陳秋玉，張 莉，蘇敏誼，李綺慈，肖健香，呂春梅

（佛山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山 528000）

【護(hù)理管理】

電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)在壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用

陳秋玉，張 莉，蘇敏誼，李綺慈，肖健香，呂春梅

（佛山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山 528000）

目的建立電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)，簡化不良事件上報(bào)流程，提高護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，有效防范壓瘡、跌倒護(hù)理不良事件的發(fā)生。方法在我院原有病區(qū)住院患者動(dòng)態(tài)日?qǐng)?bào)的基礎(chǔ)上，與電子計(jì)算機(jī)中心共同開發(fā)壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)監(jiān)控系統(tǒng)，科室將評(píng)估壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的信息資料和干預(yù)措施直接進(jìn)入電子信息系統(tǒng)填報(bào)。觀察比較壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)情況。結(jié)果我院壓瘡的高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率2012年為1.814%，2013年提升到2.905%，2014年提升到4.513%；2012年前我院跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)一直在科室進(jìn)行，全院沒有統(tǒng)計(jì)具體數(shù)據(jù)，建立該系統(tǒng)后2013年我院跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率為4.497%，2014年提升到14.795%；重點(diǎn)科室壓瘡和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)率同期增高；非預(yù)期壓瘡及跌倒發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)提高了高危壓瘡及跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)注，提高了護(hù)理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者管理主動(dòng)性、及時(shí)性和有效性，落實(shí)前瞻性監(jiān)控干預(yù)措施，保證患者的安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡； 跌倒； 高風(fēng)險(xiǎn)； 電子信息系統(tǒng)； 安全管理

我國現(xiàn)處于對(duì)醫(yī)療不良事件研究的起步階段，絕大多數(shù)醫(yī)院都是從自身實(shí)際情況出發(fā)，依靠行政手段，制定醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告制度，要求嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故必須上報(bào)，這種報(bào)告系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)不良事件發(fā)生后處理，而對(duì)于不良事件本身的預(yù)防管理和監(jiān)控方面的研究較少。世界衛(wèi)生組織2005年及2008年分別頒布了有關(guān)不良事件的報(bào)告和監(jiān)控指南，呼吁各國建立有效的不良事件監(jiān)測(cè)及管理方法。近年來，壓瘡管理已成為醫(yī)院的管理重點(diǎn)以及評(píng)價(jià)醫(yī)院的重要檢測(cè)指標(biāo)。如果對(duì)不良事件采取有效的監(jiān)控和管理，能顯著降低不良事件的發(fā)生率，減少患者的損傷，促進(jìn)患者安全。結(jié)合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院安全指標(biāo)及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)要求，“患者安全”作為護(hù)理工作發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和著眼點(diǎn)，在壓瘡、跌倒的護(hù)理安全管理范疇中，重要的環(huán)節(jié)包括有效評(píng)估識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)患者，前瞻性落實(shí)有效的措施，才能更好地防控壓瘡和跌倒不良事件的發(fā)生。電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)在壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用，是將壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的信息資料和干預(yù)措施直接進(jìn)入電子信息系統(tǒng)填報(bào)，系統(tǒng)將資料保存并識(shí)別分類匯總，護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)控和管理，從而減低壓瘡、跌倒不良事件的發(fā)生。這一系統(tǒng)的建立和應(yīng)用，簡化風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)流程，進(jìn)一步體現(xiàn)管理及時(shí)性和有效性，前瞻性監(jiān)控落實(shí)干預(yù)措施，減少導(dǎo)致不良事件發(fā)生的環(huán)節(jié)，有利于形成有力的干預(yù)策略，最終達(dá)到提高患者安全?，F(xiàn)將應(yīng)用情況介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)對(duì)象 2013年1月—2014年12月全院住院患者落實(shí)壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估，評(píng)估出壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者通過電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。2年期間共有179 356例住院患者，其中壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)6 695例，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)17 594例。

1.1.1 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)。采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（Braden量表）[1]，對(duì)危重患者、昏迷、活動(dòng)嚴(yán)重受限、截癱、使用矯形器械、極度營養(yǎng)不良、腫瘤晚期需長期臥床、自理能力不足或缺乏自理能力、高度水腫、大小便失禁等患者進(jìn)行評(píng)估，甄別出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分及以下的高?；颊?，進(jìn)入系統(tǒng)上報(bào)并對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.1.2 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)。采用跌倒評(píng)估單[1]及?？聘呶ｏL(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如年齡＞65歲或臨床上有跌倒危險(xiǎn)的患者（患者存在高齡、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等因素）進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估。對(duì)評(píng)分結(jié)果＞45分的患者進(jìn)入系統(tǒng)上報(bào)并落實(shí)相關(guān)防范措施。

1.1.3 對(duì)既有壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)又有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者，則分別進(jìn)入壓瘡和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)界面進(jìn)行上報(bào)，在頁面?zhèn)渥谥凶⒚魈嵝殃P(guān)注。

