early and selective operation on treatment of ankle fracture

Huang Yudong1,Chen Wenhong2,Wang Haiyan11.Hospital 69230 of PLA,Wusu,Xinjiang,833000,China;2.Department of Spinal Surgery,Urumqi,Lanzhou Military Region General Hospital,Urumqi,Xinjiang,830000,China

Objective To explore the medium and late term efficacy of early and selective fixation on the treatment of ankle fracture.MethodsA total of 67 patients with ankle fractures were selected and divided,upon being fully informed,into early operation group(n=31)and selective operation group(n=36)according to their willingness.The early operation group received open reduction and internal?xation within about two weeks.The selective operation group received conservative treatment,and underwent surgery two weeks later.Follow-up visits were paid every six weeks after the operation.X-ray was taken in each follow-up visit to examine the recovery of fracture until fracture healing.The fracture healing time and the incidence of infection,loosening of internal fixation and the need for removing the internal fixation in the two groups were compared.ResultsAverage follow-up period lasts 21.5 months(18-37 months).All fractures in all patients had healed at the end of follow-up visits.There was no statistical difference in fracture healing time and weight-bearing time between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the Baird-Jackson scores between the two groups 12 months after the operation(P＞0.05).The incidence of loosening of internal fixation, infection,reoperation and other complications in the early operation group was much higher than that in the selective operation group, but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusions The efficacy in the two groups is not significantly different,but early operation may increase the probability of loosening of internal fixation and reoperation to remove internal fixation.

ankle fracture;internal fixation;early and selective operation;efficacy

R 683.42

A

1004-0188（2016）12-1468-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.036

2016-06-18）

833000新疆 烏蘇，解放軍69230部隊(duì)醫(yī)院（黃毓東，王海燕）；蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院脊柱外科（陳文紅）

陳文紅，E-mail:21421234@qq.com