1.2 方法

1.2.1 依托我院醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)，在原有病區(qū)住院患者動(dòng)態(tài)日?qǐng)?bào)的基礎(chǔ)上，與計(jì)算機(jī)中心共同開發(fā)了壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)監(jiān)控系統(tǒng)，在病區(qū)管理系統(tǒng)中新增壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)模塊，患者的住院信息建立后，只要輸入患者的住院號(hào)，即可選擇壓瘡或跌倒評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，上報(bào)評(píng)估得分和相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施提交審核后，護(hù)理部工作界面即可查閱全院各科室高風(fēng)險(xiǎn)患者和科室相應(yīng)的措施。

1.2.2 在各臨床科室每臺(tái)工作電腦均安裝了護(hù)士工作站系統(tǒng)，在實(shí)際的工作中，隨時(shí)可將評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡及跌倒患者信息資料和干預(yù)措施直接進(jìn)入電子信息系統(tǒng)填報(bào)，系統(tǒng)將資料保存并識(shí)別分類匯總，設(shè)置管理監(jiān)控權(quán)限，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的監(jiān)控和管理,從而有效監(jiān)控壓瘡、跌倒不良事件的發(fā)生。1.2.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法。針對(duì)全院各科室上報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡和跌倒的病例在同期住院患者的比例，稱之為壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率。護(hù)理部每周查房跟進(jìn)科室高危風(fēng)險(xiǎn)患者及護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)執(zhí)行情況，并對(duì)發(fā)生壓瘡和跌倒的患者進(jìn)行預(yù)期和非預(yù)期的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher’s確切概率法，2組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率逐年提升 （見表1）；壓瘡、跌倒重點(diǎn)科室高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)率同期增高（見表2、表3）；非預(yù)期的壓瘡、跌倒發(fā)生率降低（見表4）。

表1 2012—2014年全院壓瘡、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)情況（例，%）

表2 2013—2014年重點(diǎn)科室壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)情況

表3 2013—2014年重點(diǎn)科室跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)情況

表4 2013-2014年全院非預(yù)期壓瘡、跌倒發(fā)生情況

3 討論

3.1 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)能落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)控 壓瘡的預(yù)防與監(jiān)控是護(hù)理質(zhì)量管理的重要監(jiān)控點(diǎn)，反映著患者在醫(yī)院里接受的整體護(hù)理的質(zhì)量[2]。責(zé)任護(hù)士接診壓瘡或跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者后，立即通知病區(qū)高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長，共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估上報(bào),落實(shí)一級(jí)監(jiān)控；科室護(hù)士長針對(duì)高危壓瘡和高危跌倒的患者情況進(jìn)行審核，科室護(hù)士長權(quán)限可查閱到所管轄科室的壓瘡、跌倒高?；颊叩南嚓P(guān)信息，根據(jù)上報(bào)的動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理措施給予評(píng)價(jià)指導(dǎo)，落實(shí)二級(jí)監(jiān)控；護(hù)理部人員在管理系統(tǒng)可查閱到全院各科室上報(bào)的壓瘡、跌倒高?；颊叩南嚓P(guān)信息資料，護(hù)理部審核科室上報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)據(jù)及護(hù)理干預(yù)措施后，患者的相關(guān)信息資料不能再進(jìn)行更改，落實(shí)三級(jí)監(jiān)控。壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)控的建立，使管理者及時(shí)得到信息，共同與臨床一線護(hù)士商討護(hù)理措施，從而提高管理實(shí)效[3]。

3.2 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)提高了不良事件上報(bào)的主動(dòng)性和工作效率 科學(xué)的護(hù)理電子病歷的應(yīng)用對(duì)護(hù)理工作和數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)具有重要意義。不但減少了不必要的重復(fù)勞動(dòng)，讓護(hù)士有更多的時(shí)間來關(guān)注患者，而且有效提高了護(hù)理管理質(zhì)量和工作效率[4]。2013年之前，我院對(duì)壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的信息傳報(bào)和監(jiān)控都是采用書面形式或OA辦公平臺(tái)進(jìn)行，存在傳報(bào)工作繁瑣、傳報(bào)工作量大、即時(shí)性差、患者信息傳遞慢、監(jiān)控效率低等問題。護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)建立，簡化上報(bào)流程，在實(shí)際的工作中責(zé)任護(hù)士隨時(shí)可將評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡及跌倒患者信息動(dòng)態(tài)進(jìn)入系統(tǒng)填報(bào)。同時(shí)，因我院要求臨床科室甄別出高?；颊吆桶l(fā)生的護(hù)理不良事件在24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，系統(tǒng)將設(shè)置當(dāng)天有效的功能，上報(bào)的及時(shí)性和有效性得以提高。

3.3 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)保證了壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性 在護(hù)理部與計(jì)算機(jī)中心做好醫(yī)院信息管理工作的前提下，在2012年9—12月為期3個(gè)月試用的階段，護(hù)理工作者從原有的上報(bào)模式到進(jìn)入現(xiàn)有系統(tǒng)上報(bào)適應(yīng)的過程，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)熟悉掌握流程的情況下逐步應(yīng)用臨床。護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)與相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件的聯(lián)合應(yīng)用，系統(tǒng)將自動(dòng)鏈接各科室實(shí)際患者數(shù)據(jù)，信息涵蓋內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、全面?？剖疑蠄?bào)壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各科室上報(bào)率和全院上報(bào)率。對(duì)獲得的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性提供保證，為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量增加了客觀的指標(biāo)。

3.4 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)能前瞻性地防范壓瘡跌倒的發(fā)生 2005年，國家衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中把預(yù)防患者跌倒作為醫(yī)院護(hù)理管理的一項(xiàng)指標(biāo)來衡量護(hù)理工作質(zhì)量。防范與減少患者跌倒、壓瘡發(fā)生在臨床護(hù)理工作中對(duì)保障患者安全具有重要意義[5]。本院2013—2014年全院壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率及2013—2014年全院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率逐年提升，全院非預(yù)期壓瘡和跌倒發(fā)生率同期下降。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生得到明顯的效果。跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素中，除患者自身的客觀情況外，還存在主觀因素，如患者及其家屬對(duì)評(píng)估結(jié)果的認(rèn)可、對(duì)防范措施的配合，特別是患者的遵醫(yī)行為常會(huì)影響預(yù)防跌倒的效果[6]。所以，對(duì)壓瘡跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者前瞻性監(jiān)控落實(shí)干預(yù)措施，各層級(jí)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)控，減少壓瘡、跌倒護(hù)理不良事件發(fā)生，保證患者的安全，提高患者質(zhì)量。

3.5 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)能關(guān)注重點(diǎn)科室高危人群的評(píng)估，落實(shí)?？频姆揽卮胧?在全院安全管理要關(guān)注專科高危風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估，特別注意那些有可能影響壓瘡或跌倒發(fā)生的高危因素和高危環(huán)節(jié)，落實(shí)防控干預(yù)措施。護(hù)理管理者要善于識(shí)別這些關(guān)鍵點(diǎn)，引起重視和進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和管理。本院壓瘡和跌倒的發(fā)生存在重點(diǎn)科室和高危人群，如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的科室：ICU、骨科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科等；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的科室：骨科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科等。2013—2014年重點(diǎn)科室壓瘡和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率逐年提升，臨床一線護(hù)士和護(hù)理管理者關(guān)注度提高。

3.6 應(yīng)用電子信息護(hù)理安全管理監(jiān)控上報(bào)系統(tǒng)能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 通過監(jiān)控系統(tǒng)建立，科學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，為護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理提供保證。護(hù)理質(zhì)量的核心是保障患者安全，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理管理手段，可以有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛及護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率[7]。通過持續(xù)的、預(yù)防性的管理和改進(jìn)，保證護(hù)理安全，適應(yīng)廣大群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的高標(biāo)準(zhǔn)的需求。

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Electronic Monitoring and Reporting System of Nursing Safety Management in Patients with High-risk of Falling or Pressure Ulcer

CHEN Qiu-yu,ZHANG Li,SU Min-yi,LI Qi-ci,XIAO Jian-xiang,LV Chun-mei
(Dept.of Nursing Administration,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan 528000,China)

ObjectiveTo simplify the process of adverse event reporting system through establishing an electronic monitoring and reporting system of nursing safety management for patients with high-risk of falling or pressure ulcer,and to reduce the incidence of pressure ulcer and falling.MethodsAn electronic monitoring and reporting system was established including the information of patients with high-risk of falling or pressure ulcer and corresponding interventions. The reporting incidence of pressure ulcer or falling was compared before and after the establishment of the system.ResultsThe reporting rate of high-risk pressure ulcer was 1.814%in 2012 and it increased to 2.905%in 2013 and 4.513%in 2014.There was no reporting of high-risk falling in the hospital level before 2012.In 2013,after the establishment of the system,the reporting rate of high-risk falling was 4.497%,and that in 2014 14.975%.There was higher reporting rate of high-risk falling or pressure ulcer in key departments and the incidence of unanticipated pressure ulcer or falling decreased.The difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionWith the electronic monitoring and reporting system of nursing safety management for patients,more attention goes to patients with high-risk of falling or pressure ulcer.Diverse interventions could be taken before the incidence of falling or pressure ulcer,which benefit patients’ safety and the improvement of nursing quality.

pressure ulcer;falling;high-risk patients;electronic monitoring and reporting system;nursing safety management

R471；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.027

2015-08-03

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目立項(xiàng)課題（201308040）

陳秋玉（1974-），女，廣東平遠(yuǎn)人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

張 莉（1964-），女，河北大城人，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，主任護(hù)師。

10.3870/hlxzz.2012.07.022.

江 霞]